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Clínica e Investigación

Revista Española de

S2Mayo 2011Volumen 67

Sociedad Española de CuidadosIntensivos Pediátricos (SECIP)(www.secip.eu)

Sumario

XXVI CONGRESO DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE CUIDADOS INTENSIVOS PEDIÁTRICOSSalamanca, 12-14 de mayo de 2011

SEINAPÓrgano de expresión de la Sociedad Española de Investigación en Nutrición y Alimentación en Pediatría

MESA REDONDA: SOPORTE HEMODINÁMICODEL NIÑO CRÍTICO

81 Conceptos básicos en la terapéutica hemodinámica. F.J. Ruza Tarrío

84 Soporte hemodinámico del niño crítico: fluidos. ¿Cuántos?¿Cuáles? I. González Rivera, C. Ramil Fraga

89 Terapia vasopresora. J. Gil Antón94 Terapia vasodilatadora. I. Ibarra de la Rosa

¿QUÉ HAY DE NUEVO EN...?102 Hipotermia. ¿A quién?, ¿cómo?, ¿cuándo? H. Boix

Alonso104 Controversias en depuración extrarrenal en niños.

A.J. Alcaraz Romero

MESA REDONDA: SEDOANALGESIA109 Monitorización de la sedación en cuidados intensivos

pediátricos. P. Gómez de Quero Masía119 Fármacos y técnicas. P. García Soler125 Síndrome de abstinencia iatrogénico en pediatría.

E. Pérez Suárez

MESA REDONDA: ECMO Y ASISTENCIAVENTRICULAR

132 ECMO cardiaco. J. Balcells Ramírez1136 ECMO respiratoria. M.V. Ramos Casado141 Asistencia ventricular en el paciente pediátrico.

J.J. Menéndez Suso

CONTROVERSIAS CIENTÍFICAS151 Intubación traqueal: nasal, oral, traqueostomía. T. Gili

Bigatà

155 ¿Qué antifúngico usar? ¿Cuándo usarlo? J. RuizContreras

MESA REDONDA: MARCADORES DE GRAVEDADEN LA UCIP

158 Escalas de gravedad clínica en UCIP. S. Segura Matute161 Marcadores biológicos clásicos: glucemia, PCR,

leucocitos, PCT. Otros marcadores respiratorios yhemodinámicos. J.A. García Hernández

165 Nuevos marcadores de gravedad. M. de los ArcosSolas, I. García Hernández, C. García Cendón, C. ReyGalán, D. Miguel Fernández

CONFERENCIA DE CLAUSURA168 Del ayer y del hoy. ¿Cómo trabajamos en cuidados

intensivos pediátricos? F.J. Ruza Tarrío

MESA REDONDA: SEGURIDAD DEL PACIENTEEN LAS UCIP

173 Errores de enfermería en UCIP. A. de la Osada Fernández176 Taller errores médicos. L. Casanueva Mateos178 Detección y prevención de errores de medicación.

N. Barba Pérez

MESA REDONDA: EL NIÑO ONCOHEMATOLÓGICOEN LA UCIP: CUIDADOS Y MANEJO

182 ¿Por qué ingresan en la UCIP? M. Nieto Moro185 Afrontamiento desde la enfermería. M. Suero Haldón186 Cuidados paliativos. T. Martínez Llorente

188 COMUNICACIONES ORALES

211 POSTERS

Cubierta 67-S2 25/4/11 11:17 Página 1

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Clínica e Investigación

Revista Española de

Volumen 67 - Suplemento 2

Mayo 2011

EDITORES PARA EL EXTRANJEROA.E. Cedrato (Buenos Aires)N. Cordeiro Ferreira (Lisboa)J. Salazar de Sousa (Lisboa)J.F. Sotos (Columbus)

CONSEJO EDITORIALPresidenteJosé Peña Guitián

VocalesAlfredo Blanco QuirósEmilio Borrajo GuadarramaManuel Bueno SánchezCipriano Canosa MartínezJuan José Cardesa GarcíaEduardo Domenech MartínezMiguel García FuentesManuel Hernández RodríguezRafael Jiménez GonzálezJuan Antonio Molina FontManuel Moya BenaventJosé Quero JiménezArmando Romanos LezcanoRafael Tojo SierraAlberto Valls Sánchez de la PuertaIgnacio Villa Elízaga

CONSEJO DE REDACCIÓNMilagros Alonso BlancoJuan M. Aparicio MeixJulio Ardura FernándezJosep Argemí RenomJesús Argente OliverJavier Arístegui FernándezRaquel Barrio CastellanosEmilio Blesa SánchezJosep Boix i OchoaLuis Boné SandovalAugusto Borderas GaztambideJuan Brines SolanesCristina Camarero SalcesRamón Cañete EstradaAntonio Carrascosa LezcanoEnrique Casado de FríasJuan Casado FloresManuel Castro GagoManuel Cobo BarrosoJoaquín Colomer SalaManuel Crespo HernándezManuel Cruz HernándezAlfonso Delgado RubioÁngel Ferrández LongásJosé Ferris TortajadaManuel Fontoira SurisJesús Fleta ZaragozanoJosé Mª Fraga BermúdezAlfredo García-Alix PérezJosé González Hachero

Javier González de DiosAntonio Jurado OrtizLuis Madero LópezSerafín Málaga GuerreroAntonio Martínez ValverdeFederico Martinón SánchezJosé Mª Martinón SánchezLuis A. Moreno AznarManuel Moro SerranoManuel Nieto BarreraÁngel Nogales EspertJosé Luis Olivares LópezAlfonso Olivé PérezJosé Mª Pérez-GonzálezJuan Luis Pérez NaveroJesús Pérez RodríguezJoaquín Plaza MonteroManuel Pombo AriasAntonio Queizán de la FuenteJustino Rodríguez-Alarcón GómezMercedes Ruiz MorenoSantiago Ruiz CompanyFrancisco J. Ruza TarrioValentín Salazar VillalobosPablo Sanjurjo CrespoAntonio Sarría ChuecaJuan Antonio Tovar LarruceaAdolfo Valls i SolerJosé Antonio Velasco CollazoJuan Carlos Vitoria Cormenzana

© 2011 ERGONArboleda, 1. 28221 Majadahondahttp://www.ergon.es

Soporte Válido: 111-R-CM ISSN 0034-947XDepósito Legal Z. 27-1958Impreso en España

Reservados todos los derechos. El contenido de la presentepublicación no puede reproducirse o transmitirse por ningúnprocedimiento electrónico o mecánico, incluyendo fotocopia,grabación magnética o cualquier almacenamiento de informacióny sistema de recuperación, sin el previo permiso escrito del editor.

Periodicidad6 números al año

Suscripción anualProfesionales 68,97 €; Instituciones: 114,58 €; Extranjero 125,19 €; MIR y estudiantes 58,35 €; Canarias profesionales: 66,32 €.

SuscripcionesERGON. Tel. 91 636 29 37. Fax 91 636 29 31. [emailprotected]

Correspondencia CientíficaERGON. Revista Española de Pediatría.C/ Arboleda, 1. 28221 Majadahonda (Madrid)[emailprotected]

DIRECTORManuel Hernández Rodríguez

SECRETARIO DE REDACCIÓNArturo Muñoz Villa

REP I-IV;81-187 Ponencias 29/4/11 09:27 Página I

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Clínica e Investigación

Revista Española de

Volumen 67 - Suplemento 2

Mayo 2011

MESA REDONDA: SOPORTEHEMODINÁMICO DEL NIÑO CRÍTICO

81 Conceptos básicos en la terapéutica hemodinámicaF.J. Ruza Tarrío

84 Soporte hemodinámico del niño crítico: fluidos.¿Cuántos? ¿Cuáles?I. González Rivera, C. Ramil Fraga

89 Terapia vasopresoraJ. Gil Antón

94 Terapia vasodilatadoraI. Ibarra de la Rosa

¿QUÉ HAY DE NUEVO EN...?102 Hipotermia. ¿A quién?, ¿cómo?, ¿cuándo?

H. Boix Alonso104 Controversias en depuración extrarrenal en niños

A.J. Alcaraz Romero

MESA REDONDA: SEDOANALGESIA109 Monitorización de la sedación en cuidados

intensivos pediátricosP. Gómez de Quero Masía

119 Fármacos y técnicasP. García Soler

125 Síndrome de abstinencia iatrogénico en pediatríaE. Pérez Suárez

MESA REDONDA: ECMO Y ASISTENCIAVENTRICULAR

132 ECMO cardiacoJ. Balcells Ramírez

136 ECMO respiratoriaM.V. Ramos Casado

141 Asistencia ventricular en el paciente pediátricoJ.J. Menéndez Suso

CONTROVERSIAS CIENTÍFICAS151 Intubación traqueal: nasal, oral, traqueostomía

T. Gili Bigatà155 ¿Qué antifúngico usar? ¿Cuándo usarlo?

J. Ruiz Contreras

MESA REDONDA: MARCADORES DE GRAVEDAD EN LA UCIP

158 Escalas de gravedad clínica en UCIPS. Segura Matute

161 Marcadores biológicos clásicos: glucemia, PCR,leucocitos, PCT. Otros marcadores respiratorios y hemodinámicosJ.A. García Hernández

165 Nuevos marcadores de gravedadM. de los Arcos Solas, I. García Hernández, C. García Cendón, C. Rey Galán, D. Miguel Fernández

CONFERENCIA DE CLAUSURA168 Del ayer y del hoy. ¿Cómo trabajamos en cuidados

intensivos pediátricos?F.J. Ruza Tarrío

MESA REDONDA: SEGURIDAD DEL PACIENTE EN LAS UCIP

173 Errores de enfermería en UCIPA. de la Osada Fernández

176 Taller errores médicosL. Casanueva Mateos

178 Detección y prevención de errores de medicaciónN. Barba Pérez

MESA REDONDA: EL NIÑOONCOHEMATOLÓGICO EN LA UCIP:CUIDADOS Y MANEJO

182 ¿Por qué ingresan en la UCIP?M. Nieto Moro

185 Afrontamiento desde la enfermeríaM. Suero Haldón

186 Cuidados paliativosT. Martínez Llorente

188 COMUNICACIONES ORALES

211 POSTERS

Sumario

REP I-IV;81-187 Ponencias 29/4/11 09:27 Página III

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Clínica e Investigación

Revista Española de

Volume 67 - Supplement 2

May 2011

ROUND TABLE: HEMODYNDAMIC SUPPORTOF THE CRITICAL CHILD

81 Basic concepts of hemodynamic therapeuticsF.J. Ruza Tarrío

84 Hemodynamic support of the critical child: fluids.When? Which?I. González Rivera, C. Ramil Fraga

89 Vasopressor therapyJ. Gil Antón

94 Vasodilator therapyI. Ibarra de la Rosa

WHAT IS NEW IN...?102 Hypothermia. For whom?, how?, when?

H. Boix Alonso104 Controversies in extrarenal clearance in children

A.J. Alcaraz Romero

ROUND TABLE: PSEUDOANALGESIA109 Monitoring of sedation in pediatric intensive cares

P. Gómez de Quero Masía119 Drugs and techniques

P. García Soler125 Iatrogenic abstinence syndrome in pediatrics

E. Pérez Suárez

ROUND TABLE: ECMO AND VENTRICULARASSISTANCE

132 Cardiac ECMOJ. Balcells Ramírez

136 Respiratory ECMOM.V. Ramos Casado

141 Ventricular assistance in the pediatric patientJ.J. Menéndez Suso

SCIENTIFIC CONTROVERSIES151 Tracheal intubation: nasal, oral, tracheostomy

T. Gili Bigatà155 Which antifungal agent should be used? When

should it be used?J. Ruiz Contreras

ROUND TABLE: SEVERITY MARKERS IN PICU

158 Clinical severity scale in PICUS. Segura Matute

161 Classical biological markers: glycemia, PCR,leukocytes, PCT. Other markersJ.A. García Hernández

165 New markers of severityM. de los Arcos Solas, I. García Hernández, C. García Cendón, C. Rey Galán, D. Miguel Fernández

CLOSURE CONFERENCE168 Yesterday and today. How do we work in pediatric

intensive care?F.J. Ruza Tarrío

ROUND TABLE: SAFETY OF THE PATIENT IN THE PICU

173 Nursing errors in the PICUA. de la Osada Fernández

176 Workshop on medical errorsL. Casanueva Mateos

178 Detection and prevention of mediation errorsN. Barba Pérez

ROUND TABLE: THE ONCOHEMATOLOGICCHILD IN THE PICU: CARES ANDMANAGEMENT

182 Why are they admitted to the PICU?M. Nieto Moro

185 Coping from nursingM. Suero Haldón

186 Palliative caresT. Martínez Llorente

188 ORAL COMMUNICATIONS

211 POSTERS

Contents

REP I-IV;81-187 Ponencias 29/4/11 09:27 Página IV

Volumen 67 Vol. 67 Supl. 2 • Mayo 2011 Revista … 67...· Clínica e Investigación Revista Española de Volumen 67 - Suplemento 2 Mayo 2011 MESA REDONDA: SOPORTE HEMODINÁMICO - [PDF Document] (6)

Conceptos básicos en la terapéutica hemodinámica 81VOL. 67 SUPL. 2, 2011

GASTO CARDIACO: EVOLUCIÓN A LO LARGO DE LA EDADPEDIÁTRICA

El gasto cardiaco o volumen minuto cardiaco resulta de multiplicar –encada momento–, el volumen ventricular de cada latido por la frecuencia car-diaca. Su valor aumenta a lo largo de la edad pediátrica, acorde con el in-cremento de las demandas de oxígeno y de nutrientes por los tejidos, para-lelas al aumento del peso y talla corporales que se produce con el crecimien-to(1-5). Es de destacar que estos dos componentes del gasto cardiaco (volu-men latido y frecuencia cardiaca) difieren en su participación en el incremen-to del mismo a lo largo de la edad pediátrica. En el recién nacido predomi-na la frecuencia cardiaca, teniendo el volumen latido a esta edad un valormás limitado, pero a medida que se va produciendo el crecimiento la fre-cuencia cardiaca reduce su importancia y por el contrario, el volumen lati-do la incrementa, hasta que en la adolescencia se adquiere el patrón hemo-dinámico del adulto (Figura 1)(6). Esta evolución fisiológica tiene una grantrascendencia, tanto clínica como terapéutica, al permitir una buena inter-pretación de las diferentes situaciones fisiopatológicas de la patología hemo-dinámica y a su vez, facilitar su correcto abordaje terapéutico.

En consecuencia, en la etapa neonatal y en el lactante pequeño, el incre-mento del gasto cardiaco va a depender preferentemente, del aumento de lafrecuencia cardiaca. Sin embargo, en edades posteriores de la vida –infanciay adolescencia–, los aumentos del gasto cardiaco se consiguen, además depor adecuar la frecuencia cardiaca, por mejorar la eficiencia del volumen la-tido ventricular, faceta que nos permite más amplios márgenes de maniobrasterapéuticas como más adelante comentaremos.

PRESIONES VENTRICULARES EN LA EDAD PEDIÁTRICATras el parto, debido a la circulación fetal, la presión sistólica del ven-

trículo derecho se encuentra elevada (60-80 mmHg), disminuyendo poste-riormente de forma progresiva hasta estabilizarse en su valor definitivo, queoscila entre 15-25 mmHg. Sin embargo, la presión sistólica del ventrículoizquierdo, que en el momento de nacer se encuentra igualmente entre 60-80mmHg, asciende progresivamente hasta alcanzar los 90-100 mmHg a los 2-4 años de edad (Tabla 1). La presión diastólica inicial de ambos ventrícu-los se encuentra entre 0 y 4 mmHg, y la telediastólica entre 5 y 10 mmHg.Es importante tener en cuenta estos valores para la correcta interpretaciónde la hemodinámica en las diversas edades pediátricas(5-7).

BASES DE LA FUNCIÓN VENTRICULAR: FACTORES IMPLICADOSLa eficacia de la contracción cardiaca viene expresada por el volumen

de sangre que eyecta el ventrículo en cada contracción: volumen latido ven-tricular. Este volumen es el resultado de la interacción entre varios factoresque hacen que la fuerza contráctil de la fibra miocárdica sea la óptima y ade-cuada a las demandas de sangre por los tejidos. Esta interrelación de los fac-tores implicados en la eficacia de la contracción ventricular se expresa en

una curva de función ventricular, en la que sobre un eje de coordenadas,en las abscisas se representa la precarga y en las ordenadas, el índice (gasto)cardiaco. La curva tiene una fase ascendente inicial hasta alcanzar un máxi-mo, pasado el cual declina progresivamente, indicando una limitación dela eficiencia cardiaca, por ejemplo ante una sobrecarga de líquidos(4,8).

PrecargaLa precarga expresa la longitud de las fibras miocárdicas al final de la

diástole, justamente antes de que se inicie la contracción ventricular y a efec-tos prácticos, es proporcional al volumen de los ventrículos en dicho mo-mento (volumen telediastólico)(1,4,8).

Hasta muy recientemente, a nivel clínico, no era posible medir el volu-men telediastólico de los ventrículos y por ello, su valor se ha venido re-presentando, clásicamente, por la presión existente dentro del ventrículo enese momento, justo previo a la contracción cardiaca: presión telediastólicaventrícular. La presión telediastólica del ventrículo se puede medir monito-rizando la presión auricular dado que, en el instante previo a la contracciónventricular, su valor es igual al de la presión telediastólica ventricular al es-tar las válvulas aurículo-ventriculares abiertas y por tanto, las dos cavida-des en conexión. Sin embargo, esta premisa cierta de la hemodinámica tie-ne una serie de limitaciones que vienen dadas por alteraciones de los facto-res fisiológicos implicados en este proceso: alteraciones de la volemia, pato-logía cardiaca (estenosis o insuficiencias de las válvulas aurículo-ventricula-res, alteraciones de la complianza ventricular por miocardiopatías, tapona-mientos cardiaco, etc.). En consecuencia, la valoración de la precarga através de la medición de la presión auricular (presión venosa central, PVC),aún siendo verídica y de enorme trascendencia clínica, debe interpretarse concierta cautela cuando existan situaciones hemodinámicas intercurrentescomo las que hemos referido(4).

Recientemente, ha surgido un nuevo método de monitorización hemo-dinámico (sistema PiCCO®) que aporta información sobre el volumen glo-bal telediastólico (GEDV) y el volumen global telediastólico indexado (GE-DI), que vienen a expresar el volumen total de sangre existente en las cua-tro cavidades cardiacas al final de la diástole, cuando el llenado de lascavidades es máximo, es decir, cuando el volumen de las mismas alcanzasu culmen y por tanto, la distensión de la fibra miocárdica también es má-xima(7,9,10)). Este concepto representa con mayor fidelidad el concepto deprecarga, en relación al actualmente generalizado de su medición median-te la PVC. No obstante, este método todavía tiene alguna limitación comoes que sus valores y rangos de normalidad no están bien definidos en losniños(7,9).

Valor de la volemia y sus condicionantes. La volemia constituye unode los factores más importantes que influyen en la precarga. Sin embargo,su valor se ve afectado en los procesos patológicos que alteran sus compo-nentes como la hipoproteinemia (desnutrición) o dañan la permeabilidad dela pared capilar (sépsis, grandes quemados, intoxicaciones, síndrome nefró-tico, etc.). En alguna de estas situaciones podremos encontrarnos pacientescon edemas y anasarca y paradójicamente con hipovolemia, por tanto, es

MESA REDONDA: SOPORTE HEMODINÁMICO DEL NIÑO CRÍTICO

Conceptos básicos en la terapéutica hemodinámica

F.J. Ruza Tarrío

Profesor Emérito de Pediatría. Universidad Autónoma de Madrid

REV ESP PEDIATR 2011; 67(Supl. 2): 81-83

REP I-IV;81-187 Ponencias 29/4/11 09:27 Página 81

Volumen 67 Vol. 67 Supl. 2 • Mayo 2011 Revista … 67...· Clínica e Investigación Revista Española de Volumen 67 - Suplemento 2 Mayo 2011 MESA REDONDA: SOPORTE HEMODINÁMICO - [PDF Document] (7)

importante considerar en la volemia, su valor efectivo, que representa la vo-lemia circulante, que es la que repercute sobre el llenado auricular y por tan-to, sobre la precarga(4).

Contractilidad miocárdicaEl segundo componente de la curva de función ventricular es la contrac-

tilidad de la fibra miocárdica o fuerza con la que ésta se contrae. Condi-ciona la verticalidad de la curva de función ventricular. Fisiológicamente, lacontractilidad depende de la longitud de la fibra miocárdica y está reguladapor el sistema adrenérgico y por las catecolaminas(1,8,11).

Los fármacos inotrópicos estimulan la contractilidad, elevando la cur-va de función ventricular. La aplicación de los fármacos inotrópicos actúano solamente sobre la contractilidad miocárdica, sino que también influyesobre la frecuencia cardiaca y sobre la pre y la postcarga(12-17). En consecuen-cia, su administración se debe realizar siempre apoyada en una buena mo-nitorización hemodinámica, para conocer en cada momento la evolución detodo el estado cardiocirculatorio.

La expresión de una respuesta eficaz a los inotrópicos es la mejora en elgasto cardiaco y en los parámetros de presión arterial y del flujo sanguíneosistémico (diuresis, gradiente de temperatura central-periférica, relleno ca-pilar, etc.), así como de los valores metabólicos: pH, bicarbonatos, excesode base y ácido láctico. Si utilizamos la monitorización PiCCO® podremosdisponer de otros valores derivados de la contractilidad como el dPmax(dP/dt), el índice de volumen sistólico y el índice de potencia cardiaca(7,9).

PostcargaRepresenta la fuerza contra la que el ventrículo bombea la sangre al sis-

tema circulatorio y expresa la tensión del ventrículo durante la sístole. Losfactores implicados en la misma son: la tensión de la pared ventricular (fun-damentada en la ley de Laplace), la impedancia de la vasculatura arterial(elasticidad de los grandes vasos y resistencia de los vasos de pequeño cali-bre), la inercia, la presión o fuerza de eyección y las posibles obstruccionesal tracto de salida ventricular (estenosis valvulares, coartación, etc.)(1,4).

Los parámetros que mejor expresan la postcarga son la resistencias vas-culares sistémicas (RVS) cuya monitorización se hace imprescindible en de-terminadas estados hemodinámicos como son los diferentes estados de shock,especialmente el cardiogénico o el séptico. Su medición no solamente nospermite realizar un diagnóstico hemodinámico certero en situaciones hemo-dinámicas –en muchas ocasiones con muchos elementos de confusión–, si-no que su valoración continua nos facilita cuantificar, en cada momento,la intensidad del tratamiento vasopresor o vasodilatador que estemos apli-cando. De nuevo, los sistemas modernos de monitorización hemodinámica(PiCCO®, litio, etc.) nos permite conocer en tiempo real, las RVS y el índi-ce de resistencias vasculares sistémicas(7,9,14-17).

IMPORTANCIA DE LA VISIÓN INTEGRAL DEL SISTEMAPara la interpretación de una alteración hemodinámica grave de ma-

yor o menor complejidad, siempre debemos considerar al paciente con unavisión integral. El sistema hemodinámico no es un ente independiente, ni ensí mismo, ni en relación a los otros órganos de la economía. En sí mismo,porque ya hemos referido como el gasto cardiaco es dependiente tanto de lafrecuencia cardiaca, como del volumen latido ventricular, que a su vez es laconsecuencia de la interacción de sus tres componentes precarga, contrac-tilidad y postcarga, factores que ya hemos visto que van variando en su pre-dominancia a lo largo de la edad pediátrica(1,4-6).

Es también muy importante considerar que, el gasto cardiaco no se dis-tribuye por igual por todo el organismo, variando en la distribución de su flu-jo de acuerdo a unos órganos preferenciales y otros subsidiarios; los prime-ros (preferentemente cerebro y corazón) son esenciales para la vida y debe-mos asegurar su correcta perfusión; los segundos, son los no esenciales y enconsecuencia, los sacrificados(18). Los órganos secundarios (esplácnico, mús-culos, piel) inicialmente no generan problemas ante la disminución de su per-fusión pero, si la intensidad de su hipoperfusión y/o la prolongación de lamisma son importantes, pueden acarrear alteraciones en sus barreras es-tructurales micro/macroscópicas que, si no corregimos a tiempo, puedengenerar la entrada de endotoxinas, bacterias, hongos, etc. (habitantes habi-tuales del intestino) desencadenando un síndrome de respuesta inflamatoriasistémica (SIRS) y/o un síndrome de disfunción multiorgánica (SDMO).

En la monitorización hemodinámica sistémica, además del control delos parámetros hemodinámicos y metabólicos antes comentados, son de granutilidad el control de la saturación venosa central (SvcO2)(17) que traduce anivel sistémico el consumo tisular de O2 y los valores del ácido láctico arte-rial, que expresan la existencia o no de un metabolismo anaerobio, es de-cir, nos informa si el gasto cardiaco es suficiente o insuficiente en ese mo-mento(18).

Sobre la monitorización regional existen importantes controversias. Lamonitorización cerebral es a la vez muy útil y de suma importancia (INVOS).La esplácnica es más discutida; creemos que su valor es también clínicamen-te relevante, si bien en la actualidad no parece haber respondido a las expec-tativas creadas inicialmente, que sin duda habían sido excesivas. Su uso ra-cional y sus variantes sobre las que se sigue trabajando, seguirán aportandouna información de un valor interesante en determinadas situaciones clíni-cas.

Por último, el sistema hemodinámico también se debe interpretar en elcontexto global de todo el organismo, valorando especialmente las interac-ciones cardio-pulmonares para evitar interferencias al potenciar un sistemaen detrimento del otro. Esto adquiere especial importancia en los pacientessometidos a ventilación mecánica, en donde en ocasiones las presiones muyelevadas en la vía aérea con el objeto de mejorar la ventilación pueden in-terferir con el flujo pulmonar y perjudicar el intercambio gaseoso, instanciaúltima en el objetico de apoyo a la oxigenación del organismo(19-21).

82 F.J. Ruza Tarrío REVISTA ESPAÑOLA DE PEDIATRÍA

FIGURA 1. Evolución del gasto cardiaco y sus componentes a lo largo dela edad pediátrica (tomado de cita 6).

TABLA 1. Presiones normales de las cavidades cardiacas en las edadespediátricas

Recién nacido (mmHg) Lactantes y niños (mmHg)

Aurícula derecha Media: 0-3 Media: 1-5Ventrículo derecho Sistólica: 60-80 Sistólica: 15-30

Diastólica inicial: 0-4 Diastólica inicial: 0Diastólica final: 5-10 Diastólica final: 5-10

Arteria pulmonar Sistólica: 60-80 Sistólica: 15-30Diastólica: 5-10 Diastólica: 5-10

Capilar pulmonar - Media: 5-12Aurícula izquierda Media: 1-4 Media: 5-10Ventrículo izquierdo Sistólica: 60-80 Sistólica: 80-130

Diastólica inicial: 0-4 Diastólica inicial: 0Diastólica final: 5-10 Diastólica final: 5-10

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Volumen 67 Vol. 67 Supl. 2 • Mayo 2011 Revista … 67...· Clínica e Investigación Revista Española de Volumen 67 - Suplemento 2 Mayo 2011 MESA REDONDA: SOPORTE HEMODINÁMICO - [PDF Document] (8)

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Conceptos básicos en la terapéutica hemodinámica 83VOL. 67 SUPL. 2, 2011

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84 I. González Rivera, C. Ramil Fraga REVISTA ESPAÑOLA DE PEDIATRÍA

INTRODUCCIÓNEl uso de líquidos en el paciente crítico es una de las medidas terapéu-

ticas más importantes y frecuentemente utilizadas en las unidades de cui-dados intensivos pediátricos. En concreto, en el caso de su utilización en lareanimación del paciente hemodinámicamente inestable, se ha discutido, des-de hace décadas, qué cantidad y tipo de fluidos son los más adecuados. Pa-ra intentar esclarecer el porqué de esta discusión empezaremos intentandoconocer los mecanismos que distribuyen el agua en el organismo, la compo-sición de los líquidos de los que disponemos y la evidencia científica hastael momento sobre la utilización de unos u otros.

Las fuerzas que provocan el movimiento de los líquidos a través de lamembrana capilar fueron explicadas por Starling en 1896(1). Según las mis-mas, el agua y los solutos salen del espacio intravascular a nivel de las ar-teriolas porque la presión hidrostática supera a la suma de la presión hidros-tática del intersticio y la presión oncótica del plasma, lo que resulta en unapresión de filtración capilar positiva. A este paso se opone también la per-meabilidad del endotelio capilar que, en condiciones normales, no dejará sa-lir moléculas con peso molecular (PM) superior a 40.000 Dalton (Da). Co-mo a nivel de las vénulas la presión hidrostática desciende significativamen-te, la suma de las presiones oncótica del plasma y la intersticial la supera,generando así la presión negativa de reabsorción que retorna agua y solutosal torrente sanguíneo.

Conociendo la distribución del agua corporal y los solutos en el orga-nismo y en base a qué fuerzas se desplazan entre los distintos compartimen-tos podremos entender el efecto que la composición de los líquidos que ad-ministramos tienen en el paciente.

Así, aunque apliquemos de forma generalizada las recomendaciones ypautas establecidas para la reanimación con líquidos podremos adaptarlosa cada caso, teniendo en cuenta que los mecanismos por los que un pacien-te entra en situación de shock son distintos y que, por lo tanto, su tratamien-to y manejo también lo serán.

TIPOS DE FLUIDOSCristaloidesCaracterísticas

Soluciones intravenosas compuestas de agua y solutos de peso molecular(PM) inferior a 40.000 Da. En función de si los solutos que los componenson electrolitos, glucosa o ambos pueden ser sueros salinos, glucosados o glu-cosalinos. También podemos clasificar los cristaloides en función de su os-molaridad en isotónicos, si su osmolaridad es similar a la del pasma (280-320mOs/L), hipotónicos si es menor e hipertónicos si es mayor (Tabla 1).

Efectos principales. Importancia de su composición sobre sus efectos• Aporte de agua intracelular (deshidratación celular): cuando sea nece-

sario aportar agua al interior de la célula (deshidratación celular) lo ha-

remos con suero glucosado al 5% ya que la glucosa al entrar en la célu-la se transforma en CO2 y H2O sin producir otros solutos. El sueroglucosado al 5% es un suero cristaloide isotónico con el plasma y evitalos problemas que derivarían de infundir agua pura intravenosa (hemó-lisis y edema cerebral).

• Expansión del espacio extracelular: intravascular e intersticial. Para queun líquido cristaloide consiga una expansión del espacio intravascular eintersticial debe tener un alto contenido en sodio, en concentración simi-lar a la del plasma, es decir por encima de la de eliminación renal paraconseguir mantener cifras de sodio que retenga agua en el torrente intra-vascular y provocar su expansión. Independientemente de que tengan glu-cosa o no, y que sean isotónicos por ser de la misma osmolaridad que elplasma, el efecto expansor del espacio intravascular depende de la con-centración de sodio ya que, como ya se comenta anteriormente la gluco-sa entrará rápidamente en la célula para transformarse en agua intracelu-lar y no retendrá agua en el torrente intravascular. Por eso el tipo de líqui-dos que vamos a utilizar para este fin ha de tener una concentración desodio superior a 140 mEq/L (Tabla 1). Además de que la composición dellíquido sea la adecuada debemos tener en cuenta la manera en que sedistribuye en el medio interno. El SSF se va a distribuir en el espacio ex-tracelular (intravascular y el intersticial) de manera que a los 30 minutosde su administración sólo permanecerá intravascular la cuarta parte de loinfundido y a los 60 minutos sólo el 5%. Por este motivo es necesario te-ner en cuenta que si queremos expandir con un suero cristaloide debere-mos administrarlo rápidamente (10-15 min) y que el volumen que va apermanecer intravascular a la media hora va a ser la cuarta parte de lo quehemos infundido por lo que para conseguir mantener ese efecto inicial ten-dremos que administrar cuatro veces ese volumen (factor de equivalen-cia volémica de 4: número de veces por el que hay que multiplicar esevolumen para que consiga el mismo efecto expansor que la albúmina). LosSS hipertónicos han demostrado ser eficaces para expandir la volemia yaque su alto contenido en sodio provoca una salida de agua de la célula alespacio intravascular manteniendo prácticamente el total de volumen in-fundido a los 30 minutos. Debido al alto contenido en sodio de los mis-mos están especialmente indicados en situaciones de hiponatremia asocia-da a hipovolemia (deshidrataciones hiponatrémicas, hiponatremia severasintomática) o en situaciones en las que precisemos expansiones con esca-so aporte de agua como es el caso del edema cerebral.

• Correcciones electrolíticas: una de las indicaciones fundamentales dela administración de fluidos intravenosos es la corrección de trastor-nos de los electrolitos y del equilibrio ácido base. Es necesario indivi-dualizar el manejo de estos trastornos ya que su corrección es específi-ca en cada caso, y pasará por hacer un análisis de las causas, determi-nar cuál es el trastorno a corregir y en qué medida se va a hacer. Exis-ten soluciones cristaloides alcalinizantes (bicarbonato 1/2 M, bicarbo-nato 1/6 M) destinadas a tratar la acidosis metabólica y otras solucio-nes de uso menos frecuentes como las acidificantes (cloruro amónico1/6) indicado en alcalosis metabólicas refractarias a otros tratamientos.

MESA REDONDA: SOPORTE HEMODINÁMICO DEL NIÑO CRÍTICO

Soporte hemodinámico del niño crítico: fluidos. ¿Cuántos? ¿Cuáles?

I. González Rivera, C. Ramil Fraga

UCIP. Complejo Hospitalario de A Coruña

REV ESP PEDIATR 2011; 67(Supl. 2): 84-88

REP I-IV;81-187 Ponencias 29/4/11 09:27 Página 84

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• Líquidos de mantenimiento: son aquellos líquidos intravenosos que pau-taremos a un paciente para aportar sus necesidades de agua, electrolitosy glucosa. Si nos encontramos ante un paciente en reposo y sin situacio-nes de estrés sobreañadidas ese aporte serán las necesidades basales que,en condiciones normales corresponderían a un aporte de agua de 1 mlpor cada kcal de energía consumida y se administrará en forma de sue-ro glucosalino isotónico o ligeramente hipertónico (en función de la can-tidad de Na y glucosa que contengan). Existen otras situaciones espe-ciales en las que el paciente requerirá una fluidoterapia con diferentecomposición, en función de la situación de estrés del paciente, las pér-didas o déficit de agua y/o electrolitos que tenga o la existencia de pato-logía de base. En definitiva será necesario adaptar ese aporte de líqui-dos de mantenimiento a la situación clínica de cada paciente.

ColoidesCaracterísticas

Los coloides son soluciones endovenosas que se caracterizan por tenersolutos de elevado peso molecular (entre 40.000 y 450.000 Da). Estas par-tículas aumentan la osmolaridad plasmática atrapando agua en el espaciointravascular y actuando así de expansores y provocando cierto grado de he-modilución, a lo que se ha atribuido su capacidad de mejorar la perfusióntisular (por disminuir la viscosidad de la sangre y a su vez aumentar la pre-sión oncótica). Los coloides se clasifican en naturales y artificiales según suorigen.

Naturales- Albúmina humana

Es la principal proteína plasmática oncóticamente activa, con un pesomolecular en torno a los 69.000 Da, y contribuye al 80% de la presión on-cótica del plasma. Para conseguir mantener una adecuada actividad oncóti-ca y evitar la salida de agua del espacio intravascular, la albúmina debe man-tenerse en cifras por encima de 2,5 g/dl. Cada gramo de albúmina es capazde fijar 18 ml de agua en el espacio intravascular (así, 100 ml de albúminaal 5% aumentan el volumen intravascular sobre lo infundido en 90 ml). Laalbúmina se comercializa a diferentes concentraciones (5, 20 y 25%) ensoluciones de salino isotónicas con el plasma (Na: 130-160 mEq/L) y con-tienen citrato por lo que pueden producir hipocalcemia.

Sus principales riesgos son los trastornos de la coagulación, por altera-ciones en la agregación plaquetaria y producir dilución de los factores de co-agulación , el riesgo de reacción anafiláctica por formación de polímeros dealbúmina que son muy alergénicos y el riesgo de transmisión de infeccio-nes que, dados los procesos de pasteurización a los que se somete, es míni-mo. Su coste es 30 veces mayor que el de los cristaloides.

Artificiales- Dextranos

Son polímeros de glucosa sintetizados por bacterias, con peso molecu-lar de 40.000 y 70.000 Da, que consiguen un efecto expansor de la volemiaa los pocos minutos de duración variable entre 3 y 12 h. Son muy poco aler-génicos por lo que son raras las reacciones de anafilaxia. Pueden producirerrores en la determinación de la glucemia y del tipaje de grupo sanguíneopor alteraciones en la superficie eritrocitaria.

- GelatinasSon polímeros derivados de proteínas animales, los más utilizados son

los obtenidos a partir de colágeno bovino, contienen calcio, y son una fuen-te importante de nitrógeno por lo que se desaconseja su uso en pacientesafectos de patología renal. Se eliminan muy rápido por vía urinaria y ade-más tienen un riesgo elevado de anafilaxia y transmisión de infeccionespor lo que están prácticamente en desuso.

- AlmidonesSon polímeros naturales obtenidos a base del almidón de maíz, de efec-

to expansor similar al de la albúmina al 5%, con un tiempo de eficacia co-loide en plasma de 6-12 h. Su peso molecular puede variar entre 40.000 a450.000 Da no recomendándose el uso de los de PM superior a 200.000 Da.De este PM es el hidroxi-etilalmidon (HEA), que es el coloide sintético másutilizado, con menor riesgo de reacciones alérgicas y menos alteración de lacoagulación.

Efectos principales• Elevan la P oncótica del plasma: provocan entrada de líquido intersti-

cial al torrente intravascular e incrementan el volumen extracelular(repartido entre el espacio intravascular e intersticial).

TABLA 1. Sueros cristaloides

Tonicidad Composicióncon respecto Osm Glu Na K Cl CA HCO3

-

al plasma Tipos de sueros (mOs/L) (g/L) (mEq/L) (mEq/L) (mEq/L) (mEq/L) (mEq/L) Aplicación clínica

Isotónicos SSF 0,9 308 154 154 Expansión del EECRinger lactato 273-311 130 4 109 3-6 28

Glucosalino 1/3 384 33 51 51 Sueroterapia de mantenimientoGlucosalino 1/5 280-320 40-47 30 30

Glucosado 5% 275 5Aporte de agua

Hipotónicos Salino 1/2 154 77 77

Hipertónicos Bicarbonato 1/6 336 167 167Bicarbonato 1 M 2.000 1.000 1.000 Correcciones electrolíticasCloruro amónico 1/6 M 336 154 NH4

+ 168 g/L

Salino 3% 1.026 513 513 Expansión del EECSalino 20% 6.800 3.400 3.400 Correcciones electrolíticasSalino 1 M 2.000 1.000 1.000

Glucosado 10% 556 10Glucosado 20% 1.112 20 Aporte de glucosaGlucosado 50% 2.780 50

Manitol 10% 549 Expansión del EEC y diuréticoManitol 20% 1.098

Modificado de F. Ruza. Tratado de Cuidados Intensivos Pediátricos. 3ª ed. Ediciones Norma-Capitel; p. 1049.

Soporte hemodinámico del niño crítico: fluidos. ¿Cuántos? ¿Cuáles? 85VOL. 67 SUPL. 2, 2011

REP I-IV;81-187 Ponencias 29/4/11 09:28 Página 85

Volumen 67 Vol. 67 Supl. 2 • Mayo 2011 Revista … 67...· Clínica e Investigación Revista Española de Volumen 67 - Suplemento 2 Mayo 2011 MESA REDONDA: SOPORTE HEMODINÁMICO - [PDF Document] (11)

• Efecto expansor más duradero: debido a su elevado peso molecular noatraviesan fácilmente la barrera capilar por lo que ejercen su efecto ex-pansor intravascular durante más tiempo que los sueros cristaloides.– Beneficios: expansión inmediata de la volemia (más rápida que con

cristaloides), permanece el 90% en el espacio intravascular a las 2 h,si existe edema intersticial contribuye a su mejoría al movilizar aguadesde el espacio intersticial al intravascular. Por este motivo, es nece-sario administrar menos cantidad de coloides que de cristaloides paraconseguir el mismo efecto expansor.

– Inconvenientes: riesgo de sobrecarga de volumen y aumento de la pre-sión hidrostática (por eso se recomienda acompañar su uso con la ad-ministración de diuréticos), en casos de fuga capilar importante la al-búmina puede salir al espacio intersticial generando efecto oncóticoen el intersticio, ambas situaciones que favorecen el edema (preocu-pante sobre todo en el pulmón).

INDICACIONES DE LOS CRSITALOIDES Y LOS COLOIDES EN LOS PRINCIPALES SINDROMES HEMODINÁMICOS CRÍTICOS

La elección de los líquidos endovenosos utilizados para la reanimaciónde pacientes en shock ha sido tema de discusión durante mucho tiempo. Nu-merosos estudios han intentado esclarecer las indicaciones de los cristaloi-des y los coloides en la expansión de la volemia encontrando resultados dis-pares y contradictorios. Probablemente varios factores influyan en la difi-cultad para obtener resultados hom*ogéneos al respecto, uno de ellos es de-rivado de la complejidad que rodea la evolución y supervivencia de un pa-ciente grave, que hace difícil que los pacientes sean comparables y que secontrolen los numerosos factores de confusión. Dentro del análisis que serealiza en estos estudios, se engloban distintos puntos u objetivos, como larespuesta hemodinámica obtenida, los cambios en la distribución de fluidosque provoca cada tipo de líquido, la incidencia de edema pulmonar y du-ración de la ventilación mecánica, la supervivencia, etc. lo que hace comple-jo al lector concluir si existe o no beneficio en utilizar uno u otro. Además,es necesario reconocer que no todas las situaciones de shock se comportany responden de la misma forma por lo que tendremos que tener en cuenta lacausa del shock y el patrón hemodinámico.

Existen distintos tipos de cristaloides y coloides por lo que la discusiónse extiende también a si unos son mejores que otros y cuál es el de mejor re-lación riesgo/beneficio y coste/beneficio.

En pediatría, además debemos añadir la dificultad para encontrar ensa-yos clínicos realizados en niños y el pequeño tamaño muestral de los mis-mos que suele condicionar la potencia estadística y el poder encontrar sig-nificación en los resultados.

Como se trata de un tema complejo, y los estudios publicados tambiénlo son, intentaremos desglosar los resultados obtenidos para las distintascuestiones planteadas y poder analizar qué beneficio aporta cada líquido res-pecto a otro.

¿Son mejores expansores los coloides que los cristaloides?Objetivos hemodinámicos

La administración de coloides endovenosos produce un aumento en lapresión oncótica intravascular con la consecuente entrada de agua desde elespacio intersticial, produciendo, según la ley de Starling ya comentada, unaexpansión inmediata de la volemia. Durante mucho tiempo se ha presupues-to que esto convierte a los coloides en la molécula idónea para la resucita-ción de pacientes en shock hipovolémico. Sin embargo numerosos estudiosrealizados en adultos no encuentran diferencias en los objetivos buscadoscon la administración de volumen. Es cierto que hay ensayos que han de-mostrado este efecto inmediato en elevar la presión venosa central (PVC),pero sin que ello se acompañase de una mejoría en la tensión arterial (TA)o en la saturación venosa mixta, ni tampoco en la evolución y mortalidada largo plazo(2-4).

En un estudio realizado por Wills et al.(5) en niños con dengue aleatori-zados a la administración de hidroxietilalmidon, dextrano o ringer lactato(RL), no encontraron diferencias en el tiempo transcurrido hasta conseguirestabilización hemodinámica. Tampoco Upadhyay et al.(6) en 60 niños con

sepsis severa aleatorizados a recibir gelatina o suero salino encontraron di-ferencias en cuanto volumen plasmático, extracelular, intersticial ni en la dis-tribución del agua corporal total. Tampoco encontraron diferencias en cuan-to al tiempo hasta la recuperación hemodinámica y duración de la misma,mortalidad y fallo orgánico.

Riesgo de edemaUno de los principales efectos secundarios de las expansiones de vole-

mia es la aparición de edema pulmonar. Que este se produzca en mayor omenor medida con la utilización de una u otras soluciones está en discusiónya que los defensores del uso de coloides argumentan que el aumento de lapresión oncótica que producen reduce este riesgo mientras que los defen-sores de los cristaloides argumentan que la aumentan por producirse su fu-ga al intersticio.

En estudios realizados en adultos, que comparan ambas soluciones enpacientes con fuga capilar, el agua pulmonar, el fracaso respiratorio, días deventilación mecánica y volumen extravascular fueron similares. En niños, enel estudio ya comentado, Upadhyay et al. estudiaron la distribución delvolumen y agua corporal total tras reanimar con tres soluciones distintas sinencontrar diferencias.

Volumen ratio cristaloides-coloidesLa reanimación con cristaloides en el paciente crítico requiere más vo-

lumen que si se hace con cristalotes, numerosos estudios así lo demues-tran. Sin embargo la cantidad de líquido que se necesita varía mucho en fun-ción de los estudios consultados. En estudios realizados en adultos en esta-do crítico y situación de fuga capilar, este ratio puede variar desde 1 a 2,1,según la serie consultada(2). En niños en el estudio de Wills et al. se han en-contrado similares volúmenes de cristaloide y coloide para conseguir la es-tabilidad hemodinámica, mientras que en ya comentado estudio de Upadh-yay et al. el ratio resultante fue de 1,6 sin acompañarse de más efectos se-cundarios o mayor mortalidad.

¿Los coloides sintéticos son tan efectivos y seguros como la albúmina?Los principales efectos secundarios descritos con los coloides sintéticos

son la coagulopatía, reacción anafiláctica y el daño renal. Numerosos estu-dios en adultos han comparado la eficacia y seguridad del uso de coloidessintéticos frente a albúmina encontrándose resultados dispares, de superio-ridad de la albúmina con respecto a los coloides sintéticos y de igualdad en-tre ambos(2,7,9).

En niños afectos de malaria severa, un estudio realizado por Akech S.(8,9)

demostró mejor supervivencia con albúmina que con gelatina y en el estu-dio de Wills el al.(5) el 8% de los niños que recibieron dextrano sufrieron sín-dromes febriles graves.

¿Cuál es el mejor expansor en función de la causa del shock?Shock séptico

De los pocos ensayos clínicos realizados en niños, la mayoría son enpacientes afectos de malaria y dengue, de escaso tamaño muestral e influen-ciados por las características y peculiaridades de estas enfermedades. Única-mente en dos estudios, realizados en niños con malaria se observó menor mor-talidad con albúmina frente a cristaloides y otros coloides sintéticos, especial-mente si presentaban clínica neurológica asociada, en el resto no se demos-tró superioridad de los coloides frente a los cristaloides(9-11). En conclusión nohay evidencia para recomendar el uso generalizado de coloides en pacientespediátricos con shock séptico, salvando los casos de malaria grave.

Siguiendo las recomendaciones de las principales guías para el tratamien-to del shock séptico, no hay evidencia para recomendar el uso de cristaloi-des o coloides. En cuanto al volumen a administrar, se sigue recomendan-do el uso de bolos de 20 ml/kg en 5 minutos monitorizando la respuesta encuanto a la perfusión tisular y los datos de sobrecarga de volumen (ideal-mente monitorización de la presión venosa central para mantenerla en tor-no a 10-12). Habitualmente los requerimientos de líquidos necesarios sue-len estar entre los 40-60 ml/kg pero pueden ascender hasta los 200 ml/kg(12–14).En un estudio realizado en 90 niños en situación de shock séptico se en-

86 I. González Rivera, C. Ramil Fraga REVISTA ESPAÑOLA DE PEDIATRÍA

REP I-IV;81-187 Ponencias 29/4/11 09:28 Página 86

Volumen 67 Vol. 67 Supl. 2 • Mayo 2011 Revista … 67...· Clínica e Investigación Revista Española de Volumen 67 - Suplemento 2 Mayo 2011 MESA REDONDA: SOPORTE HEMODINÁMICO - [PDF Document] (12)

contró mayor supervivencia en aquellos pacientes que habían recibido 40ml/kg de volumen en la primera hora comparados con los que habían reci-bido 20 ml/kg. Además no se ha encontrado un aumento en la incidencia desíndrome de distres respiratorio ni de edema cerebral en los pacientes querecibieron grandes cantidades de líquido para conseguir estabilización he-modinámica(15). Todos estos datos parecen orientarnos a la importancia deuna rápida resucitación con cristaloides o con coloides con utilización de vo-lúmenes altos de líquidos de forma segura.

La expansión con concentrado de hematíes se recomienda si las cifrasde hemoglobina están por debajo de 10 g/dl(12-14).

Shock traumáticoEl shock en el paciente politraumatizado puede tener varias causas si

bien la más frecuente y la que asumiremos, salvo que tengamos datos de locontrario, será la hipovolemia por hemorragia. En las principales guías demanejo del paciente politraumatizado se recomienda que la expansión devolumen inicial en estos pacientes se haga con cristaloides isotónicos (sue-ro salino o ringer lactato), en bolos de 20 ml/kg a pasar en 10 minutos. Exis-ten autores que defienden la preferencia por el ringer lactato por su trans-formación posterior en bicarbonato y el efecto de ello sobre la acidosis, a lavez que disminuye el riesgo de hipercloremia que podría asociarse a altas do-sis de suero salino. Sin embargo, otros autores recomiendan el uso de sue-ro salino por tener osmolaridad superior al ringer lactato(16). En definitivano existe evidencia en la que sostener el uso de uno u otro. Si existe consen-so en que si tras la administración de cristaloides en la primera hora el pa-ciente persiste con datos de shock, o la hemoglobina se encuentra por deba-jo de 7 g/dl debe procederse a la administración de concentrado de hematí-es(16-19). Se ha demostrado que las altas dosis de cristaloides pueden contri-buir a la hemodilución y favorecer la coagulopatía por lo que, en adultos seestablecen unos límites que varían entre los 1.000-2.000 ml en la primerahora, como volumen máximo antes de administrar derivados sanguíneos(16,17).Si bien no existen ensayos clínicos en niños al respecto, se recomienda ad-ministrar un máximo de 40-60 ml/kg en la primera hora y posteriormenteconcentrado de hematíes. En los estudios realizados en adultos no se hademostrado que los coloides superen a los cristaloides e incluso en el estu-dio SAFE(20) se encontró un aumento de la mortalidad en pacientes con trau-matismo craneoencefálico que habían recibido albúmina frente a los que ha-bían recibido cristaloide. Si es cierto que, en espera de los hemoderivados,cuando estos están indicados, se recomienda el uso de coloides(16-19).

Grandes quemadosEl shock hipovolémico que tiene lugar en los grandes quemados se pro-

duce por pérdida de líquido y proteínas del torrente intravascular al espacioextravascular, lo que va íntima e inevitablemente ligado a la formación deedema, intersticial e intracelular. Esta pérdida de líquido del espacio intra-vascular tiene múltiples causas, las más importantes son: el aumento en lapermeabilidad capilar, la disminución de la presión hidrostática intersticial(al romperse las proteínas estructurales del espacio intersticial cae la presiónen el mismo favoreciendo la entrada de agua, el enriquecerse en agua yempobrecerse en proteínas estructurales hace aumentar la complianza delespacio intersticial que se va enriqueciendo en agua sin que ello conlleveun aumento en su presión hidrostática, perpetuando la formación del ede-ma), el aumento de la presión oncótica del espacio intersticial (al fragmen-tarse estas proteínas, se convierten en moléculas osmóticamente activas fa-voreciendo su unión a moléculas de agua). Para la recuperación del líquidointravascular en grandes quemados, se ha utilizado durante décadas la fór-mula de Parkland (4 ml x kg x % de superficie corporal quemada) que de-fiende el uso de cristaloides frente a coloides en las primeras 24 h ya que lapérdida de líquido al espacio intersticial que se va a producir va a hacer quela composición de ambos espacios se parezcan, incluyendo las proteínas quese perderán al intersticio. Por este motivo recomienda posponer el uso de co-loides 24 h. Debido al exceso de líquidos se administra siguiendo esta pau-ta (probablemente por no tener en cuenta que se trata de un cálculo aproxi-mativo de las necesidades de líquidos pero que debemos modificarlo en fun-ción del gasto urinario del paciente) se ha discutido si el uso de coloides o

de SS hipertónico disminuirían el grado de edema en estos pacientes (edemapulmonar: ventilación mecánica, tisular: escarotomías, abdominal: elevaciónde la presión intraabdominal). En cuanto al uso de coloides podemos decirque existen tres actitudes mayoritarias: una el evitarlos durante las primeras24 h por la fuga capilar; otra el administrarlos precozmente para conse-guir remontar rápidamente el volumen intravascular; y una tercera que de-fiende su utilización a partir de las 8-12 h bajo la justificación de que en esemomento la permeabilidad capilar en las zonas no quemadas se ha norma-lizado y en ese momento la hipoproteinemia supone el principal factor quecontribuye a la formación del edema(21,22). Goodwing(23) publica en 1983 losresultados de un ensayo comparando ringer lactato con albúmina al 2,5%en ringer lactato, en el que concluye que los pacientes reanimados con albú-mina alcanzan el objetivo de diuresis deseado y mejor índice cardiaco conmenos volumen de líquidos que los que recibieron ringer lactato, pero pre-sentaban mayor incidencia de edema pulmonar. O’Mara(24) en el año 2005publica resultados similares en pacientes a los que se le administra ringer lac-tato y coloide, con menor cantidad de líquidos necesario para alcanzar ladiuresis deseada, menor presión intraabdominal y menor presión en la víaaérea. De estos estudios se podría deducir que la administración de coloidesjunto a los cristaloides disminuye la necesidad de líquidos y la formación deedema, pero no sabemos si eso se refleja en algún beneficio en cuanto a mor-bimortalidad se refiere.

En cuanto al uso de suero salino hipertónico, basándose en la lógicade que la hiperosmolaridad provoca salida de agua del espacio intracelulare intersticial al vascular, se han realizado algunos estudios que demuestranla menor necesidad de líquidos y menor incidencia de edema(25-27), pero tam-bién se han descrito muertes por disfunción orgánica y fallo renal, probable-mente en relación a hipernatremias excesivas(28). Los autores que defiendensu uso recomiendan hacerlo de forma cautelosa, monitorizando las cifras deNa, que deben mantenerse por debajo de 160 mEq/L(29) por eso, de momen-to esta práctica no debe generalizarse. En pediatría no hemos hallado en-sayos clínicos al respecto.

Shock cardiogénicoEl shock cardiogénico es una situación de hipoperfusión tisular (altera-

ción en la relación entre la demanda tisular de oxígeno y el aporte) por fra-caso de la bomba cardiaca. Esta disfunción miocárdica puede tener múltiplescausas pero en las unidades de cuidados intensivos pediátricos la causa másfrecuente es el postoperatorio de cirugía cardiaca. La alteración de la contrac-tilidad miocárdica es el problema fundamental es este tipo de shock por loque, como es lógico pensar, el tratamiento inotrópico ha de ser el de elección.Sin embargo, según la ley de Frank-Starling, la fuerza con la que se contraela fibra miocárdica, aumenta a medida que aumenta la precarga que las ha-ce distenderse, siempre que no se sobre pase un límite de hiperdistensibilidad.Es por este motivo que puede ser beneficioso la administración de volumena este tipo de pacientes, pero con una serie de precauciones. La primera serála de valorar la precarga del paciente, evaluando si existen datos de conges-tión venosa y de sobrecarga de volumen ayudados con la monitorización dela presión venosa central. La siguiente será la de administrar el líquido en pe-queños bolos (5-10 ml/kg) y evaluar la respuesta y repercusión hemodinámi-ca. Las recomendaciones en cuanto al tipo de líquido son hacia el uso de cris-taloides, pero parece lógico pensar, con lo evaluado hasta el momento, queen determinadas situaciones se recomiende administrar coloides (hipoprotei-nemia, administración previa de bolos de cristaloides). Si además nos encon-tramos en una situación de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica trasla circulación extracorpórea, tendremos alterada la permeabilidad capilar yriesgo de edema tisular, por lo que deberemos ser cautos a la hora de admi-nistrar líquidos y en espacial valorar la indicación de la albúmina. A cerca deluso de otro tipo de líquidos, se han publicado estudios, dos de ellos en pos-toperatorio de cirugía cardiaca en niños(30-32), que defienden un efecto bene-ficioso sobre la contractilidad miocárdica con soluciones hipertónicas e hipe-roncóticas (coloides sobre base de salino hipertónico). En ellos demuestranque, la administración de este tipo de soluciones mejora en el índice cardia-co, desciende las resistencias vasculares sistémicas y del agua extrapulmo-nar (monitorizado por termodilución), comparado con los pacientes a los que

Soporte hemodinámico del niño crítico: fluidos. ¿Cuántos? ¿Cuáles? 87VOL. 67 SUPL. 2, 2011

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88 I. González Rivera, C. Ramil Fraga REVISTA ESPAÑOLA DE PEDIATRÍA

les administran suero salino. Aunque no han encontrado mayor incidenciade efectos secundarios, sí es cierto que existe riesgo de hipernatremia y de co-agulopatía por lo que los autores recomiendan una monitorización estrechade la natremia y la administración de un único bolo de esta solución en el pos-toperatorio inmediato proponiendo sus efectos beneficiosos en la contracti-lidad y en el control de la fuga capilar.

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Terapia vasopresora 89VOL. 67 SUPL. 2, 2011

INTRODUCCIÓNHabitualmente nos referimos a fármacos vasopresores como aquellos

que persiguen inducir un aumento en la presión arterial (PA). Sin embargo,terapia realmente vasopresora es la que provoca un aumento del tono vas-cular y consecuentemente de las resistencias vasculares sistémicas (RVS). Es-te aumento de la poscarga tendrá también un efecto sobre el gasto cardia-co (GC) y de la combinación de ambos se obtendrá un efecto sobre la pre-sión arterial (RVS x GC = PA). De hecho, en situaciones de shock cardio-génico el aumento de las resistencias puede tener un efecto deletéreo sobrela hemodinámica disminuyendo el gasto cardiaco e incluso la tensión arte-rial. Por ello, sería más exacto hablar de fármacos vasoconstrictores o inclu-so de terapia dirigida a incrementar la resistencia vascular. Debido a que lavariación de las resistencias influye sobre el gasto, el efecto que este incre-mento de resistencia tenga sobre él influirá en el resultado sobre la PA.

También hay que considerar que el efecto sobre las resistencias vascula-res no será uniforme, pudiendo afectar en diferente medida a los diversos te-rritorios (mesentérico, renal, pulmonar, etc.) o a los vasos de diverso calibre.

Además, es importante tener en cuenta el efecto en la circulación veno-sa, así en situaciones de hipovolemia la constricción de los vasos de capaci-tancia consigue una autotransfusión central.

De lo descrito se deducen los dos principales afectos adversos de los va-soconstrictores: la alteración del gasto cardiaco por exceso de poscarga yel riesgo de isquemia.

Todo lo comentado hace referencia a la macrocirculación que tiene enla presión de perfusión coronaria y en la saturación venosa central sus ma-yores referentes. No obstante, la posibilidad actual de observación directade la microcirculación vuelve a poner de manifiesto la enorme complejidadde los estados de shock entendidos como la incapacidad circulatoria de man-tenimiento de la “respiración celular” para conseguir el normal funciona-miento de los órganos. Es decir, la corrección de la macrocirculación seráuna condición indispensable pero no suficiente, ya que las heterogéneas al-teraciones de la microcirculación pueden ser resistentes a la optimización dela macrocirculación(1).

De todas formas, lo relevante es que la hipotensión mata de forma mu-cho más rápida que el bajo gasto. En situaciones de emergencia la prioridadsuele establecerse en conseguir una PA que permita mantener la presión deperfusión coronaria y aquí es donde a pesar de sus efectos adversos los va-sopresores tiene un papel estelar. De su rapidez y eficacia dependerá que dis-pongamos del tiempo suficiente para establecer un tratamiento mas etioló-gico y definitivo.

FISIOPATOLOGÍA DEL TONO VASCULARAunque la regulación del tono vascular responde a múltiples mecanis-

mos locales, neurales y humorales en las que intervienen desde endotelinasa receptores de corticoides, es el sistema adrenérgico a través de los adreno-

receptopres alfa 1 el de principal importancia terapéutica enfocada a la va-soconstricción. La estimulación postsináptica provoca la entrada de calcio,activando la unión actina-miosina con resultado de incrementar el tono. Hayque considerar que hay factores que interfieren en estos mecanismos comoson el uso de agonistas, la cirugía extracorpórea y la hipoxia mantenida, oca-sionando resistencia a la terapéutica con catecolaminas, lo que es importan-te por ejemplo en el postoperatorio de cardiopatías congénitas. Así mismo,la acidosis severa disminuye el efecto de las catecolaminas inactivando es-fuerzos farmacológicos que no se acompañen de una mejoría en el pH(2).

El otro sistema interesante de cara al tratamiento vasopresor es el cen-trado en la vasopresina. Además de su efecto renal sobre el túbulo distal, através de receptores V1a del músculo liso induce vasoconstricción, habién-dose descrito su deficiencia como causa de shock séptico refractario.

En cuanto a los estados fisiopatologicos, el shock vasodilatador es unestado final al que se llegue desde diversas etiologías (Tabla 1) y que puedemantenerse aun habiéndose solventado los problemas que lo provocaron(3).

La regulación del tono vascular se basa en un mecanismo de constric-ción y de relajación. La unión de la angiotensina II y la NA a la membranadel vaso induce la entrada de calcio que activa una kinasa que provoca lafosforilación de la miosina y la contracción. Por otro lado, el péptido natriu-rético atrial y el NO provocan mediante GMP cíclico y otra kinasa la des-foforilación de la miosina ocasionando vasodilatación. El lactato produceuna hiperpolarización de la membrana a través de la activación de canalesKATP que bloquea el funcionamiento de los canales de calcio. En estos es-tados la vasopresina actuaría generando incremento del tono vascular porvarios mecanismos: actúa de forma directa en sus receptores (sus niveles pue-den ser inadecuadamente bajos en el shock), inactiva los canales KATP, y blo-quea la vasodilatación por inhibición del GMPc y la NO sistetasa (Fig. 1).

MONITORIZACIÓN DEL TONO VASCULARHabitualmente nos guiamos de la PA junto con signos clínicos de diure-

sis o perfusión periférica como referente para valorar el estado vasomotor.Un mejor manejo hemodinámico implicaría conocer el GC, de su relacióncon la PA se derivaría el conocimiento del estado de la resistencias sistémi-cas (RVS = PA/GC). Actualmente, los dispositivos de termodilucion trans-pulmonar y en concreto el sistema PiCCO® nos ofrece la posibilidad de mo-nitorizar de forma permanente las RVS. Su empleo estaría indicado con undoble objetivo: contribuir al diagnóstico de la situación de vasodilatacióny además ayudar a titular la dosis de fármaco suficiente para recuperar eltono motor previniendo el sobretratamiento.

FÁRMACOS VASOCONSTRICTORES• Dopamina (DA): sus efectos hemodinámicos son dosis dependientes, a

partir de 10 µg/kg/min se produce estimulación alfa 1 y liberación denoradrenalina provocando aumento de RVS.

• Adrenalina: posee efecto adrenérgico beta 1 y beta 2. A dosis > 0,3µg/kg/min produce vasoconstricción por efecto alfa, siendo muy útilen situaciones de hipotensión como el shock séptico o anafiláctico y con-

MESA REDONDA: SOPORTE HEMODINÁMICO DEL NIÑO CRÍTICO

Terapia vasopresora

J. Gil Antón

UCIP. Hospital de Cruces. Vizcaya

REV ESP PEDIATR 2011; 67(Supl. 2): 89-93

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Volumen 67 Vol. 67 Supl. 2 • Mayo 2011 Revista … 67...· Clínica e Investigación Revista Española de Volumen 67 - Suplemento 2 Mayo 2011 MESA REDONDA: SOPORTE HEMODINÁMICO - [PDF Document] (15)

tinúa siendo el fármaco de elección en la RCP. También incrementa lasresistencias vasculares pulmonares (RVP).

• Noradrenalina (NA): fármaco vasoconstrictor por excelencia para situa-ciones en que es necesario conseguir presión de perfusión cerebral y car-diaca. Su efecto se inicia desde 0,01 µg/kg/min y lo hemos usado hastadosis de µg/kg/min. Cada vez más empleado en pediatría para el trata-miento del shock séptico caliente. Aunque no se emplea habitualmenteen situación de fallo cardiaco, la NA incrementa la PA sin efecto crono-trópico consiguiendo incrementar el flujo coronario por aumento de lapresión diastólica y vasodilatación local mediada por los miocitos. Sinembargo, su uso prolongado induce apoptosis en las células cardiacas.Su empleo en sepsis de adultos para incrementar la PAM por encima de65 mmHg no ha demostrado mejorar la microcirculación.

• Fenilefrina: agente sintético agonista alfa 1 usado en bolos (10 µg/kg) oen PC 2-5 µg/kg/min produce constricción arterial pulmonar y sistémi-ca. Ha sido utilizado para tratar las crisis hipoxémica en el Fallot p*rno tener efecto taquicardizante y para el shock espinal. Su empleo se harelacionado con alteraciones del flujo esplácnico y renal y de la micro-circulación. La metoxamina tiene similares indicaciones.

• Vasopresina (VP): neuropéptido generado en los núcleos paraventricu-lar y supraóptico del hipotálamo y secretado en hipófisis en respuestaa la hipovolemia, hipotensión e hiperosmolaridad. Provoca su efectofundamentalmente en los vasos cutáneos, musculares y mesentéricos,con menor efecto cardiaco y cerebral que las catelolaminas. Su efectovasopresor se ve potenciado porque incrementa la sensibilidad vasculara la NA, y corrige la vasodilatación mediante la inhibición de los cana-les de K-ATP que disminuyen el calcio, inhibiendo la producción de NO,y revirtiendo la resistencia de los receptores adrenérgicos. Además suefecto se mantiene en condiciones de hipoxia y acidosis. Se ha utiliza-do en RCP y shock caliente refractario a catecolaminas. También se haempleado en el shock por vasoplejía secundario a cirugía extracorpórea.No se encuentra disponible en España.

• Terlipresina (TP): análogo de la vasopresina (triglicil-lisina-vasopresina)de vida media más larga (6 horas frente a 6 minutos), con mayor selec-tividad por los receptores vasculares y está disponible en el país. Estu-dios experimentales muestran un papel protector respecto a VP y NAsobre la fuga capilar. Además se ha referido efecto positivo renal y me-sentérico. Su única indicación aprobada es el sangrado por varices eso-fágicas y el tratamiento del síndrome hepatorrenal en adultos, pero sususos compasivos se han ampliado al shock séptico, RCP, shock hemo-rrágico. Para su uso en perfusión continua es necesario utilizar la dex-trosa al 5% como disolvente para mantener su estabilidad(4).

USO CLÍNICO DE VASOPRESORESShock séptico

Partiendo de que en la revisión general Cochrane de 2004(5) sobre usode vasopresores en shock publicada en 2004 las conclusiones fueron que laspruebas disponibles actuales no son adecuadas para hacer recomendacionesen la práctica clínica que no fue posible determinar si un vasopresor en par-ticular es superior a otros agentes en el tratamiento de estados de shock, va-mos a intentar centrar posibles indicaciones, aun con menores grados de evi-dencia.

Aunque históricamente y, a diferencia de los adultos, el patrón de shockséptico vasodilatador ha sido más infrecuente en pediatría, la mayor exis-

tencia de casos de sepsis hospitalaria en pacientes inmunocomprometidoshace que la situación de shock caliente sea cada vez mas frecuente. Tantola guía de Dellinger(6), la del grupo de Carcillo 2009(7) o la propia SECIP dancabida a los vasopresores en 2 situaciones del shock refractario a catecola-minas:• Shock frío con presión arterial baja: administrar adrenalina, y si se man-

tiene hipotensión valorar noradrenalina hasta recuperar PA y luego darcabida a inotropos.

• Shock caliente con presión arterial baja y SvcO2 ≥ 70%: estaría indica-do noradrenalina y si no hay respuesta valorar terlipresina/vasopresina.En un intento de buscar el lugar adecuado para la vasopresina en los al-

goritmos terapéuticos del shock, ésta se ha utilizado en adultos en múltiplesestudios sin obtenerse conclusiones definitivas. En niños se realizó un en-sayo clínico en el que no se obtuvieron beneficios en administrarla a dosisbajas a pacientes con shock vasodilatador, pero los pacientes incluidos pre-sentaban scores de gravedad bajos(9). En adultos se ha ensayado la infusióncontinua de TP a bajas dosis (1,3 µg/kg/min) demostrando similar eficaciafrente a VP y NA, pero consiguiendo una mayor reducción de NA(10).

En otro ámbito, el de su empleo como terapia de rescate, Rodríguez-Nú-ñez ha liderado la investigación en España desde la publicación en 2004 de4 casos pediátricos en que se utilizo TP de los que 3 sobrevivieron(11). En2006 se amplió la casuística en un estudio prospectivo multicéntrico ob-servacional que incluyó a 16 niños con shock séptico refractario a vasocons-trictores a altas dosis a los que se administró terlipresina como uso compa-sivo. En 14 de los 16 casos aumentó la presión media y permitió bajar la do-sis de catecolaminas, consiguiéndose supervivencia > 40%(12). En todos es-tos casos se añadió la TP en bolos al tratamiento con adrenalina y nora-drenalina. Por último, en 2010 se han publicado los resultados de una nue-va serie en que la TP fue titulada en PC a dosis de entre 4-20 µg/kg/hora trasun bolo inicial de 20 µg/kg en 16 casos que ya recibían NA a dosis media de2 µg/kg/min en un intento de reducir los efectos adversos, consiguiéndoseuna supervivencia del 50%(13). La mortalidad se asoció al shock meningocó-cico y a la isquemia, concluyéndose el escaso valor de uso compasivo de laTP en las purpura fulminans meningocócicas. Sin duda, un tratamiento guia-do en la monitorización del estado de las resistencias vasculares hubieraseleccionado un grupo más susceptible de beneficiarse del uso de una vaso-constricción potente.

En el único estudio aleatorizado pediátrico con TP existente se sumaron30 casos mediante administración de TP en bolos y no se empleó NA. Se ob-tuvieron mejorías en la PA y la oxigenación pero no en la supervivencia conuna supervivencia del 33%(14).

En definitiva, si bien no existen en este momento evidencias suficientesque permitan aconsejar el uso protocolizado de TP, debería ser consideradocomo terapia de rescate en niños con shock refractario a catecolaminas.Sería deseable acompañar su empleo de monitorización del gasto cardiaco

90 J. Gil Antón REVISTA ESPAÑOLA DE PEDIATRÍA

Sepsis-hipoxia-acidosis

↑NO sintetasa*

↑Óxido nítrico

↑GMPc*

↑Secreción vasopresinaLactato

↓Reservas vasopresina

↓Vasopresina en plasma*

↓Miosina fosforilada

Vasodilatación

KATP*

KCA

↓Ca++ citoplasmático

FIGURA 1. Fisiopatología de shock vasodilatador y lugares de acción de va-sopresina*.

TABLA 1. Causas de shock vasodilatador

• Sepsis• Hipoxia tisular

– Acidosis láctica– Intoxicación CO

• Hipotensión prolongada– Shock hemorrágico– Shock cardiogénico– Cirugía extracorpórea

REP I-IV;81-187 Ponencias 29/4/11 09:28 Página 90

Volumen 67 Vol. 67 Supl. 2 • Mayo 2011 Revista … 67...· Clínica e Investigación Revista Española de Volumen 67 - Suplemento 2 Mayo 2011 MESA REDONDA: SOPORTE HEMODINÁMICO - [PDF Document] (16)

y de las resistencias vasculares para poder titular adecuadamente la terapiavasopresora.

Trauma: shock hemorrágico y shock medularSi bien el uso de expansores en el shock controlado esta establecido,

cuando el shock no esta controlado su empleo es controvertido porque pu-diera empeorar el sangrado por dilución de factores de coagulación y alte-rar la formación de trombos. En la fase refractaria del shock hemorrágicograve la vasopresina ha demostrado ser eficaz en casos seleccionados debi-do a un incremento en la presión arterial, redistribución de la sangre desdeel territorio subdiafragmático sangrante hacia el corazón y la cabeza y dis-minución de los requerimientos de expansores en la reanimación(15). En es-tudios experimentales con vasopresina añadida a la reanimación con fluidosy catecolaminas se ha conseguido mejorar la perfusión de órganos vitales,disminuir la perdida de sangre y mejorar la supervivencia. Estos hallazgoshan sido corroborados en algunos casos clínicos en adultos. Sin embargo,en otras series, como en un estudio multicéntrico enfocado a la respuesta ge-nómica tras el sufrimiento de shock hemorrágico y que recoge mas de 900pacientes adultos, se encuentra que el uso de vasopresores en las primeras24 h post trauma aumenta la mortalidad. No obstante, no se hicieron dis-tinciones entre los diferentes fármacos utilizados (fenilefrina, noradrenali-na, dopamina y vasopresina), el orden de administración o el uso de combi-naciones(16).

Actualmente, se encuentra en marcha el estudio multicéntrico europeoVITRIS (Vasopressin in Traumatic Haemorrhagic Shock) que pretende va-lorar el efecto de la administración de 3 dosis de vasopresina en pacientesadultos con shock hemorrágico traumático que no hayan respondido a la te-rapia estándar con volumen, intubación y catecolaminas(17).

En pediatría las evidencias sobre estos abordajes tardarán en llegar, mien-tras tanto las recomendaciones del grupo de trauma de la SECIP desestimanel uso inicial de vasopresores, reservando la noradrenalina a dosis de 0,1-1µg/kg/min para conseguir una adecuada presión de perfusión cerebral enTCE(18). En el trauma medular esta indicada la noradrenalina en situaciónde shock neurogénico junto con expansores.

Reanimación cardiopulmonarLa adrenalina por vía iv o intraósea a dosis de 10 µg/kg y administra-

da cada 3-5 min sigue siendo la droga de elección(19). La vía intratraqueal esla menos aconsejada (dosis 100 µg/kg). Su efecto se basa en la mejoría dela presión de perfusión coronaria por incremento de la presión diastólica.Además mejora la contractilidad miocárdica, estimula las contraccionesespontáneas y facilita el éxito de desfibrinación por aumentar la amplitud yfrecuencia de la fibrilación. Sin embargo, su efectos beta pueden aumentar

el consumo de oxigeno, facilitar arritmias, aumentar los shunt intrapulmo-nares y alterar la microcirculación. Por ello, se han estudiado vasoconstric-tores puros como la vasopresina, que además son activos en situación de aci-dosis.

Respecto a la vasopresina o terlipresina no existe evidencia para apoyaro rechazar su uso como alternativa o en combinación con adrenalina en cual-quier parada en niños o adultos. En ensayos controlados en adultos no hu-bo diferencias con la adrenalina en los resultados cuando se comparan am-bos como fármaco inicial en RCP. La combinación tampoco mejoró estosresultados. En pediatría, sólo existen dos estudios de series de casos quesugieren la utilidad de la terlipresina en la PCR refractaria a adrenalina adosis de 15-20 µg/kg. El primero es fruto de un trabajo en ámbito de laSECIP en el que se requerían al menos 3 dosis previas de adrenalina y queincluyo 5 pacientes obteniéndose ROSC en 4 y supervivencia en 2(20). En elsegundo(21), una serie de 8 episodios con duración media de 41 minutos yal menos 2 dosis de adrenalina, se consiguió ROSC en 6 y sobrevivieron 4pacientes sin secuela neurológica. En conclusión, podría probarse terlipresi-na en paradas refractarias a varias dosis de adrenalina.

En la reanimación en sala de partos(22) la droga de elección sigue sien-do adrenalina, pero la ruta de administración es la intravenosa a dosis de 10-30 µg/kg, si se optará por la intratraqueal habría que aumentarla a 50-100 µg/kg.

CardiopatíasVasodilatación post CEC

La cirugía extracorpórea pueda asociar una situación de shock vasodi-latador debido a SIRS y en un contexto de secreción endógena inapropia-da de vasopresina. En pacientes adultos se ha comunicado la eficacia del em-pleo de terlipresina en bolos tras haberse comprobado RVS bajas (< 700dyn*seg/cm5) resistentes a NA a dosis > 0,9 µg/kg/min en 6 pacientes(23). Re-cientemente se ha descrito el uso retrospectivo de terlipresina en 29 pa-cientes pediátricos en situación de bajo gasto refractario a volumen y sopor-te inotropo tras CCV consiguiendo mejorar la tensión, la diuresis y el índi-ce de oxigenación. Sin embargo, de ellos 13 presentaban sepsis fundamen-talmente por gram negativos y no se midió el gasto cardiaco ni las resisten-cias vasculares(24). En otra serie de 17 neonatos(25) se empleó vasopresinaen situación de shock dilatador con la característica de que 13 casos eran ci-rugía paliativa de ventrículo único, por lo que no se puede descartar un efec-to basado en la optimización del Qp/Qs.

En nuestra opinión, sería sensato confirmar la situación de las resisten-cias mediante algún medio objetivo y valorar la función cardiaca ecográfi-camente antes de administrar una droga con un efecto en la poscarga quepodría empeorar la situación.

Terapia vasopresora 91VOL. 67 SUPL. 2, 2011

TABLA 2. Fármacos vasopresores

Fármaco Indicaciones Dosis (µg/kg/min) Efectos adversos

Dopamina Shock cardiogénico ArritmiaShock vasodilatador PC: 5-20 Isquemia miocárdica

Isquemia tisularAdrenalina Shock cardiogénico Bolo: 0,01 Arritmia

Shock vasodilatador PC: 0,01-3 Isquemia miocárdicaAnafilaxia HipertensiónPCR

Noradrenalina Shock cardiogénico PC: 0,01-3 ArritmiaShock vasodilatador Isquemia tisular

Fenilefrina Hipotensión Bolo: 10 Necrosis por extravasaciónCrisis hipoxémicas PC: 2-5 Alteración microcirculación

Terlipresina Hemorragia digestiva Bolo: 20 Isquemia cutáneaShock séptico PC: 4-20 (h) Isquemia extremidadesShock hemorrágico RabdomiolisisSíndrome hepatorrenal OliguriaRCP Acidosis

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Volumen 67 Vol. 67 Supl. 2 • Mayo 2011 Revista … 67...· Clínica e Investigación Revista Española de Volumen 67 - Suplemento 2 Mayo 2011 MESA REDONDA: SOPORTE HEMODINÁMICO - [PDF Document] (17)

Manejo de fístulas sistémico pulmonaresLa vasopresina ha sido empleada con éxito como mecanismo para au-

mentar el flujo pulmonar mediante el incremento de las resistencias sistémi-cas en niños con ventrículo único en el postoperatorio del primer estadio deNorwood.

Crisis hipóxicas del FallotCon igual intención de aumentar el flujo pulmonar y como alternati-

va a la fenilefrina se ha comunicado el éxito en la reversión de episodios hi-poxémicos en un paciente afecto de tetralogía de Fallot mediante terlipre-sina(26).

Hipertensión pulmonarSi con un abordaje más fisiopatológico no se consigue salir de una situa-

ción aguda de hipotensión refractaria, un vasopresor puede ser útil para man-tener la presión diastólica ya que la función del ventrículo izquierdo estaconservada(27). En esta línea ha sido utilizada incluso terlipresina para tratarla HTP asociada a hernia diafragmática en un neonato(28).

Hemorragia digestiva y síndrome hepatorrenalExiste indicación de la terlipresina aprobada en ficha técnica para el san-

grado por varices esofágicas. Habiendo demostrado reducción de la mor-talidad, en la revisión Cochrane se concluye que es posible que la terlipre-sina sea el agente vasoactivo preferido en la hemorragia aguda por várices(29).Respecto al sd hepatorrenal se indica en ficha técnica como tratamiento ensituación de urgencia. Sin embargo en la revisión Cochrane se indica que,aunque la terlipresina puede reducir la mortalidad y mejorar la función re-nal, no se pueden establecer las conclusiones definitivas(30).

En el ámbito de la infancia, recientemente se ha referido el uso eficaz deterlipresina en el sd hepatorrenal en 4 pacientes (3 lactantes) a dosis de 30µg/kg/día en perfusión continua junto con albúmina durante 5-10 días(31).Asimismo, asumida su indicación en sangrado por varices esofágicas, tam-bién en otras etiologías de hemorragia digestiva alta pudiera ser útil; así seha comunicado su empleo en un lactante que no respondía a terapia conven-cional(32).

AnafilaxiaEl fármaco de elección en la anafilaxia es la adrenalina(33). Su efecto al-

fa aumenta las resistencias vasculares periféricas, la tensión arterial y la per-fusión coronaria, reduciendo el edema y la urticaria. Produce taquicardia eincremento de la contractilidad por estimulo beta 1 y broncodilatación e in-hibición de mediadores inflamatorios por estimulo beta 2. La vía electiva deadministración es la intramuscular por su rápida biodisponibilidad (pico alos 10 minutos), mejor perfil de seguridad y mayor duración de acción. Elsitio ideal de inyección es el vasto externo a dosis de 10 µg/kg (0,01 ml/kgde adrenalina 1:1.000) con un máximo de 0,5 mg: la dosis se pude repetircada 5-10 min. La administración intravenosa se reserva para casos refrac-tarios a adrenalina IM e idealmente debe hacerse bajo monitorización contensión invasiva y EKG por el riesgo de inducir crisis hipertensiva y arrit-mia. La dosis sería de 0,1 µg/kg/min.

CONCLUSIÓNEl mayor conocimiento de la fisiopatología de los estados de shock per-

mite establecer mecanismos terapéuticos más específicos para cada situa-ción, delimitando el papel de los vasopresores. La valoración de su reper-cusión en la macrocirculación (tensión arterial y gasto cardiaco) es posi-ble actualmente gracias a nuevos instrumentos que nos permiten contro-lar sus efectos adversos. Sin embargo, aun esta por descubrir su papel en elrestablecimiento de la microcirculación, verdadero objetivo de la resucita-ción en el shock. La extensión del empleo de vasopresores potentes comola vasopresina y la terlipresina en pacientes pediátricos en diversas situa-ciones clínicas desesperadas bajo uso compasivo esta permitiendo generaruna valiosa experiencia. No obstante, el paso a su inclusión en protocolosterapéuticos aun queda pendiente de que realicen los estudios previos ne-cesarios.

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92 J. Gil Antón REVISTA ESPAÑOLA DE PEDIATRÍA

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Terapia vasopresora 93VOL. 67 SUPL. 2, 2011

REP I-IV;81-187 Ponencias 29/4/11 09:28 Página 93

Volumen 67 Vol. 67 Supl. 2 • Mayo 2011 Revista … 67...· Clínica e Investigación Revista Española de Volumen 67 - Suplemento 2 Mayo 2011 MESA REDONDA: SOPORTE HEMODINÁMICO - [PDF Document] (19)

94 I. Ibarra de la Rosa REVISTA ESPAÑOLA DE PEDIATRÍA

INTRODUCCIÓNLos fármacos vasodilatadores (VD) constituyen un grupo heterogéneo

de sustancias con efectos diversos, rutas de administración diferentes, dis-tintas características farmacológicas e indicaciones muy variables. En la ta-bla 1 se presenta una clasificación de los principales fármacos con acción va-sodilatadora. Existe muy poca evidencia pediátrica para la mayoría de lostratamientos que se describen, y casi todos los datos proceden de estudiosrealizados en adultos cuyos resultados casi invariablemente son extrapola-dos a los niños, lo que no siempre es correcto.

El intensivista pediátrico debe estar familiarizado con estos fármacosporque muchos de estos tratamientos se inician en cuidados intensivos y por-que muchos pacientes con estos tratamientos ingresarán en cuidados inten-sivos a los largo de su evolución. El objetivo de este trabajo no es hacer unarevisión exhaustiva de todos y cada uno de los VD, si no de los empleadosmás frecuentemente en el paciente crítico, haciendo especial hincapié enlos más novedosos. Los fármacos dedicados específicamente al tratamientode la hipertensión pulmonar escapan también al objetivo de esta revisión.

CONSECUENCIAS HEMODINÁMICAS DEL USO DE VASODILATADORESVasodilatadores venosos

En el corazón sano, la precarga determina el volumen minuto y, de acuer-do a la ley de Frank-Starling y dentro de ciertos límites, pequeñas variacio-nes de la presión telediastólica del ventrículo izquierdo se acompañan de cam-bios muy importantes del gasto cardiaco. Sin embargo, en el corazón insufi-ciente la curva de función ventricular está aplanada por lo que, también den-tro de ciertos límites, variaciones de la precarga no se traducen en cambiossignificativos del volumen minuto(1). La precarga puede disminuirse reducien-do la volemia (reducción del aporte Na+, diuréticos) o aumentando la capa-citancia del territorio venoso mediante fármacos venodilatadores (Fig. 1).

Los VD venosos disminuyen la presión y el volumen telediastólicos ven-triculares, la presión capilar pulmonar y los signos de congestión pulmonar.Sin embargo, su efecto sobre el volumen minuto y la presión arterial depen-de de los valores de la presión telediastólica del ventrículo izquierdo. Si és-ta se encuentra dentro de límites normales, el volumen minuto no se modi-fica (es decir, un venodilatador disminuye la congestión pulmonar pero noaumenta el volumen minuto, aunque en la práctica la disminución de la pre-carga puede mejorar la perfusión coronaria y el rendimiento cardiaco); porel contrario, si la reducción de la precarga es excesiva, los venodilatadoresreducen el volumen minuto, la presión arterial y aumentan la frecuencia car-diaca(2).

Vasodilatadores arterialesEn la insuficiencia cardiaca, la poscarga regula el volumen minuto (Fig.

2), de tal forma que el aumento de las resistencias vasculares sistémicas

disminuye el gasto cardiaco(1). En este contexto, y con precarga normal o ele-vada, los VD arteriales disminuyen la postcarga y aumentan el volumen mi-nuto, disminuyendo los signos de hipoperfusión periférica. Aunque la reduc-ción de las resistencias vasculares periféricas no implica necesariamente unareducción de la presión arterial (ya que también aumenta el gasto minuto),el riesgo o la presencia de hipotensión limita o contraindica su utilización(2).

PRINCIPALES FÁRMACOS VASODILATADORESVasodilatadores sin efectos inotrópicos positivosNitrodilatadoresNitratos

La nitroglicerina, el dinitrato de isosorbida y el 5-mononitrato de iso-sorbida activan la guanilatociclasa y la formación de GMPCc, actuando co-mo VD venosos. Al reducir la precarga sin modificar el gasto cardiaco me-joran los signos de congestión pulmonar y sistémica y disminuyen la tensiónde la pared ventricular; además inducen vasodilatación coronaria directa, loque mejora la perfusión miocárdica y suprime los episodios de vasoespasmocoronario(3).

Su principal indicación es la insuficiencia cardiaca aguda descompensa-da (ICAD) asociada a edema agudo de pulmón y/o isquemia coronaria(4), enlos que además es capaz de mejorar la microcirculación(5). Debe administrar-se con precaución en pacientes con presión telediastólica o gasto cardiacodisminuidos (en este último caso puede asociarse a inotrópicos) y evitarse enpacientes hipotensos. Por vía inhalada se ha utilizado en cardiopatías con-génitas con hipertensión pulmonar tanto para los test de reversibilidad co-mo alternativa terapéutica postoperatoria(6-8).

NitroprusiatoEs el vasodilatador arteriovenoso más rápido y potente disponible. Com-

parte el mecanismo de acción de los nitratos, actuando como donante deóxido nítrico (NO), lo que provoca una intensa relajación de la fibra mus-cular tanto de los vasos de resistencia como de los de capacitancia.

Su vida media es muy corta, por lo que se administra en perfusión con-tinua. Sus principales efectos adversos se deben a su potente efecto hipoten-sor y a su toxicidad. Una vez infundido reacciona con la hemoglobina, dan-do lugar a metahemoglobina, cianuro libre y NO (que induce vaslodilata-ción), en una reacción no mediada enzimáticamente. Parte de los radicalescianhídricos libres se unen a metahemoglobina (formando cianometahemo-globina) y parte son metabolizados por la rhodanasa hepática a tiocianato,eliminado por orina. Cualquier radical cianuro no metabolizado se une einactiva a las citocromooxidasas, bloqueando la cadena respiratoria. Alser la conversión nitroprusiato-cianuro un proceso no enzimático, la canti-dad de cianuro liberado depende exclusivamente de su dosis. La tasa de con-versión a tiocianato depende de la disponibilidad de donantes de sulfuro (ge-neralmente tiosulfato endógeno derivado de cisteína).

Como se comentará más adelante, sus principales indicaciones son lasemergencias hipertensivas, la ICAD (con aumento de pre y postcarga y laasociada a shunt izquierda-derecha) y la insuficiencia mitroaórtica.

MESA REDONDA: SOPORTE HEMODINÁMICO DEL NIÑO CRÍTICO

Terapia vasodilatadora

I. Ibarra de la Rosa

UCIP. Hospital Reina Sofía. Córdoba

REV ESP PEDIATR 2011; 67(Supl. 2): 94-101

REP I-IV;81-187 Ponencias 29/4/11 09:28 Página 94

Volumen 67 Vol. 67 Supl. 2 • Mayo 2011 Revista … 67...· Clínica e Investigación Revista Española de Volumen 67 - Suplemento 2 Mayo 2011 MESA REDONDA: SOPORTE HEMODINÁMICO - [PDF Document] (20)

HidralazinaLa hidralazina es un vasodilatador periférico, con un mecanismo de ac-

ción no del todo conocido, que podría ser similar al de los nitrodilatado-res, pero con efectos relajantes selectivos para las arteriolas.

Por vía oral ha sido utilizada en el tratamiento de la insuficiencia car-diaca congestiva, aunque ha sido desplazada por los IECA, excepción hechade la población afroamericana(9). Por vía intravenosa se utiliza aún como tra-tamiento de la hipertensión aguda en UCIP.

Inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA)En pacientes con bajo flujo renal de origen sistémico o local, se produ-

ce una activación del SRAA. La activación de los receptores AT1 por partede la angiotensina II produce una potente vasoconstricción arteriovenosa,aumenta el tono simpático, estimula la liberación de vasopresina, endoteli-na 1 y aldosterona y tiene efectos tróficos cardiacos, induciendo hipertrofia,fibrosis y remodelación cardiaca. Todo ello provoca un agravamiento auto-alimentado de la función cardiaca y justifica que los inhibidores del SRAA,junto a los beta-bloqueantes, se hayan convertido en la base del tratamien-to de la insuficiencia cardiaca.

Los dos principales grupos farmacológicos pertenecientes a los inhibi-dores del SRAA con efectos predominantemente VD, son los inhibidores dela enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los antagonistas de losreceptores AT1 de angiotensina II (ARA II) que ofrecen la ventaja de blo-quear los efectos de la angiotensina II, independientemente de su origen.

Muchos ensayos clínicos que han reclutado a miles de pacientes adul-tos(10-13) han demostrado la eficacia de ambos, solos o asociados, en el trata-miento de la insuficiencia cardiaca para aliviar la sintomatología, disminuirel número de reingresos y/o la mortalidad en adultos. Aunque pequeñosestudios han demostrado que los IECA pueden revertir la remodelación ven-tricular y preservar la función ventricular en niños con sobrecarga de volu-men, los datos son muy escasos. Un reciente estudio que valora el uso deenalapril en 230 niños con fisiología de ventrículo único, no ha consegui-do demostrar efectos beneficiosos sobre el crecimiento somático, la funciónventricular, el desarrollo neurológico ni el pronóstico clínico(14).

Salvo enalaprilat, su administración es oral (captopril se usa vía su-blingual en crisis hipertensivas) y están contraindicados en pacientes con hi-perpotasemia, estenosis bilateral de la arteria renal (unilateral en riñónúnico) y en la insuficiencia renal avanzada.

En el mismo grupo farmacológico se podría incluir el inhibidor de re-nina aliskirén. Recientemente comercializado en nuestro país para el trata-miento de la hipertensión arterial. Los resultados del estudio ASPIRE HIG-

Terapia vasodilatadora 95VOL. 67 SUPL. 2, 2011

FIGURA 1. Efecto de los fármacos inotrópicos positivos (IP), diuréticos (D),vasodilatadores venosos (V) y arteriovenosos (AV) sobre las curvas de fun-ción ventricular en un corazón insuficiente.

FIGURA 2. Efecto de la postcarga sobre el corazón sano y enfermo.

TABLA 1. Principales agentes vasodilatadores

Vasodilatadores sin efectos inotrópicos positivos• Venosos: nitratos (nitroglicerina, mono y dinitrato de isosorbida)• Arteriales: hidralazina• Arteriovenosos:

– Nitroprusiato– Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (captopril,

enalapril, lisinopril, quinapril, ramipril, trandolapril, fosinopril…)– Bloqueantes de los receptores AT1 de angiotensina (losartán,

candesartán, irbesartán, olmesartán, valsartán, telmisartán…)– Inhibidores de renina (aliskirén)– Antagonistas del calcio:

- Dihidropiridinas de 1ª (nifedipino) y 2ª generación (amlodipino,nisoldipino, nicardipino, felodipino, nitrendipino, nimodipino,isradipino, nicardipino)

- Fenilalquilaminas (verapamilo, gallopamilo)- Benzotiazepinas (diltiazem)

– Bloqueantes adrenérgicos periféricos:- Alfa (urapidilo, prazosín…)- Alfa y beta (labetalol, carvedilol)- Beta:No cardioselectivos (propranolol, sotalol…)Cardioselectivos (bisoprolol, atenolol, esmolol, metoprolol…)Cardioselectivos con propiedades vasodilatadoras propias(carvedilol, bucindol…)

– Antagonistas de la vasopresina (tolvaptan, lixivaptan)– Bloqueantes adrenérgicos centrales: clonidina, reserpina– Péptido natriurético cerebral recombinante (nesiritide)– Agonistas de los canales de potasio (minoxidil, diazóxido)

Inodilatadores• Beta estimulantes (dobutamina, dopexamina)• Inhibidores de la fosfodiesterasa (milrinona)• Sensibilizadores del calcio: levosimendán

Vasodilatadores pulmonares selectivos (o utilizados selectivamente en la hipertensión pulmonar)• Óxido nítrico inhalado• Análogos a prostaciclina

– Intravenosos: epoprostenol– Subcutáneos: treprostinil– Inhalados: iloprost– Orales: beraprost

• Inhibidores de la endotelina 1: bosentán• Inhibidores de la fosfodiesterasa 5: sildenafilo

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Volumen 67 Vol. 67 Supl. 2 • Mayo 2011 Revista … 67...· Clínica e Investigación Revista Española de Volumen 67 - Suplemento 2 Mayo 2011 MESA REDONDA: SOPORTE HEMODINÁMICO - [PDF Document] (21)

HER y los más recientes AVOID y ALOFT, se han recogido en un recientemetaanálisis que han demostrado su seguridad y eficacia cuando se combi-na con el tratamiento convencional de la insuficiencia cardiaca en el adul-to(15). No se dispone de información en niños.

Antagonistas del calcioReducen la entrada de calcio al interior de la célula muscular lisa vascu-

lar a través de los canales voltaje-dependientes tipo L, disminuyendo la con-tractilidad miocárdica y el tono de la célula muscular lisa, induciendo vaso-rrelajación y un cierto efecto depresor de la acción cardiaca. Dependiendodel lugar de unión y de su estructura, variarán sus efectos sobre el dromo-tropismo, el inotropismo negativo y su selectividad vascular. Nifedipino, dil-tiazem y verapamilo son respectivamente el prototipo de fármacos quepertenecen al grupo de dihidropiridinas, benzodiacepinas y fenilalquilami-nas. La relación entre selectividad vascular e inotropismo negativo se esti-ma es de 10:1 para nifedipino y quizás de 1.000:1 para algunas dihidropiri-dinas de 2ª generación, en comparación con la relación 1:1 para diltiazem yverapamilo (Tabla 1)(16).

Su efecto vasodilatador afecta sobre todo al músculo liso arteriolar y adosis terapéuticas ejercen muy poco efecto sobre el lecho venoso. General-mente se utilizan como tratamiento de base de la hipertensión arterial. Al-gunos fármacos de este grupo, como nicardipino o nimodipino, tienen unaalta solubilidad en agua, lo que permite su uso intravenoso.

Bloqueantes adrenérgicosLos receptores α-adrenérgicos son responsables del tono vascular a tra-

vés de la contracción del músculo liso de arteriolas y venas. El bloqueo delos receptores periféricos α-1 da lugar a vasodilatación (sin efectos inotró-picos negativos), tanto más pronunciada cuanto mayor fuese la vasocons-tricción simpática previa. Esta reducción de resistencias periféricas provo-ca hipotensión y taquicardia refleja (al ser ésta un efecto β no resulta blo-queada). Los bloqueantes que también antagonizan los receptores α-2 pre-sinápticos en las terminaciones simpáticas del corazón potenciarán este fe-nómeno reflejo al facilitar la liberación de noradrenalina, con un aumentomás pronunciado de la frecuencia cardiaca y la fuerza de contracción.

Dentro de este grupo destaca el urapidilo, que presenta un mecanismode acción dual: es un antagonista reversible y selectivo de los receptores α-1 adrenérgicos postsinápticos periféricos y además, a nivel central, regula lapresión arterial y el tono simpático mediante una inhibición de los recep-tores α-1 adrenérgicos y una estimulación de los receptores 5-HT1A seroto-nérgicos. El urapidilo posee además un moderado efecto antagonista β-1que, junto con su efecto central, justifica la tendencia a provocar bradicar-dia. Su indicación fundamental es la hipertensión arterial perioperatoria, es-pecialmente en neurocirugía y cirugía cardiaca(17).

Los bloqueantes β adrenérgicos son un grupo heterogéneo de fárma-cos con propiedades hemodinámicas muy diferentes dependiendo de sus re-ceptores diana (Tabla 1). Los β-bloqueantes puros no son sustancias VD(aunque podrían disminuir las resistencias periféricas por bloqueo β-2 pre-sináptico). Sin embargo, muchos de ellos añaden a este efecto otros deriva-dos del bloqueo de receptores α. Dentro de los bloqueantes α y β destacael labetalol, que administrado por vía intravenosa posee un potente efectohipotensor al sumar a la vasodilatación mediada por α-bloqueo un bloqueoβ que impide la taquicardia refleja, siendo un tratamiento de primera líneaen crisis hipertensivas(18).

Antagonistas de la vasopresinaLa vasopresina, a través del estímulo de los receptores V1A, produce

vasoconstricción sistémica y coronaria, favoreciendo además la aparición dehipertrofia cardiaca. La estimulación de los receptores V2 induce la expre-sión de aquaporinas en la pared tubular, provocando reabsorción de agua ysobrecarga miocárdica.

Un nuevo grupo farmacológico, los vaptanes, antagonistas de los recep-tores de arginina-vasopresina no peptídicos, se encuentra disponible para suuso clínico. Así, por sus efectos acuaréticos, la indicación de los antagonis-tas de los receptores V2 (tolvaptán, lixivaptán) y V1A y V2 (conivaptán) es

el tratamiento de pacientes con insuficiencia cardiaca, edemas e hiponatre-mia hipervolémica resistente a diuréticos convencionales. El relcovaptán, an-tagonista selectivo de los receptores V1A, ejercería sus efectos a través de unavasodilatación arterial pero está pendiente de estudios clínicos que validensu eficacia y seguridad. En el estudio EVEREST, tolvaptan demostró aumen-tar la diuresis y disminuir el peso corporal, sin inducir hiponatremia ni dis-función renal, mejorando la supervivencia en adultos con ICAD. No existeaún experiencia en pacientes pediátricos con el uso de estos fármacos.

Péptido natriurético cerebral recombinante (BNPr)El BNP es sintetizado por el miocardio ventricular en respuesta al au-

mento de las presiones de llenado. Estimula la actividad de la guanilato ci-clasa, aumentando los niveles de GMPc lo que produce vasodilatación arte-riovenosa sistémica y coronaria, inhibe el tono simpático y la liberación derenina y aldosterona; además, aumenta la velocidad de filtración glomeru-lar, la fracción de filtración e inhibe la reabsorción tubular de sodio y agua.

El BNPr (nesiritide) es un análogo sintético del BNP de vida media muycorta que, administrado en perfusión continua, ha demostrado efectos bene-ficiosos tanto en adultos como en niños, incluso neonatos, con ICAD(20-22).No obstante, hay un considerable debate sobre el uso de BNPr (nesiritide) enadultos, ya que algunos estudios retrospectivos muestran un incremento dela mortalidad y de disfunción renal en pacientes con ICAD. No obstante,un reciente metaanálisis no confirma este incremento en la mortalidad; ade-más, en pacientes con disfunción renal previa podría mejorar la superviven-cia y disminuir las necesidades de diálisis(23,24). Los datos pediátricos son es-casos y no se dispone de información de su impacto sobre la supervivencia.

Si su eficacia y seguridad es realmente demostrada, el uso de inhibido-res de la endopeptidasa neutra (candoxatril, ecadotril, omapatrilat), prin-cipal vía de degradación de los péptidos nautriréticos, podría ocupar unlugar en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca crónica, al poder admi-nistrarse por vía oral(25). No obstante, no hay información suficiente ni con-cluyente sobre estos fármacos.

Vasodilatadores con efectos inotrópicos positivos (inodilatadores)Beta adrenégicos

Los agonistas de los receptores β1 (cardiaco) y/o β2 (vasculares), activanla adenil ciclasa y la proteín-kinasa A (PKA) dependiente de AMPc, que fos-forila los canales de Ca2+ tipo L y activa la entrada de Ca2+ a la célula y suposterior liberación desde el retículo sarcoplásmico. En el corazón el aumen-to de la [Ca2+] aumenta la contractilidad y la frecuencia. Durante la diásto-le la PKA además facilita la reentrada del Ca2+ citoplásmico al retículo en-doplásmico, lo que favorece la relajación cardiaca (lusitropismo positivo).Por el contrario, en los vasos la activación de la receptores β2 inhibe la en-trada de Ca2+ a través de los canales tipo L, facilita su recaptación por el re-tículo endoplásmico y su salida de la célula, disminuyendo la [Ca2+] e indu-ciendo vasodilatación arteriovenosa.

Pertenecen a este grupo dobutamina, dopexamina, adrenalina y dopa-mina, que estimulan diferentes receptores adrenérgicos en función de las do-sis empleadas. Isoproterenol sólo posee efecto β1 y β2 (pero su uso está limi-tado por su potente efecto cronotrópico) y dopexamina posee además efec-to dopaminérgico.

De todos ellos el más empleado como inodilatador es dobutamina, esti-mulante β1 de forma predominante pero no exclusiva: a dosis habituales tam-bién interacciona con los receptores cardiacos α1 (efecto inotrópico pero nocronotrópico) y β2 (efecto cronotrópico); a dosis más altas estimula tambiénlos receptores θ1 y β2 periféricos, (vasodilatación esquelética y coronaria yvasoconstricción esplánica y renal).

Inhibidores de la fosfodiesterasa IIILa inhibición selectiva de esta enzima, que degrada el AMPc a 5’-AMP,

incrementa la concentración de AMPc en el miocardiocito. Esto aumenta ladisponibilidad de calcio citosólico, provocando efectos similares a la dobu-tamina, con mayor potencia vasodilatadora (al carecer de efecto α1), meno-res efectos inotrópicos y cronotrópicos (incrementando menos así el con-sumo de oxígeno por el miocardio) y mayor efecto lusitropo.

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Este perfil farmacológico la hace especialmente útil en el tratamiento dela ICAD, con disminución del gasto cardiaco y presión arterial normal. Sinembargo los hallazgos en adultos no avalan su uso sistemático. También es-tá también indicada como tratamiento de rescate en pacientes con shock sép-tico refractario a catecolaminas y se utiliza como tratamiento coadyuvanteen el manejo de la hipertensión pulmonar tanto por vía intravenosa comoinahalada(8).

Sensibilizadores al calcioLevosimendán es el primer fármaco de un nuevo grupo de inotrópicos

positivos que actúan aumentando la sensibilidad de la troponina C al cal-cio, acelerando la formación de enlaces cruzados actina/miosina y aumen-tando así la fuerza contráctil a cualquier concentración de Ca2+ intracelular.Su afinidad por la troponina es proporcional a la [Ca2+], amentando en sís-tole y disminuyendo durante la diástole, lo que favorece la relajación ven-tricular. Además, provoca la apertura de los canales de K+ ATP dependien-tes, induciendo vasodilatación arteriovenosa sistémica, pulmonar y corona-ria. Finalmente, posee un efecto residual inhibitorio de la fosfodiesterasa3. Su vida media es de una hora pero sus efectos se prolongan una semanapor la acción de dos metabolitos hepáticos: OR-1855 y OR-1896.

Su indicación fundamental es la insuficiencia cardiaca aguda, en la quesu mecanismo de acción le confiere beneficios teóricos sobre otros inodila-tadores. Sin embargo, múltiples estudios controlados, randomizados, quehan reclutado un gran número de pacientes adultos para valorar su efica-cia en la ICAD, muestran resultados contradictorios(26-28). Muchos estudiosno randomizados aportan datos que apoyarían el uso de levosimendán endistintas situaciones clínicas, especialmente cuando es esperable que la dis-función miocárdica mejore con el tiempo (miocarditis aguda, disfunción pre-coz del injerto, postoperatorio de cirugía cardiaca) o en pacientes con in-suficiencia cardiaca de predominio derecho(29).

Aunque su efecto vasodilatador y potencialmente hipotensor condicio-na su uso en el shock cardiogénico, hay observaciones clínicas que indicanque incluso en esta situación puede mejorar la hemodinámica si se combinacon catecolaminas presoras que mantengan una adecuada presión de perfu-sión(30). Un estudio en pacientes con disfunción miocárdica persistente enel contexto de shock séptico demostró como, mientras dobutamina no mo-difica las variables hemodinámicas sistémicas ni regionales, a igual presiónarterial levosimendán disminuye la PCP, incrementa el índice cardiaco, lafracción de eyección, las cifras de lactato, el aclaramiento de creatinina, ladiuresis y el flujo regional a la mucosa gástrica(31).

La experiencia pediátrica con levosimendán es escasa y no permite ob-tener evidencias sobre su uso. Conviene recordar que, como sucede con mil-rinona, los resultados en adultos deben extrapolarse con precaución a losniños y que son necesarios estudios que sienten sus indicaciones y avalensu eficacia/eficiencia en la población pediátrica.

INDICACIONES PARA EL USO DE VASODILATADORES EN UCIPInsuficiencia cardiaca aguda descompensada/shock cardiogénico

El paciente en ICAD debe ser valorado en términos de gasto cardiacoy precarga, bien de forma clínica en los pacientes más estables, o a través demediciones directas o indirectas de gasto, resistencias vasculares, precarga yperfusión tisular, en los más graves.

Aunque en pacientes en ICAD con precarga normal o elevada y aumen-to de la postcarga, la administración de un inotrópico aumenta el gasto car-diaco y disminuye las presiones de llenado, al incrementar la contractilidad,los resultados a corto y medio plazo de los pacientes que reciben inotrópi-cos frente a VD, parecen desaconsejar su uso(32,33).

Dados sus efectos sobre las resistencias periféricas, los inodilatadoresparecen la alternativa inotrópica más razonable. Durante muchos años ladobutamina ha formado parte del tratamiento estándar de la ICAD/shockcardiogénico, del manejo postoperatorio de las cardiopatías congénitas y seha utilizado en forma de infusiones intermitentes en la insuficiencia cardia-ca crónica (estudio DICE(34)). Sin embargo, dada la consistencia de los gran-des estudios que demuestran una mayor mortalidad en pacientes adultos tra-tados con dobutamina frente a placebo (FIRST(35)) u otros inodilatadores

(LIDO(36), CASINO(37)), probablemente es razonable limitar su uso, sobretodo en pacientes con insuficiencia cardiaca crónica.

La milrinona, con un perfil farmacológico teóricamente más favorablefue evaluada en el estudio OPTIME-CHF que incluyó a 951 pacientes ingre-sados por ICAD asignados aleatoriamente a recibir milrinona o placebo.Existió una mayor mortalidad hospitalaria y a corto plazo en el brazo demilrinona, que fue significativa en el subgrupo de pacientes con isquemiamiocárdica(38). Estos hallazgos son similares a los de la base ADHERE, queen 33.000 pacientes con insuficiencia cardiaca comprobó cómo la mortali-dad fue superior en los que recibieron dobutamina o milrinona frente a losque recibieron VD (nesiritide o nitroglicerina)(39) y coinciden con un subes-tudio del estudio ESCAPE, que incluyó solo a pacientes de muy alto riesgo,hallando un peor pronóstico en los que recibían inotrópicos, especialmentesi se asociaban a VD(33).

No existen estudios en niños que valoren la eficacia de milrinona enniños con ICAD. El estudio PRIMACORP, que enroló prospectiva y rando-mizadamente a 238 pacientes, demostró que milrinona a dosis altas redujoen casi un 50% la incidencia de síndrome de bajo gasto cardiaco tras ciru-gía extracorpórea en la edad pediátrica(40). Esta diferencia con los hallaz-gos en adultos, probablemente relacionada con el menor impacto de lacardiopatía isquémica en el niño, ilustra como la extrapolación a los niñosde los resultados en adultos no siempre es correcta.

Los mecanismos responsables de los efectos desfavorables de los inotro-pos parecen relacionados con la inducción de arritmias e isquemia miocár-dica. El efecto vasodilatador puede producir isquemia miocárdica por reduc-ción del flujo coronario en pacientes con presiones arteriales límite, poten-ciada por el aumento de consumo de oxígeno y la disminución de la eficien-cia miocárdica (trabajo miocárdico/consumo de O2). El acúmulo de calciointracelular podría actuar como desencadenante de fenómenos apoptóticos.Es decir, los mecanismos por los que se inducen los efectos desfavorables sonlos mismos por los que incrementan el inotropismo y mejoran la hemodiná-mica y por tanto inevitables.

Levosimendán ha sido estudiado en distintos contextos clínicos, prefe-rentemente en la ICAD, tanto comparado con placebo (RUSSLAN(41)) comocon dobutamina (LIDO(36), CASINO(37)). En estos estudios levosimendánse mostró claramente superior a dobutamina en términos de mejoría clínicay menor mortalidad a corto y medio plazo. El estudio REVIVE (1 y 2) valo-ró también la mejoría clínica de pacientes con ICAD, y aunque levosimen-dán fue más eficaz que placebo, la tasa de complicaciones y la mortalidada 90 días también fue mayor(42). El más reciente estudio randomizado, SUR-VIVE, analiza la supervivencia en 1.327 pacientes con fallo cardiaco agu-do y necesidad de tratamiento inotrópico tratados con levosimendán o do-butamina, sin hallar diferencias significativas entre ambos grupos(43). Un re-ciente metaanálisis de Delaney y cols que incluye 19 estudios controladosy randomizados con un total de 3.650 pacientes, no encuentra beneficios delevosimendán vs placebo en términos de supervivencia, aunque es superioren términos de mejoría clínica y supervivencia cuando se compara con do-butamina(28). Esto último podría simplemente traducir un incremento en lamortalidad relacionada con dobutamina más que un efecto beneficioso delevosimendán. Estos resultados contrastan con los del metaanálisis posteriorde Landoni y cols., con una población algo diferente (menos “cardiológica”y más “crítica”) y un total de 3.350 pacientes, en el que concluye que levo-simendán se asocia a una reducción de la mortalidad en pacientes críticosque requieren soporte inotrópico(26).

Por tanto, la única indicación para el tratamiento inotrópico en la ICADes la aparición de signos de bajo gasto. Mientras que el aumento de pre-carga es relativamente fácil de detectar, los signos de hipoperfusión tisularno lo son tanto, pero en cualquier caso, los signos de bajo gasto a valorardeben ser clínicos y no utilizar la ecocardiografía como criterio para indicarun tratamiento ni para valorar la respuesta al mismo. Las guías europeas4y americanas(44) para el tratamiento de la ICAD en adultos utilizan la hipo-tensión como el criterio para el uso de inotrópicos. En decir, aunque en al-gunos estudios el nitroprusiato se ha mostrado eficaz en pacientes con pre-siones arteriales límite(2), los VD están contraindicados en pacientes hipo-tensos, siendo estos subsidiarios de tratamiento inotrópico. La aparición de

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hipotensión durante el tratamiento inodilatador puede ser un factor limitan-te; en estos casos, la asociación con un vasopresor permite mantener el efec-to inotrópico, evitando los efectos perniciosos de la hipotensión.

En pacientes sin signos de bajo gasto y/o normotensos, y dado que elgasto cardiaco del corazón enfermo viene determinado por la postcarga, lasguías de tratamiento recomiendan el uso de vasodilatadores en el tratamien-to de la ICAD, que serán eficaces siempre y cuando se mantenga una pre-carga adecuada (presión telediastólica de ventrículo izquierdo ≥ 12 mmHg).El efecto beneficioso de los VD se hace más evidente en pacientes con con-tractilidad disminuida o reserva miocárdica reducida como los neonatos.

Dado que no existen estudios que avalen el uso de uno u otro vasodi-latador, la elección del régimen terapéutico depende muchas veces de la ex-periencia del centro. Dado su efecto rápido y sus dosis fácilmente ajustablesnitroglicerina o nitroprusiato pueden ser una buena alternativa, según pre-dominen los signos de congestión o el incremento de resistencias periféricas.También nesiritide, no comercializado en nuestro país, puede ser una alter-nativa por su efecto diurético y vasodilatador. Algunas series retrospecti-vas de pacientes pediátricos, incluidos lactantes y neonatos, con soporte me-cánico, shock séptico, trauma, o sometidos a cirugía cardiaca, muestranun efecto beneficioso sobre la ICAD, aumentando la diuresis, disminuyen-do la precarga, mejorando el rendimiento cardiaco, sin efectos perjudicialeso incluso mejorando la función renal(45-48). Estos efectos han sido confir-mados en un estudio prospectivo sobre 478 días de tratamiento en 32 pa-cientes pediátricos con insuficiencia cardiaca aguda, en los que el tratamien-to con nesiritide mejoró su clase funcional y consiguió balances negativoscon disminución de la sensación de sed(49). El único estudio prospectivo, ran-domizado, doble ciego, sobre los efectos hemodinámicos de nesiritide en 20pacientes pediátricos con miocardiopatía dilatada, demostró una reducciónsignificativa de la PCP, las resistencias pulmonares y la presión arterial res-pecto a placebo(50). Sin embargo, los resultados contradictorios en adultosaconsejan prudencia en su utilización.

Shock sépticoLos VD están indicados en el shock séptico resistente a catecolaminas

en el paciente normotenso, con resistencias periféricas elevadas (shock frío)y evidencia de mala función de ventrículo izquierdo y/o bajo gasto cardia-co(51,52) (SatO2 en vena cava superior < 70%, flujo en vena cava superiorinferior a 40 ml/kg/min o índice cardiaco < 3,3 l/min/m2). Es decir, el pacien-te séptico con perfil hemodinámico superponible a shock cardiogénico, ra-ro en adultos pero relativamente frecuente en niños. En estas circunstancias,un vasodilatador mejora la función ventricular y contribuye al reclutamien-to de la microcirculación, aunque con frecuencia es necesario administrarvolumen para mantener una presión arterial normal.

Los nitrodilatadores pueden ser la primera elección dado su efecto po-tente, rápido y predecible. Tanto nitroglicerina como nitroprusiato han de-mostrado mejorar la perfusión tisular, clínica y experimentalmente(53,54). Sinembargo, la frecuente disfunción renal que acompaña a la sepsis condicio-na el uso de nitroprusiato mientras que el uso prolongado de nitroglicerinaprovoca una reducción de grupos tioles a nivel tisular que limita su eficacia.

Una alternativa es milrinona, con efectos sinérgicos a las catecolami-nas y actividad independiente de la regulación a la baja de los adrenorrecep-tores(51,52). Además de contribuir a la estabilización macrocirculatoria, tam-bién mejora la perfusión periférica(55). Sus principales limitaciones dependende su aclaramiento renal y de su larga vida media, prolongando los efectosadversos derivados de una excesiva vasodilatación (que puede ser revertidacon noradrenalina o vasopresina). Su administración debe interrumpirse an-te la aparición de arritmias o hipotensión.

Dado que la desensibilización al calcio podría ser uno de los mecanis-mos de la depresión miocárdica durante el shock séptico(29), levosimendánpodría ser un tratamiento más fisiológico, aunque debido a sus efectos VDla combinación con agentes vasoconstrictores puede ser crucial en presenciade hipotensión arterial. Además de numerosos datos experimentales, en unensayo controlado y aleatorizado en pacientes con shock séptico levosimen-dan produjo efectos beneficiosos sobre el rendimiento cardiopulmonar, eltransporte de oxígeno global, la perfusión esplácnica y la función renal; es-

tos efectos positivos fueron superiores a placebo y dobutamina(31). aunqueestos hallazgos no fueron confirmados experimentalmente(56,57). No obstan-te, aunque cada vez hay más evidencia de que el levosimendán ejerce efec-tos beneficiosos en el tratamiento de la disfunción miocárdica y pulmonarinducida por sepsis, son necesarios ensayos clínicos a gran escala que acla-ren su impacto en el pronóstico de estos pacientes.

Emergencias hipertensivasSe definen como un incremento brusco y grave de la presión arterial (PA)

que se acompaña de daño de uno o más órganos, generalmente cerebro, co-razón o riñón. La forma más frecuente de presentación es la encefalopatíahipertensiva, que comúnmente se presenta acompañada de crisis convulsi-vas.

De acuerdo con el 4º informe del Grupo de Trabajo sobre Hipertensiónen Niños, cualquier incremento sostenido de la PA > 5 mmHg sobre el per-centil 99 para su edad y talla debe ser rápidamente evaluado y tratado(58). Elconcepto de emergencia no depende pues de las cifras de PA alcanzadas sino de su asociación con daño orgánico (Tabla 2).

Aunque no existen evidencias que demuestren que el tratamiento delas emergencias hipertensivas reduzca la morbi-mortalidad(59), se aconsejauna reducción rápida de la PA media para evitar la progresión del daño vis-ceral (hasta un 25% en 1-2 horas, periodo que las actuales recomendacio-nes prolongan hasta 8 horas(18,58)). La normalización posterior de la PA de-be hacerse lentamente, en 24-72 horas; reducciones más rápidas puedenincrementar el daño de los órganos afectos (una excepción es la disecciónaórtica, en que presión y frecuencia cardiaca deben disminuirse rápidamen-te)(58).

Tampoco existen evidencias de la superioridad de un tratamiento VDsobre otro, y deberá ser seleccionado dependiendo de la patología de basedel paciente y el órgano afectado. El nitroprusiato es una de las drogasmás utilizadas, dado el inicio casi instantáneo y la breve duración de su ac-ción (2-4 minutos), lo que hace muy fácil su ajuste. La adición de un beta-bloqueante que evite la taquicardia refleja facilita el control de la PA. Da-do que aumenta la presión intracraneal, no se recomienda en pacientes condeterioro neurológico. Tampoco debe utilizarse en pacientes con fallo renal,ni durante periodos prolongados o a dosis elevadas, debido a su potencialtoxicidad.

El labetalol comienza sus efectos en 2-5 minutos y se prolongan 1-2 ho-ras. A diferencia de los β-bloqueantes que disminuyen el gasto cardiaco sinafectar las resistencias vasculares sistémicas, labetalol mantiene la perfusiónperiférica relativamente constante, al asociar una discreta disminución de lafrecuencia cardiaca (β bloqueo) a una disminución de las resistencias peri-féricas (α bloqueo). Esto permite mantener el flujo coronario, cerebral yrenal. Por tanto, se ha convertido en el agente de primera línea(60), útil y se-guro incluso en menores de 24 meses(61) y es de elección en pacientes conlesión neurológica. Está contraindicado en pacientes con asma o neuropatí-as crónicas y debe usarse con precaución si existe disfunción cardiaca y endiabéticos.

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TABLA 2. Principales lesiones viscerales asociadas a las emergenciashipertensivas

Cerebrales• Encefalopatía hipertensiva (cefalea, vómitos, visión borrosa y estado

mental aletarado)• Ictus• Retinopatía (hemorragia, exudados algodonosos)Cardiacas• Fallo ventricular izquierdo con edema agudo de pulmón• Isquemia/infarto• Aneurisma aórticoRenales• Insuficiencia renal aguda• Anemia hemolítica microangiopática

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El nicardipino, cuyos efectos se inician en 5-15 minutos y duran 2-4 ho-ras, se utiliza frecuentemente en perfusión continua para el tratamiento delas emergencias hipertensivas en adultos. También existen muchas series decasos pediátricos con buenos resultados, incluso como tratamiento único deprimera línea en lactantes y, dado su perfil de seguridad podría ser el trata-miento de elección en las crisis hipertensivas neonatales. No tiene efectos β-bloqueantes, pudiendo sustituir a labetalol en casos en que esté contraindi-cado(18). Los casos de incremento de presión intracraneal descritos en adul-tos aconsejan evitar su uso en pacientes con lesiones neurológicas.

El urapidilo, antagonista reversible de los receptores α-1 adrenérgicos,serotonérgicos y, en menor medida, β-1 (no induce taquicardia refleja), seutiliza en el tratamiento de las crisis hipertensivas perioperatorias, sobre to-do en neurocirugía y cirugía cardiaca(60). Su uso en las emergencias hiperten-sivas viene limitado por su larga vida media (4,7 horas), que puede provo-car un bloqueo adrenérgico prolongado.

La hidralazina tiene una latencia de 10-30 minutos y sus efectos se pro-longan entre 4-12 horas, por lo que ha sido desplazada por fármacos másrápidos y fácilmente dosificables como los ya descritos. Tiene la ventaja deque puede darse por vía intramuscular, lo que puede ser muy útil en deter-minadas ocasiones.

El esmolol es el β-bloqueante de acción más corta disponible, con efec-tos inmediatos que se prolongan no más allá de 10 minutos. La experien-cia pediátrica se limita a su uso en las crisis hipertensivas postcoartectomía(además de las crisis hipoxémicas y como relajante infundibular en el pos-toperatorio de Fallot). Está contraindicado en las crisis hipertensivas delfeocromocitoma ya que la estimulación α sin oposición β puede causar unagravamiento paradójico de la hipertensión.

Fenoldopam (agonista dopaminérgico selectivo) y enalaprilat (único IECAdisponible por vía intravenosa) no están comercializados en nuestro país. Encualquier caso, la escasa eficacia en niños del primero y el inicio retardado yduradero del segundo, desaconsejan su uso en las emergencias hipertensivas.

El uso de nifedipino oral en niños con crisis hipertensivas sigue siendocontrovertido, tras la aparición de efectos adversos cardiológicos y secuelasneurológicas permanentes tras su administración en adultos. Aunque estosefectos no se han comunicado en niños, si se ha descrito hipertensión derebote con pronóstico desfavorable(62). Su absorción por vía sublingual esimpredecible, por lo que recientemente se ha desaconsejado esta vía(18); pa-ra acelerar la absorción la cápsula puede ser mordida antes de tragarla o ellíquido extraído y administrado vía oral, pudiendo ser útil como puente aun tratamiento intravenoso.

El captopril puede ser usado también como tratamiento en las crisishipertensivas, con un efecto rápido (15’) y duradero (4-6 horas), pero lo im-previsible de su efecto tras la primera dosis, desaconseja su uso en las emer-gencias hipertensivas. En cualquier caso, debe evitarse en pacientes con pa-tología renal y extremar la precaución en la hipertensión asociada a enfer-medades autoinmunes.

Profilaxis del vasoespasmo en la hemorragia subaracnoideaLa hemorragia subaracnoidea (HSA) secundaria a la ruptura de un aneu-

risma o malformación vascular no es muy frecuente en la infancia pero susconsecuencias son devastadoras. Además de la mortalidad inmediata, su pro-nóstico viene condicionado por la aparición de una “isquemia cerebral di-ferida”, que clásicamente se ha relacionado con un vasoespasmo angiográ-fico, que suele ocurrir a partir del 3º-4º día del sangrado y puede sucederhasta 2 semanas más tarde. Recientemente el origen vasoespástico se ha cues-tionado y se han propuesto mecanismos alternativos como espasmos micro-vasculares con fallo de la autorregulación local, microtrombosis y microem-bolismos, despolarización cortical progresiva e isquemia y una apoptosisneuronal retrasada, desencadenada por el insulto inicial, siendo el vasoes-pasmo un epifenómeno más y no la causa del daño cerebral tardío(63,64).

El uso de medidas preventivas incluye la terapia triple H (hipertensión,hipervolemia, hemodilución), prácticamente en desuso, y la administra-ción de neuroprotecotores. Dentro de estos, el nimodipino es el único trata-miento con un grado de recomendación I, nivel de evidencia A en las Guí-as de Práctica Clínica de la AHA(65) recomendándose su administración oral

(no la intravenosa) desde el momento del diagnóstico y durante 21 días(66).Curiosamente, mejora el pronóstico pero no el vasoespasmo.

Que el vasoespasmo no es causa necesaria ni siempre suficiente para laaparición de isquemia cerebral diferida, lo avalan los resultados del estu-dio CONSCIOUS-1 en el que el antiendotelina clazosentán disminuyó sig-nificativamente el vasoespasmo asociado a HSA pero no produjo ningún be-neficio sobre la morbilidad o la mortalidad(67) (está en marcha el estudioCONSCIOUS-2)(68). Tampoco tirilazad fue capaz de mejorar el pronósticoen 3.797 pacientes pese a disminuir el vasoespasmo(69).

Dada su relación riesgo/posible beneficio, las estatinas también se uti-lizan para reducir el vasoespasmo y la mortalidad, aunque los resultados noson consistentes(70-72); está en marcha un gran estudio multicéntrico fase 3(STASH) que debe aclarar su utilidad. Finalmente, el uso de un antagonis-ta natural del calcio como el sulfato magnésico, asociado o no a nimodipi-no y administrado en infusión continua durante 10-14 días, ofrece resulta-dos muy prometedores(73,74), estando pendiente de concluir el ensayo en fa-se 3 MASH II sobre los resultados de esta terapia(75).

El tratamiento del vasoespasmo constituido sigue basado en la terapiatriple H y el nimodipino, aunque no existen evidencias suficientes que la sus-tenten. La angioplastia percutánea y la infusión local de vasodilatadores (ni-troprusiato, nimodipino) ha mostrado resultados favorables en pequeñas se-ries de casos.

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Volumen 67 Vol. 67 Supl. 2 • Mayo 2011 Revista … 67...· Clínica e Investigación Revista Española de Volumen 67 - Suplemento 2 Mayo 2011 MESA REDONDA: SOPORTE HEMODINÁMICO - [PDF Document] (25)

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100 I. Ibarra de la Rosa REVISTA ESPAÑOLA DE PEDIATRÍA

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Volumen 67 Vol. 67 Supl. 2 • Mayo 2011 Revista … 67...· Clínica e Investigación Revista Española de Volumen 67 - Suplemento 2 Mayo 2011 MESA REDONDA: SOPORTE HEMODINÁMICO - [PDF Document] (26)

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Volumen 67 Vol. 67 Supl. 2 • Mayo 2011 Revista … 67...· Clínica e Investigación Revista Española de Volumen 67 - Suplemento 2 Mayo 2011 MESA REDONDA: SOPORTE HEMODINÁMICO - [PDF Document] (27)

102 H. Boix Alonso REVISTA ESPAÑOLA DE PEDIATRÍA

¿QUÉ HAY DE NUEVO EN...?

INTRODUCCIÓNLa principal causa de muerte en la mayoría de las unidades de cuidados

intensivos pediátricos es la lesión cerebral(1). Hasta la fecha el tratamientode soporte ha sido la única opción disponible. Durante años se han investi-gado distintas terapias de neuroprotección sin obtener resultados satisfacto-rios que permitan llevarlas a la práctica clínica.

La hipotermia terapéutica tras mostrar resultados muy esperanzadoresen los estudios animales(2-4), ha demostrado ser efectiva y mejorar el pro-nóstico neurológico tanto en neonatos con encefalopatía hipóxico-isquémi-ca(5-8) como en adultos con parada cardiorespiratoria originada por arrit-mia ventricular(9,10).

Diversos grupos han estudiado y publicado el uso de la hipotermia te-rapéutica en pediatría en diferentes escenarios clínicos en los que se intentaconseguir una protección cerebral (parada cardiorrespiratoria hospitalariay extrahospitalaria, traumatismo craneoencefálico, infecciones del sistemanervioso central, accidentes cerebrovasculares, etc.). Hasta el momento nin-guno de estos estudios ha encontrado la evidencia suficiente para pasar dellaboratorio a la práctica clínica.

El desarrollo de un modelo animal de lesión neurológica ha sido clave ala hora de diseñar los estudios, inicialmente experimentales y luego clínicos,en neonatos con encefalopatía hipóxico-isquémica. Dado que los estudiosen neonatos son los que muestran una evidencia más robusta, el análisis deeste modelo es de gran importancia.

MODELO DE LESIÓN CEREBRAL NEONATALA través de estudios del metabolismo cerebral realizados con espec-

troscopía en resonancia magnética, se ha observado la evolución de loseventos cerebrales tras la noxa perinatal(11-13). A raíz de la noxa hipóxicoisquémica perinatal (desprendimiento de placenta, prolapso de cordón,etc.) se produce un fracaso energético primario. Con la reanimación en sa-la de partos se restablece la oxigenación y la perfusión cerebral. En estecomplejo proceso las cascadas bioquímicas, inflamatorias y la apoptosisgenerada dan lugar al fracaso energético secundario. El periodo entre elprimer y el segundo fracaso energético se denomina ventana terapéutica yse estima, según estudios animales, que dura unas seis horas aproximada-mente.

La hipotermia iniciada dentro de estas seis horas de ventana frena diver-sas cascadas bioquímicas, reduce el metabolismo basal cerebral y parece ac-tuar suprimiendo la muerte celular por apoptosis, la reacción inflamatoriay la activación microglial(14-16).

A pesar de que este modelo está basado en una noxa hipóxica e isqué-mica en unas condiciones que no necesariamente van a corresponder con lasnoxas que recibe un paciente pediátrico tras una parada cardiorrespiratoriao un traumatismo craneoencefálico es altamente ilustrativo para poder va-lorar los estudios realizados hasta la fecha.

FACTORES DETERMINANTESUna de las razones por las que, a pesar del convencimiento de la co-

munidad científica de que la hipotermia es un eficaz neuroprotector, no seha conseguido demostrar su eficacia, es la dificultad que genera controlartodas las variables en juego.

A continuación analizaremos las distintas particularidades a consideraral realizar un estudio sobre hipotermia en nuestros pacientes:• Fisiopatología: en el apartado anterior se ilustra someramente la fisio-

patología de la noxa hipóxico-isquémica neonatal. En los estudios deadultos con parada cardiorrespiratoria tras arritmia ventricular, todoslos pacientes incluidos habían sufrido el paro en presencia médica yfueron reanimados diligentemente. Evidentemente el grado de hipoxiae hipotensión previo a la parada no fueron tan profundos. El 90%de las paradas cardiorrespiratorias en niños es de origen respiratoriomientras que en adultos el 60% son por arritmias ventriculares. El gra-do de hipoxia y/o isquemia varia enormemente según la etiología dela noxa.

• Cerebro en desarrollo: la población que abarca una Unidad de Cuida-dos Intensivos Pediátricos comporta una variabilidad muy amplia enel grado de desarrollo y maduración cerebral. La maduración cerebralde un neonato, su autorregulación de flujos cerebrales, la maduraciónde su barrera hematoencefálica, etc no será comparable a la de un pa-ciente al final de la adolescencia o un adulto.

• Tipo de lesión: el mecanismo fisiopatológico de la lesión cerebral cau-sada por una asfixia neonatal o una parada cardiorrespiratoria no serácomparable a la causada por un traumatismo craneoencefálico. En es-te último la noxa primaria será el traumatismo neuronal directo que fre-cuentemente viene acompañado de insultos secundarios tanto de is-quemia como de hipoxia.

• Parada cardiaca intra y extrahospitalaria: Moler et al(17) mostraron en2009 las grandes diferencias existentes entre las cohortes de pacientescon parada cardiaca extrahospitalaria e intrahospitalaria no permi-tiendo su estudio conjunto.

• Graduación de lesión: en los estudios neonatales de hipoxia-isquemia seestableció una graduación del grado de encefalopatía previa al trata-miento que incluso luego permitió agrupar los resultados según el gra-do de encefalopatía. Los criterios de inclusión de estos estudios son ca-si iguales en todos los multicéntricos realizados haciendo que las con-clusiones sean mas fácilmente comparables.

• Tiempo de enfriamiento: teniendo en cuenta el modelo anteriormentedescrito de fallo energético en el que la ventana terapéutica tiene un lí-mite de tiempo previo a la instauración del fallo energético secundario,el tiempo hasta conseguir la temperatura objetivo es de vital importan-cia. En el modelo neonatal, debido a la gran superficie corporal del re-cién nacido, el enfriamiento con medios físicos es rápido y fácil. En elniño o el adulto alcanzar la temperatura objetivo requiere una interven-ción más agresiva. Hutchinson J et al.(18) en su estudio de hipotermia entraumatismo craneoencefálico en niños inicia tratamiento en las pri-

Hipotermia. ¿A quién?, ¿cómo?, ¿cuándo?

H. Boix Alonso

UCI Neonatal. Hospital Vall d’Hebron. Barcelona

REV ESP PEDIATR 2011; 67(Supl. 2): 102-103

REP I-IV;81-187 Ponencias 29/4/11 09:28 Página 102

Volumen 67 Vol. 67 Supl. 2 • Mayo 2011 Revista … 67...· Clínica e Investigación Revista Española de Volumen 67 - Suplemento 2 Mayo 2011 MESA REDONDA: SOPORTE HEMODINÁMICO - [PDF Document] (28)

Hipotermia. ¿A quién?, ¿cómo?, ¿cuándo? 103VOL. 67 SUPL. 2, 2011

meras 6,3 horas de vida (media), pero con un rango entre 1,6 y 19,7 ho-ras para alcanzar la temperatura objetivo.

• Tiempo de enfriado: los estudios neonatales mantienen una temperatu-ra terapéutica durante 72 horas. Los estudios en adultos tras arritmiasventriculares obtienen resultados satisfactorios con 12-24 horas detratamiento. Hutchinson J et al en el estudio anteriormente menciona-do no encontró ningún beneficio al tratar durante 24 horas.

• Tiempo de recalentamiento: no existen estudios comparando distintasvelocidades de recalentamiento. En neonatos se calienta a una velocidadmáxima de 0,5 °C cada hora y a pesar de ser mucho más rápido de lotolerado por los pacientes pediátricos o adultos, el neonato no presentacomplicaciones. De nuevo, Hutchinson et al calentaron a 0,5 °C cada 2horas de modo que en 48 horas tras el insulto el paciente ya estaba nor-motérmico de nuevo.

• Temperatura de tratamiento: a pesar de que tanto los estudios neonata-les en hipoxia isquemia como los de adultos en paradas cardiacas trasarritmia ventricular, la temperatura objetivo estaba entre 32-34 °C, exis-ten estudios animales(19) que sugieren que el control de la presión intra-craneal se puede realizar a 35 °C en traumatismos craneoencefálicos. Es-to podría sugerir que a 35 °C se podría obtener neuroprotección. Noexiste ningún estudio clínico realizado a esta temperatura por lo que nose puede recomendar esta práctica.

HIPOTERMIA Y PEDIATRÍAEn el entorno pediátrico, la mayor parte de los estudios sobre hipoter-

mia terapéutica se están realizando en la parada cardiaca y en el traumatis-mo craneoencefálico. Cada una de estas potenciales indicaciones viene acom-pañada por unas particularidades en su manejo clínico.

Existen distintos métodos y estrategias de enfriamiento para alcanzar latemperatura objetivo lo antes posible. Los tiempos de enfriamiento, enfriado yrecalentamiento, así como la temperatura objetivo se van adaptando al pacien-te pediátrico teniendo en cuenta todos los factores anteriormente mencionados.

El uso de la sedación, analgesia o los relajantes musculares adquierenuna marcada importancia en la eficacia de la neuroprotección. La neuromo-nitorización con video electroencefalograma continuo o electroencefalogra-ma de amplitud integrada van encontrando su espacio en el entorno de laUCI. La relación Presión Intracraneal e Hipotermia cada vez se entiende mas,facilitando el efecto neuroprotector de la hipotermia y la estabilización delpaciente durante el tratamiento o incluso mas importante todavía duranteel recalentamiento.

En la actualidad existen varios estudios en progreso en los cuales setienen depositadas muchas esperanzas para que clarifiquen el papel de la hi-potermia terapéutica en el paciente pediátrico.

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Volumen 67 Vol. 67 Supl. 2 • Mayo 2011 Revista … 67...· Clínica e Investigación Revista Española de Volumen 67 - Suplemento 2 Mayo 2011 MESA REDONDA: SOPORTE HEMODINÁMICO - [PDF Document] (29)

104 A.J. Alcaraz Romero REVISTA ESPAÑOLA DE PEDIATRÍA

¿QUÉ HAY DE NUEVO EN...?

INTRODUCCIÓNEn relación con las técnicas de depuración extrarrenal en niños hay mu-

chas controversias. Una gran parte de la evidencia de la práctica clínica esderivada de la medicina de adultos, debido a la dificultad de llevar a caboensayos clínicos adecuados en la población pediátrica, que además, es enor-memente heterogénea.

Existen dos diferencias fundamentales en el manejo de las técnicas dedepuración extrarrenal entre los adultos y los niños: el tamaño de pacientey el espectro de la enfermedad(1-3). La mayor variabilidad en el tamaño delos niños implica que la prescripción de la depuración tenga que ser más in-dividualizada. En neonatos y lactantes los catéteres utilizados ocupan mu-cha mayor proporción del diámetro de la vena que en niños mayores y adul-tos, predisponiéndolos a peor drenaje venoso y trombosis del acceso vas-cular(1). La mayor proporción de sangre en el circuito extracorpóreo puederesultar en mayor hipotensión, hemodilución y pérdida de calor (todo estoimplica una más alta morbimortalidad en niños pequeños)(1-3). Los neonatostienen una capacidad de termorregulación limitada, y son muy susceptiblesa la hipotermia, necesitándose realizar importantes esfuerzos para mantenerla temperatura corporal(1).

Hay varias opciones para realizar la depuración extrarrenal en niños. Eltipo de depuración extrarrenal principalmente dependerá del tamaño del ni-ño, del motivo para iniciar la depuración, y del equipo y experiencia dis-ponible en cada centro sanitario(4). Además, en situación aguda, la depura-ción extrarrenal no se realiza tan a menudo en niños como en adultos, yno todas las modalidades técnicas están disponibles en cada centro pediátri-co. La diálisis peritoneal (DP) es la técnica de depuración extrarrenal másampliamente disponible, pudiendo llevarse a cabo en el mayor número decentros. La hemodiálisis intermitente (HDI) también está disponible en mu-chos centros, pero son pocos los que tienen la experiencia o el equipamien-to para dializar a lactantes o neonatos. Las técnicas continuas (TDC), comola hemofiltración venovenosa continua, están cada vez más disponibles enlos centros pediátricos, incluyendo todos los centros terciarios, y están sien-do las más utilizadas en la actualidad.

El momento de instauración de las técnicas de depuración extrarrenal,la modalidad utilizada, la dosis aplicada y la anticoagulación óptima, sontodos ellos motivos de controversia. Además, existen otras áreas de incer-tidumbre, que se irán comentando en este resumen. Algunos aspectos pro-pios de la diálisis peritoneal se comentan en un apartado separado.

MODALIDAD, INDICACIONES Y MOMENTO DE INICIOElección de la modalidad

La elección de la modalidad de depuración extrarrenal apropiada parael daño renal agudo depende tanto del estado clínico del paciente como dela indicación dialítica. Clínicamente la evaluación del paciente incluiría sihay afectación de múltiples órganos o sistemas y en qué medida, que se ten-

dría en cuenta para elegir una u otra modalidad(4,5). Un paciente solamentecon daño renal agudo probablemente pueda ser tratado con cualquier mo-dalidad, y potencialmente tendrá mejor resultado que otro con afectaciónmultiorgánica, que se beneficiará de la utilización de las TDC. Si el pacien-te sólo tiene afectación renal, es importante cuantificar la diuresis (si tie-ne), lo que ayudará a determinar la capacidad del paciente de manejar la car-ga de líquidos y solutos, y así también a elegir la modalidad. No hay estu-dios randomizados en niños comparando la modalidad de diálisis, y algu-nos retrospectivos tienen el inconveniente de que los que recibían TDC es-taban más inestables hemodinámicamente y con mayor riesgo de mortali-dad(6).

Recientemente se ha descrito en adultos la utilización de técnicas mix-tas, que suelen identificarse en la literatura con el acrónimo de SLED (sus-tained low efficiency diálisis), y de ahí que también se le llama como he-modiálisis extendida o de baja eficiencia(7). Combinan las ventajas de la HDI(alto aclaramiento difusivo, flexibilidad en la composición del líquido de diá-lisis y a bajo coste) y las de las TDC (estabilidad hemodinámica, mayor acla-ramiento convectivo). Pueden realizarse con las máquinas de hemodiálisis,y se utilizan flujos bajos (flujo sanguíneo 100-200 ml/min y flujo de diáli-sis 100-200 ml/min) durante un periodo de 8-12 h en la mayoría de seriespublicadas, aunque en algún estudio se han descrito periodos superiores a24 horas(8). En niños no hay series publicadas en la actualidad, pero puedeser un tratamiento intermedio en pacientes más estables, entre las TDC yla HDI, previo a la salida de las unidades de críticos.

IndicaciónLa indicación se refiere a una condición clínica o bioquímica que defi-

ne la necesidad de realizar depuración extrarrenal en presencia de daño re-nal agudo. Además, una indicación específica puede ser absoluta o relati-va. La existencia de potenciales contraindicaciones sería también tenida encuenta.

Las posibles indicaciones para inicio de las técnicas de depuración ex-trarrenal en niños incluyen: alteraciones electrolíticas severas (del potasio–p. ej., K+ > 6,5 mmol/L–, sodio, fosfato y calcio), uremia (p. ej., urea > 180mg/dl o con encefalopatía o sangrado), sobrecarga de líquidos refractaria altratamiento diurético, oligoanuria mantenida (p. ej., diuresis < 0,5 ml/kg/hdurante 8 horas consecutivas), acidosis metabólica grave (p. ej., pH < 7,10),intoxicación con fármaco o tóxico dializable, errores innatos del metabolis-mo (especialmente los que producen hiperamoniemia), e hipertermia no con-trolada(5,9). Una indicación específica es la necesidad de ultrafiltración, bienpor sobrecarga de volumen sintomática, o para hacer espacio para permi-tir administrar nutrición, medicamentos o hemoderivados(9,10).

La retirada rápida de solutos (como la urea) y la corrección de las ano-malías electrolíticas (particularmente hiperpotasemia) puede conseguirsecon diálisis peritoneal (DP), hemodiálisis intermitente (HDI) o con técnicascontinuas (TDC). Sin embargo, el aclaramiento de moléculas de más altopeso molecular puede lograrse mejor con HDI o TDC que con DP. La ra-pidez en la generación de solutos y su particular urgencia para retirarlos

Controversias en depuración extrarrenal en niños

A.J. Alcaraz Romero

UCIP. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid

REV ESP PEDIATR 2011; 67(Supl. 2): 104-108

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pueden influir en la elección de la modalidad(5,9). Así, en el síndrome de li-sis tumoral, errores innatos del metabolismo, hiperamoniemia, hiperpota-semia sintomática o ingestión de tóxicos dializables se requiere HDI o TDCmejor que DP, mientras que la uremia puede tratarse con cualquiera delas modalidades(5). La retirada urgente de líquidos en las situaciones desobrecarga sintomática, como edema pulmonar o dificultad para la venti-lación, puede lograrse solamente con HDI o TDC. La sobrecarga de volu-men más moderada puede tratarse con cualquier modalidad. La estabilidadhemodinámica es otro aspecto fundamental del estado clínico que debe va-lorarse para la elección de la técnica de depuración, optándose en caso deinestabilidad por TDC (o en situación con leve sobrecarga de volumen, tam-bién por DP)(5).

Inicio de las técnicas de depuración extrarrenalSi bien las indicaciones para la realización de depuración extrarrenal,

enumeradas anteriormente, están bastante estandarizadas, los umbrales apartir de los cuales los clínicos comenzarían la depuración no están clara-mente definidos(9,10). La experiencia clínica es uno de los indicadores más uti-lizados para el inicio de las TDC. Así, si un paciente tiene daño renal agudoy riesgo significativo de alteraciones metabólicas, toxicidad o sobrecarga devolumen suele iniciarse la TDC(11).

No hay consenso en las indicaciones exactas para el inicio de depura-ción extrarrenal referidas a los valores de urea o al estadío de daño renal se-gún la clasificación RIFLE o AKIN, aunque la tendencia en la práctica clí-nica es hacia un inicio precoz en el paciente en estado crítico(11). Algunos es-tudios en adultos han sugerido que el inicio de TDC precoz en el curso deun proceso crítico se asocia con mejor resultado(12). Sin embargo, el únicoestudio prospectivo no mostró diferencias en la mortalidad a los 28 días en-tre inicio precoz y tardío de TDC(13).

La controversia es similar en niños, aunque ha recibido más atenciónel grado de sobrecarga de líquidos en el momento de iniciar la depuración(TDC)(4,10,14), que puede calcularse como: porcentaje de sobrecarga de líqui-dos (%SL) = (entradas-pérdidas)*100/peso(4,10). La diferencia de entradas ypérdidas se refiere al balance de líquidos acumulado desde el ingreso hastael inicio de la TDC. Teniendo en cuenta los resultados de 3 estudios retros-pectivos y uno prospectivo realizados en niños en estado crítico, el inicio deTDC más precoz, antes de que se produzca una sustancial sobrecarga de lí-quidos, puede asociarse con mejor resultado, especialmente tras cirugía car-diaca(15-18).

Discontinuación de las técnicas de depuración extrarrenalUna cuestión incluso más difícil que la de cuándo comenzar, es la de

cuándo parar las TDC. La respuesta más sencilla sería la de “cuando sehaya recuperado la función renal”, pero hay dos problemas: primero, nosiempre es fácil determinar cuando se ha recuperado la función renal, y se-gundo, tampoco está claro qué cantidad de recuperación sería necesaria pa-ra cesar las TDC(11). En un estudio multicéntrico en adultos se encontró quela diuresis en el momento de parar la TDC fue el más importante predictorde éxito, especialmente si no se relacionaba con la administración de diu-réticos(19), y otros han sugerido en adultos como criterios para parar la TDC:diuresis > 30 ml/h y aclaramiento de creatinina > 20 ml/min (y a juicio delclínico si 12-20 ml/min)(20).

TDC en tratamiento de sepsisOtra incertidumbre relativa al inicio de las técnicas de depuración ex-

trarrenal, en concreto a las TDC, es la de la utilización de las TDC como untratamiento en sí para la sepsis, más que simplemente como una modalidadde soporte para tratar el daño renal agudo inducido por el cuadro sépticoy la sobrecarga de volumen(10,14). La utilización de TDC con transporte con-vectivo en estudios experimentales realizados en modelos de sepsis en ani-males produjo una disminución en las citoquinas plasmáticas y mejoría devarios parámetros clínicos(9,21). Sin embargo, desafortunadamente, los inten-tos de reproducir estos estudios en humanos no han sido exitosos. Se obser-varon, con la utilización de TDC convencionales, descensos transitorios enlas concentraciones plasmáticas de algunas citoquinas y no pudieron docu-

mentarse diferencias en el resultado clínico. Con la utilización de hemofil-tración venovenosa continua (HFVVC) de muy alto volumen en un peque-ño estudio se demostró un descenso en los requerimientos de tratamientovasopresor cuando se comparó con el empleo de HFVVC convencional(22).No obstante, existen impedimentos logísticos y financieros para generalizarel uso de esta técnica de alto flujo. Parece improbable que las TDC puedanutilizarse de forma rutinaria como un tratamiento inmunomodulador en lasepsis, otras variantes técnicas de depuración extracorpórea pueden serpotencialmente beneficiosas, y están actualmente en investigación(2,20,23).

TÉCNICAS CONTINUAS: TÉCNICAS, DOSIS Y ANTICOAGULACIÓNTécnica de TDC

Hay centros que utilizan la misma técnica de TDC en todos los pacien-tes, mientras que otros la cambian dependiendo de la situación clínica. Aun-que las técnicas con transporte convectivo puedan lograr mayor aclaramien-to de moléculas medias, no está que esto tenga un impacto en el resultadoclínico en todos los pacientes(4,10). En un modelo in vitro pediátrico, el acla-ramiento de urea y creatinina fue equivalente en hemodiálisis venovenosacontinua (HDVVC) y HFVVC en post-dilución, que fueron superiores aHFVVC en pre-dilución(24). En algunos estados patológicos, la mayor reti-rada de moléculas medias puede ser razonable, con la preferencia de usode transporte convectivo, pero hay poca evidencia y pocos estudios clíni-cos en niños. Algunos estudios no encuentran diferencias en supervivencia(4);sin embargo, pueden beneficiarse algunos subgrupos de niños con ciertas en-fermedades, como los receptores de trasplantes hematopoyéticos(8,25).

En pacientes adultos se demostró que la supervivencia aumentaba cuan-do se añadía transporte por difusión a una dosis considerada normal deconvección, considerándose que mejoraba con el aclaramiento de molécu-las pequeñas(26). Pero debido a que con las TDC se utilizan membranas dealta permeabilidad, aunque se trabaje sólo con diálisis (anulando la he-mofiltración), con presiones transmembrana próximas a cero se produceun aclaramiento por convección añadido a la difusión(27). Se deba a un jue-go de presiones dentro del hemofiltro, a la entrada la presión de la sangrees mayor que la del compartimento externo, produciéndose una filtracióninterna, y a la salida ocurre lo contrario, y hay una retrofiltración. De es-ta forma puede producirse aclaramiento convectivo no controlado(27). Eneste mismo sentido, en un estudio in vitro, se ha demostrado que el acla-ramiento de moléculas medias en TDC puede ser igual con hemofiltraciónque con diálisis e incluso pudiera ser superior cuando se utilizan filtros demenor superficie(28). La polarización interna de las proteínas que tapan losporos en la ultrafiltración puede contribuir a este efecto, disminuyendo lasalida de moléculas medias(28).

Otro aspecto relacionado con las TDC es la utilización de líquidos conbicarbonato como tampón en lugar de lactato. Con la utilización de líqui-dos con lactato puede aumentar el lactato sérico y se empeora su utilidad enla monitorización del shock. Los líquidos con lactato también pueden pro-ducir hiperlactacidemia y acidosis en pacientes con disfunción hepática. Enalgún estudio el empleo de líquidos con bicarbonato se asoció con mayor es-tabilidad hemodinámica(29,30). Las alteraciones electrolíticas que se presen-tan suelen relacionarse con el tipo de líquidos de reposición y de diálisis uti-lizados, por lo que será necesario hacer ajustes evolutivamente. Uno de lasalteraciones electrolíticas más frecuentemente asociada a las TDC es la hi-pofosfatemia(31), que puede prevenirse con la suplementación de fosfato enlos líquidos de reposición y diálisis(32).

La administración en post-dilución de la solución de reposición es el mé-todo estándar, aunque si el flujo de ultrafiltrado es alto la sangre se con-centra en el hemofiltro y aumenta la resistencia, predisponiendo a la coagu-lación del filtro. Por ello, el flujo de ultrafiltrado no sería mayor del 20%del flujo plasmático, y se optaría por administración en pre-dilución. Con laadministración en pre-dilución se disminuye el aclaramiento, que puede com-pensarse con aumento del flujo. En pacientes adultos, algunos autores(33) re-comiendan la administración pre-dilución si el flujo de ultrafiltrado superalos 1.000 ml/h o si el Hto es > 35%, y otros la combinación de la adminis-tración pre y post-dilución.

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La TDC utilizada también puede tener impacto sobre la duración del fil-tro. Esto ha sido documentado en 2 estudios en niños: en uno de ellos, la uti-lización de HDVVC se asoció con mayor duración de los filtros comparadocon HFVVC(34), y en el otro se demostró mayor duración con hemodiafiltra-ción venovenosa continua (HDFVVC) que con HFVVC(35).

DosisLa dosis o intensidad de depuración ha sido una de las cuestiones sobre

la que ha habido mayor debate(36). Para el establecimiento de la dosis enlas TDC se utiliza el aclaramiento de urea, aunque tiene muchas limitacio-nes relacionadas con el metabolismo de la urea (debidas a variaciones en laproducción y en el volumen de distribución). Como con las TDC el aclara-miento de urea es aproximadamente igual al flujo del efluente (haciendo co-rrección pertinente cuando se utiliza el modo de pre-dilución), suele expre-sarse la dosis como ml/kg/h de efluente. Tras la publicación de un ensayorandomizado en adultos en el que se demostró mejor supervivencia utilizan-do 35 ml/kg/h en post-dilución que utilizando una dosis de 20 ml/kg/h, y enel que una dosis más alta de 45 ml/kg/h no aumentaba más la superviven-cia, se adoptó la dosis de 35 ml/kg/h de ultrafiltrado(37). Sin embargo otros2 ensayos randomizados subsiguientes no demostraron reducción en la mor-talidad con estas dosis altas de TDC, ni usando HFVVC(38) ni conHDFVVC(39). En pacientes pediátricos un estudio unicéntrico retrospectivocon 77 pacientes no identificó una dosis de TDC que se asociara con mejorresultado(16). Otro estudio prospectivo en pacientes pediátricos tampoco de-mostró efecto en el resultado con el empleo de dosis mayores que un equi-valente a 35 ml/kg/h (< o > 2 L/h/1,73 m2)(18).

Hay otros estudios que han evaluado la dosis con TDC con resultadossimilares, pero los más importantes son dos grandes estudios multicéntricosbien diseñados y randomizados(40,41). El primero de ellos conocido con elacrónimo ATN(40) no pudo demostrar ventajas con dosis más altas (20 vs 35ml/kg/h) en TDC con HDFVVC o en HDI (que fueron elegidas en funciónde la estabilidad hemodinámica). Una crítica a este estudio fue realizada porun grupo español, quienes recomiendan una aproximación dinámica queajuste la dosis en cada momento de la situación evolutiva del paciente(42). Elsegundo y más reciente, conocido con el acrónimo RENAL(41), incluía ungrupo con dosis estándar de tratamiento en 25 ml/kg/h y otro con dosis in-tensiva de 40 ml/kg/h (todos con HDFVVC en post-dilución y con la mitadde transporte convectivo y la mitad por difusivo). La supervivencia resultóser la misma en ambos grupos, y no encontraron subgrupos que se benefi-ciasen de mayor intensidad de tratamiento. Sin embargo, el grupo de dosisintensiva presentó más casos de hipofosfatemia. Desde entonces se está to-mando interés en el concepto de evitar los problemas de una diálisis exce-siva, y que enlaza con lo que algunos autores han dialtrauma.

Parece razonable por tanto, que la dosis sea ajustada a cada paciente se-gún su estado clínico evolutivo, pudiendo requerir dosis más altas en algu-nos periodos de su enfermedad (fases iniciales de fallo multiorgánico con hi-percatabolismo o inflamación) y dosis menores en otros (fases de recupe-ración y mantenimiento). La dosis que se utilizaría acorde a los resultadosde estos estudios sería de 20-25 ml/kg/h.

AnticoagulaciónLas TDC en niños se realizan con flujos de sangre más bajos que en los

adultos, a través de catéteres más pequeños, por lo que los circuitos son máspropensos a la coagulación y se requiere alguna forma de anticoagulación.Aunque hay varias opciones, la mayoría de centros utilizan heparina no frac-cionada o anticoagulación regional con citrato(43). La heparina es una formaefectiva de anticoagular el circuito, y el empleo de dosis > 20 U/kg/h se haasociado con mayor duración del filtro que dosis más bajas(35). La hepari-na produce anticoagulación sistémica y pueden producirse complicacionespor sangrado(31).

La anticoagulación con citrato se ha visto que es segura en las TDC enniños(44). La incidencia de complicaciones metabólicas depende enormemen-te del diseño y flexibilidad de los protocolos y de su uso apropiado. La ins-tauración de los protocolos incluye el entrenamiento de todo el equipo en lainterpretación de los cambios en el equilibrio ácido-base y el calcio, así co-

mo en los cambios adecuados para corregirlos(43). Además, se recomiendaque la bomba de citrato esté incorporada en la máquina de la TDC, dete-niendo la infusión de citrato cuando la bomba de sangre se detiene. Los po-sibles efectos secundarios con el empleo del citrato son remediables, salvoen pacientes con insuficiencia hepática que no pueden metabolizarlo.

Un estudio pediátrico prospectivo mostró una duración equivalente delos circuitos con el uso de heparina que con el de citrato, y ambos superiora no utilizar anticoagulante(45). Recientemente se ha publicado un estudioque muestra la seguridad del uso de citrato como anticoagulante en niñoscon riesgo de sangrado sometidos a HDI(46). Un estudio prospectivo multi-céntrico y randomizado ha encontrado la misma eficacia y seguridad con lautilización de citrato o la de heparina como anticoagulante en 174 pacien-tes que recibieron TDC(47).

La anticoagulación con citrato es por tanto una alternativa a la hepari-na para la anticoagulación en las TDC y en la HDI. Con los datos disponi-bles actualmente ninguna se tomaría como estándar, pues no se ha demos-trado ventaja de una sobre la otra, sin embargo en algunas situaciones clí-nicas pueden beneficiarse los pacientes de una de ellas (heparina si se quie-re también anticoagular al paciente o citrato si el paciente presenta riesgo desangrado). Hemos de tener en cuenta que para realizar la anticoagulacióncon citrato, sus riesgos deben ser bien controlados, el personal debe estarbien entrenado y la bomba de citrato debe estar incorporada a la máquinade la TDC.

Otras opciones para la anticoagulación, como el uso de heparinoides ola utilización regional de prostaciclina se han descrito en algunos casos.

DOSIS DE FÁRMACOS CON LAS TECNICAS CONTINUASEl ajuste de las dosis de fármacos en los pacientes pediátricos sometidos

a TDC es otro de los aspectos menos definidos. Existen tablas y guías en mu-chos libros y manuales, para consultar si se necesita ajustar un fármaco de-terminado en un niño con insuficiencia renal de diferente severidad, y tam-bién otras sobre como hacerlo si el niño es tratado con HDI o con DP. Sinembargo hay mucha menos información sobre el ajuste de fármacos cuan-do se utilizan TDC. Además, la mayoría de la información disponible pro-cede de extrapolación de los ajustes para pacientes adultos. Este aspecto po-dría bien ocupar un tema y su desarrollo supera el objetivo de este resumen.

Son muchos los factores que determinan la eliminación de un fármacomediante TDC, incluyendo: factores dependientes del paciente (edad, inma-durez de sistemas, alteración del metabolismo), factores dependientes de lamolécula del fármaco (volumen de distribución, fracción unida a proteínas,peso molecular, carga iónica), factores dependientes de la TDC (permeabi-lidad de la membrana, capacidad de adsorción, depósito de proteínas, con-vección, difusión). Además deberá tenerse en cuenta si en niño tiene funciónrenal residual. Para cada fármaco deberá valorarse su aclaramiento extra-rrenal, el aclaramiento renal (si tiene función renal residual y el aclaramien-to extracorpóreo (realizado con la TDC).

En general se recomienda la determinación de concentraciones plas-máticas de todos los fármacos que sea posible realizarla, para guiar el trata-miento. La primera dosis se administrará una dosis normal y el ajuste co-menzará a partir de aquí (con dosis o con intervalo).

DIALISIS PERITONEALLa utilización de la DP en niños en estado crítico ha ido descendiendo

de forma paralela al aumento de la utilización de las TDC. La edad de lospacientes es uno de los factores que influyen en la decisión de su utiliza-ción en muchos centros, incluidos lactantes en postoperatorio de cirugía car-diaca(5,48,49). Una de las principales ventajas es su relativamente bajo coste,siendo la técnica de depuración extrarrenal más barata(5,48).

Aspectos técnicosLa utilización de un catéter tunelizado tipo Tenckhoff suele preferirse,

para prevenir complicaciones técnicas como fugas u obstrucción(5,48,50). Noobstante, los catéteres percutáneos son una opción válida en los niños ines-tables que no pueden tolerar bien la cirugía. Para este tipo de inserción se hadescrito una nueva técnica con el empleo de catéteres multipropósito percu-

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táneos, con una frecuencia de complicaciones similares a las de los de caté-teres Tenckhoff(51). En los lactantes y neonatos sometidos a cirugía cardia-ca se han descrito interesantes opciones técnicas para la colocación de ca-téteres de Tenckhoff o similares al final de la cirugía(52).

La técnica puede llevarse a cabo de forma manual, pero la utilizaciónde cicladoras automáticas proporciona una medida más precisa de la ultra-filtración, y su uso se han asociado con menor riesgo de infección(48). El in-conveniente de su utilización es la disponibilidad de personal de enferme-ría entrenado. Además cuando se utiliza un volumen de infusión muy ba-jo en niños pequeños es posible que no pueda ser administrado automáti-camente y deba usarse en estos casos el intercambio manual. Las solucio-nes para diálisis peritoneal con bicarbonato/lactato son adecuadas para ni-ños y el lactato debe evitarse en los niños con disfunción hepática o aci-dosis láctica(5,53).

La prescripción de intercambios continuos, con volúmenes de infusiónbajos (300-600 ml/m2) previene el desarrollo de fugas y de complicacionesrespiratorias, y se ha demostrado que pueden producir adecuada ultrafiltra-ción en niños críticos(5,48). Tiempos cortos de permanencia 20-30 minutosson efectivos en niños menores de 12 meses, posibilitando mayor número deintercambios para favorecer la ultrafiltración(48).

Dosis y eficienciaDe igual forma que se ha comentado para las técnicas de depuración ex-

tracorpórea, la dosis de diálisis para el daño renal agudo utilizando DP esun motivo de controversia, y en niños no hay ninguna establecida. En pa-cientes adultos se ha revisado el tema recientemente, y se ha valorado con-seguir un mínimo que sería equivalente a las dosis recomendadas para te-rapias extracorpóreas (a los 20 ml/kg/h comentados anteriormente)(54). Ade-más, en enfermos muy catabólicos, se recomienda considerar un aclaramien-to más alto. En niños, podría utilizarse como diálisis adecuada el tratamien-to que mejora la condición clínica del paciente: mejoría del estado hemodi-námico, edemas en resolución, ultrafiltración suficiente para proporcionaradecuada nutrición y si los parámetros metabólicos están mejorando (elec-trolitos, urea, creatinina)(48).

Aunque hay estudios que han demostrado que la DP puede exitosamen-te realizada en niños con inestabilidad hemodinámica y fallo multiorgáni-co que requieren tratamiento con vasopresores, la eficiencia de la DP paraestos pacientes puede ser subóptima(5). También requerirán una vigilanciaestrecha los pacientes con una fisiología cardiaca precarga dependiente, quepueden inestabilizarse en los periodos de infusión y drenaje, y pueden reque-rir otra modalidad de depuración(5). Además, los aspectos beneficiosos de laDP (ultrafiltración y aclaramiento de solutos de forma lenta) también pue-denser una desventaja en varios grupos de pacientes, sobre todo en aquelloscon gran sobrecarga de líquidos o con acidosis láctica que requieran unbalance de líquidos preciso y ultrafiltración controlada, y deberían ser tra-tados con terapias extracorpóreas.

Otro factor importante para mantener la estabilidad hemodinámica ymejorar la ultrafiltración y el aclaramiento de solutos en la DP, es el man-tenimiento de la temperatura adecuada de la solución de diálisis, lo que esmuy difícil de conseguir sin la utilización de las cicladoras automáticas.

No hay estudios prospectivos en niños que hayan evaluado el efecto dediferentes modalidades de depuración extrarrenal en el resultado de pacien-tes con insuficiencia renal aguda en el entorno de los cuidados intensivos.

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Volumen 67 Vol. 67 Supl. 2 • Mayo 2011 Revista … 67...· Clínica e Investigación Revista Española de Volumen 67 - Suplemento 2 Mayo 2011 MESA REDONDA: SOPORTE HEMODINÁMICO - [PDF Document] (33)

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Volumen 67 Vol. 67 Supl. 2 • Mayo 2011 Revista … 67...· Clínica e Investigación Revista Española de Volumen 67 - Suplemento 2 Mayo 2011 MESA REDONDA: SOPORTE HEMODINÁMICO - [PDF Document] (34)

Monitorización de la sedación en cuidados intensivos pediátricos 109VOL. 67 SUPL. 2, 2011

¿POR QUÉ MONITORIZAR LA SEDACIÓN?Existen recomendaciones para el manejo de la sedación en el paciente

crítico adulto a nivel de sociedades nacionales de varios países europeos. Enalgunas de ellas existe un pequeño apéndice referido al paciente pediátrico.Las guías del 2002 de la Joint Commision on Accreditation of HealthcareOrganization (JCAHO) indican que los objetivos fundamentales que de-ben regir la analgesia y sedación en el paciente crítico incluyen:• Obtener un nivel adecuado de analgesia, sedación y amnesia.• Reducir la respuesta hormonal y metabólica al estrés.• Evitar cambios súbitos de consciencia.• Intentar que no se produzca la extubación accidental del paciente.• Facilitar la adaptación a la ventilación mecánica.• Evitar los aumentos de presión intracraneal.• Reducir el uso de bloqueantes neuromusculares.

En unidades de cuidados intensivos pediátricos (UCIP), los niños confrecuencia precisan sedación y analgesia para tratar el dolor o situacionesdesagradables en relación a su enfermedad de base o intervenciones y técni-cas de los médicos que los tratan. De hecho, a veces se necesita sedación pro-funda e incluso relajación muscular para tolerar la ventilación mecánica.El uso de sedantes ha ido progresivamente en aumento en la última décadaen unidades de cuidados intensivos de adultos y pediátricas. Alguna de lasrazones para ello son la aparición de nuevos sedantes, analgésicos y relajan-tes musculares, así como el mejor conocimiento sobre ellos.

Se ha demostrado que optimizar la sedación reduce el tiempo de venti-lación mecánica y las estancias en UCIP y hospitalaria. Si la sedación es in-correcta, tanto por ser escasa (infrasedación) como excesiva (sobresedación),se pueden encontrar complicaciones en los pacientes con repercusión sobrela morbimortalidad.

La infrasedación aumenta los síntomas de estrés, ansiedad y agitacióncon aumento del catabolismo, lo cual conduce a movilización de los depó-sitos de energía y aumento de la lipólisis y retención de agua y sodio. Tam-bién provoca alteración del patrón respiratorio, alteración en la motilidadintestinal, síntomas cardiovasculares como taquicardia, hipertensión y au-mento del consumo de oxígeno, alteraciones en los tiempos de coagulacióny en la función plaquetaria, y retraso en la curación de heridas o quemadu-ras. Además se corre el riesgo no sólo de mala adaptación al ventilador, si-no también de extubación accidental.

Por otra parte, la sobresedación (más difícil de reconocer clínicamen-te) conlleva riesgos como la trombosis venosa, hipotensión, prolongación enel tiempo de ventilación mecánica, neumonía nosocomial, aumento de lasestancias en UCIP y hospitalaria y, por tanto, aumento de los costes. Ade-más el uso prolongado de sedantes y analgésicos puede conducir a un sín-drome de abstinencia, del que se hablará en profundidad en esta mesa.

No es suficiente elegir los fármacos sedantes apropiados a las dosis co-rrectas, sino que también es de gran importancia chequear regularmente el

nivel de sedación de un paciente y ajustar el régimen del fármaco de acuer-do con ello. La aplicación de protocolos estandarizados de la administraciónde sedantes y analgésicos puede conducir a una reducción de las dosis de losmismos con los beneficios consiguientes (grado de recomendación C).

Por todo ello, es obvio que la sedación necesita ser monitorizada paramejorar nuestra calidad en el tratamiento al niño crítico. Sin embargo, to-davía no se ha encontrado el método perfecto para monitorizarla. Se habla-rá a continuación de las distintas herramientas con las que contamos los pe-diatras en UCIP para hacerlo.

MÉTODOS PARA MONITORIZAR LA SEDACIÓN EN EL NIÑOCRÍTICO

Aunque se ha demostrado que la mejora en la monitorización de la se-dación de los pacientes críticos puede reducir el tiempo de ventilación me-cánica, la estancia en UCIP y la estancia hospitalaria, el seguimiento rutina-rio de la sedación no es una práctica que esté generalizada en las unidades.

En adultos la monitorización de la sedación varía de unos países a otros:Gran Bretaña (70%), Noruega (21%), Austria (18%). En niños no hay mu-chos datos, pero es seguro que son muy inferiores a los adultos. Un estudio so-bre la práctica de la sedación en UCIPs del Reino Unido demostró que sóloel 45% de ellas tenían guías clínicas de sedación, que el 40% monitorizabande alguna forma el nivel de sedación y que hasta el 31% de los niños recibí-an bloqueantes neuromusculares, y durante su infusión frecuentemente no semonitorizaba el nivel de sedación. Recientemente está en marcha en nuestropaís un estudio multicéntrico sobre la práctica de sedoanalgesia en las UCIPs,avalado por la SECIP, cuyos resultados están pendientes de publicarse.

Los métodos para evaluar la profundidad de la sedación se dividen endos grupos: subjetivos (sistemas de escalas) y objetivos (sistemas instrumen-tales de medición de la sedación).

ESCALAS CLÍNICAS DE SEDACIÓNLas guías de la Society of Critical Care Medicine (SCCM) del 2002 so-

bre sedación y analgesia indican entre sus recomendaciones, el uso de esca-las clínicas subjetivas para control de la sedación. En 1997 en Estados Uni-dos se publicó que el 26% de las UCI de adultos empleaban algún instrumen-to clínico para la valoración de la sedación. De ellos, la escala de sedación deRamsay era la más empleada. Sin embargo, aunque las referencias son muyextensas sobre esta escala, no ha sido validada. Al contrario, otras escalas,como la Escala de Sedación Agitación de Richmond, sí se ha demostrado queson reproducibles y con poca variabilidad entre los que las interpretan.

Se han descrito más de 30 escalas distintas de sedación. Las caracterís-ticas que debe tener ésta para ser útil son: simplicidad en su uso, la aplica-bilidad, que sea reproducible intra e interobservador y que sea capaz de dis-criminar los distintos niveles de sedación.

Entre las desventajas de la escalas de sedación se encuentran que los va-lores requieren la estimulación del paciente y los sistemas de puntaje son ine-ficaces para pacientes paralizados o con una sedación muy profunda porqueson incapaces de responder a estímulos.

MESA REDONDA: SEDOANALGESIA

Monitorización de la sedación en cuidados intensivos pediátricos

P. Gómez de Quero Masía

UCIP. Hospital Universitario de Salamanca

REV ESP PEDIATR 2011; 67(Supl. 2): 109-118

REP I-IV;81-187 Ponencias 29/4/11 09:28 Página 109

Volumen 67 Vol. 67 Supl. 2 • Mayo 2011 Revista … 67...· Clínica e Investigación Revista Española de Volumen 67 - Suplemento 2 Mayo 2011 MESA REDONDA: SOPORTE HEMODINÁMICO - [PDF Document] (35)

• Escala de Ramsay (Tabla 1). Fue introducida en el año 1974 como unaherramienta subjetiva para valorar la sedación en UCI, y aunque es laescala que más a menudo se utiliza y se compara con otros instrumen-tos, no ha sido validada en niños. En adultos existen estudios contradic-torios en cuanto a la validez de la misma y su reproducibilidad entre dis-tintas personas, pero es la más ampliamente utilizada y con la que secomparan para validar nuevas escalas o métodos objetivos de valora-ción de la sedación. Se describen seis niveles de sedación, aunque exis-te una versión modificada que amplía los grupos a ocho (Tabla 2).

• Escala de sedación de la Universidad de Michigan (ESUM) (Tabla 3). Esuna escala observacional, similar a la de Ramsay, pero validada para ni-ños en el año 2002, con cinco categorías. Es observacional y mide la pro-fundidad de la sedación en razón a la respuesta a distintos estímulos ver-bales y táctiles. Se ha utilizado, sobre todo, para evaluar la sedación deprocedimientos en Urgencias o en exploraciones radiodiagnósticas.

• Escala de COMFORT (Tabla 4). Fue diseñada para niños intubados enUCIP y engloba ocho items fisiológicos y parámetros de comportamien-to que se puntúan de 1 a 5 y son recogidos durante 2 minutos de obser-vación, con lo que el rango de la escala es de 8 a 40. El nivel óptimode sedación se sitúa en el rango de 17 a 26 y se ha basado en la com-paración de la escala de COMFORT con la valoración clínica de mé-dicos de UCIP. Las ventajas de esta escala es su utilidad en todas las eda-des y niveles de desarrollo neurológico y la ausencia de estímulos paradespertar al niño que interfieran la buena sedación del paciente. En lasguías de consenso inglesas es la escala recomendada para valorar la se-dación en niños (grado de recomendación B). No es una escala valora-ble, como otras, si el paciente recibe bloqueantes neuromusculares.

• Escala de agitación-sedación de Richmond (Tabla 5). Se ha mostradobastante reproducible y es fácil de aprender. Fue creada por un equipomultidisciplinar de personal de UCI de adultos y descrita por Sessleren al año 2002. Valora por una parte la agitación con valores positi-vos y la profundidad de la sedación con valores negativos.

• ATICE (Adaptation to the Intensive Care Enviroment). Se trata de unaescala descrita por de Jonghe et al basada en la escala pediátrica de COM-FORT y diseñada para los pacientes adultos con ventilación mecánica,valorando su adaptación al entorno e incluyendo items dirigidos en dosdominios, el de la consciencia (nivel de conciencia y comprensión) y elde la tolerancia al ambiente (agitación, sincronía respiratoria y relaja-ción facial) (Tabla 6). Ha demostrado ser una escala válida y reprodu-cible.

• La escala OAA/S (Observer’s Assessment of Alertness/Sedation Scale)(Tabla 7) fue diseñada para valorar la capacidad del flumazenil de re-

110 P. Gómez de Quero Masía REVISTA ESPAÑOLA DE PEDIATRÍA

TABLA 1. Escala de Ramsay

1. Paciente ansioso o agitado2. Paciente colaborador, orientado y tranquilo3. Paciente dormido que obedece a órdenes4. Paciente dormido con respuesta a estímulos auditivos intensos5. Paciente dormido con respuesta mínima a estímulos6. Paciente dormido sin respuesta a estímulos

TABLA 2. Escala de Ramsay modificada

1. Paciente despierto, ansioso, agitado o inquieto2. Paciente despierto, colaborador, orientado y tranquilo3. Paciente somnoliento, pero responde a órdenes verbales4. Paciente somnoliento pero responde a estímulos auditivos intensos o

estímulos tactiles ligeros5. Paciente dormido con lenta respuesta a estímulos auditivos intensos o

estímulos táctiles fuertes6. Paciente dormido con respuesta únicamente a estímulos dolorosos7. Paciente dormido con respuesta involuntaria de extensión a estímulos

dolosos8. Paciente dormido sin respuesta a estímulos, incluidos dolorosos

TABLA 3. Escala de sedación de la Universidad de Michigan (ESUM)

Puntuación

0 Despierto/alerta1 Mínimamente sedado (cansado/adormilado con respuesta

apropiada a estímulos verbales)2 Moderadamente sedado (somnoliento/dormido,

despertable fácilmente con estímulo verbal o táctil suave)3 Profundamente sedado (sueño profundo, despertable sólo

con estímulos táctiles significativos)4 No despertable

TABLA 4. Escala de COMFORT

a) VigiliaProfundamente dormido 1Ligeramente dormido 2Somnoliento 3Despierto y alerta 4Hiperalerta 5

b) Respuesta respiratoriaNo tos, ni respiración espontánea 1Esfuerzo espontáneo con ligera respuesta al respirador 2Tos ocasional o resistencia al respirador 3Respira contra el respirador o tose regularmente 4Lucha contra el respirador, tosiendo o ahogándose 5

c) Presión sanguíneaPA por debajo de la normal 1PA normal 2Elevaciones poco frecuentes > 15% de la normal 3Frecuentes elevaciones > 15% de la normal 4Elevación sostenida > 15% de la normal 5

d) Tono muscularMúsculos totalmente relajados, sin tono muscular 1Tono muscular disminuido 2Tono muscular normal 3Tono muscular aumentado con flexión de dedos 4Rigidez muscular extrema con flexión de dedos 5

e) Calma/agitaciónCalmado 1Ligeramente ansioso 2Ansioso 3Muy ansioso 4Pánico 5

f) Movimiento físicoSin movimiento 1Ligeros movimientos ocasionales 2Ligeros movimientos frecuentes 3Movimientos vigorosos de extremidades 4Movimientos vigorosos incluyendo cabeza y tronco 5

g) Frecuencia cardiacaFC por debajo de la normal 1FC similar a la normal 2Elevaciones poco frecuentes > 15% de la normal 3Frecuentes elevaciones > 15% de la normal 4Elevación sostenida > 15% de la normal 5

h) Tensión facialMúsculos faciales totalmente relajados 1Músculos faciales con tono normal, sin tensión evidente 2Tensión evidente en algunos músculos faciales 3Tensión evidente por todos los músculos faciales 4Músculos faciales contraídos y con muecas 5

REP I-IV;81-187 Ponencias 29/4/11 09:28 Página 110

Volumen 67 Vol. 67 Supl. 2 • Mayo 2011 Revista … 67...· Clínica e Investigación Revista Española de Volumen 67 - Suplemento 2 Mayo 2011 MESA REDONDA: SOPORTE HEMODINÁMICO - [PDF Document] (36)

vertir los efectos de las benzodiacepinas, pero es más comprensible y dis-crimina mejor los niveles de sedación que el Ramsay. Sin embargo, sólose ha validado en adultos voluntarios y es imposible valorar en pacien-tes intubados.En conclusión, independientemente de la escala que se elija en cada UCIP,

ésta debe ser uniforme para todos los pacientes y bien conocida por el per-sonal de la unidad.

MÉTODOS OBJETIVOSEntre los métodos objetivos para evaluar la sedación se disponen de: la

determinación de la concentración plasmática de fármacos, la electromio-grafía de los músculos frontales, la contracción del esfínter esofágico infe-rior, el electroencefalograma (EEG) continuo, etc. Pero los que han alcanza-do un mayor desarrollo, inicialmente en anestesia, y de ahí han comenza-do a dar el salto a las UCIs, son aquellos sistemas que analizan la actividadcortical y procesan el EEG para evaluar el nivel de sedación (BIS, entropía,potenciales auditivos evocados de latencia media, PSI, monitor de funcióncerebral, Narcotrend, etc.).

El electroencefalograma (EEG) es una señal fisiológica compleja en for-ma de onda que representa la suma de toda la actividad cerebral produci-da por la corteza recogida a través de electrodos colocados en el cuero ca-belludo. Sus características son que es de baja amplitud (20-200 µV) y defrecuencia variable (0-50 Hz).

Los agentes anestésicos, en general, producen aumento en la amplitudy disminución de la frecuencia y la aparición de periodo de silencio. Esta ob-

servación, y la cuantificación de esos cambios a través de algoritmos mate-máticos y análisis estadísticos han permitido incorporar parámetros deriva-dos del EEG calculados, en tiempo real, en la monitorización del grado dehipnosis. Se debe tener en cuenta, no obstante, que los monitores explicadosa continuación no son en sí monitores del nivel de consciencia, sino indica-dores de la actividad cortical.

Monitorización de la sedación en cuidados intensivos pediátricos 111VOL. 67 SUPL. 2, 2011

TABLA 5. Escala de agitación-sedación de Richmond

Puntuación Término Descripción

+ 4 Combativo Manifiestamente combativo o violento, peligro inmediato para el personal+ 3 Muy agitado Tira o se quita tubos o catéteres o exhibe comportamiento agresivo hacia el personal+ 2 Agitado Movimiento frecuente involuntario o asincronía paciente-ventilador+ 1 Intranquilo Ansioso pero los movimientos no son agresivos o vigorosos0 Alerta y calmado

- 1 Somnoliento No completamente alerta, pero se mantiene > 10 seg despierto con contacto visual a la voz- 2 Sedación ligera Despierta brevemente (< 10 seg) con contacto visual a la voz- 3 Sedación moderada Cualquier movimiento (pero sin contacto visual) a la voz- 4 Sedación profunda No respuesta a la voz, pero se mueve ante estímulos físicos- 5 Indespertable No respuesta a la voz ni a estímulos físicos

TABLA 6. Adaptation to the Intensive Care Enviroment (ATICE)

Dominio de la consciencia Dominio de la toleranciaConsciencia Comprensión Agitación Sincronía respiratoria Relajación facial(de 0 a 5) (sumar 1 punto por respuesta) (de 0 a 3) (sumar 1 punto por cada uno) (de 0 a 3)

Ojos cerrados, no mímica Abre y cierra los ojos Agitación que amenaza la vida Puede iniciar la inspiración Mueca permanente0 puntos 1 punto 0 puntos 1 punto 0 puntos

Ojos cerrados, mímica facial Abre la boca Agitación que no responde a Frecuencia respiratoria Mueca importante tras estímulo doloroso intenso 1 punto órdenes verbales < 30 rpm provocada1 punto 1 punto 1 punto 1 punto

Ojos abiertos tras Mírame Agitación que responde a No tose Mueca ligera pestímulo doloroso intenso 1 punto órdenes verbales 1 punto rovocada2 puntos 2 puntos 2 puntos

Ojos abiertos tras Di sí o no con la cabeza Tranquilo No emplea los músculos Cara relajadaestímulo doloroso ligero 1 punto 3 puntos respiratorios accesorios 3 puntos3 puntos 1 punto

Ojos abiertos tras orden verbal Cierra los ojos y abre la boca4 puntos 1 punto

Ojos abiertos espontáneamente5 puntos

TABLA 7. Escala OAA/S (Observer’s Assessment of Alertness/Sedation Scale)

Respuesta Responde rápidamente al nombre en tono normal 5Respuesta letárgica al nombre en tono normal 4Responde sólo cuando se repite o grita el nombre 3Responde a leve zarandeo o pinchazo 2No responde a leve zarandeo o pinchazo 1

Verbal Normal 5Algo enlentecido o trabado 4Farfullando o muy lento 3Palabras poco reconocibles 2

Expresión facial Normal 5Relajación leve 4Relajación marcada (mandíbula blanda) 3

Ojos Claros, no ptosis 5Vidriosos o leve ptosis (menor de la mitad del ojo) 4Vidriosos y ptosis marcada (la mitad del ojo o más) 3

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Volumen 67 Vol. 67 Supl. 2 • Mayo 2011 Revista … 67...· Clínica e Investigación Revista Española de Volumen 67 - Suplemento 2 Mayo 2011 MESA REDONDA: SOPORTE HEMODINÁMICO - [PDF Document] (37)

Índice biespectral (BIS)Introducción

El monitor de índice biespectral (BIS) (Covidien PLC, Dublin, Irlanda)es el método objetivo para la monitorización de la sedación avalado por másestudios. El desarrollo del BIS en octubre de 1996 proporcionó a los anes-tesistas de un monitor de función cerebral que permitió valorar el estado hip-nótico a través de un análisis de la actividad cortical. En enero de 2004 laFood and Drug Administration (FDA) aprobó la indicación del BIS para pre-venir el despertar intraoperatorio durante la anestesia general. Diferentes es-tudios han demostrado que el uso del BIS durante la anestesia puede dis-minuir los requerimientos de fármacos sedantes, prevenir el despertar intra-operatorio y acelerar la recuperación de la anestesia. Cuando las guías de laSCCM fueron publicadas en el año 2002, no existían datos concluyentes so-bre el uso del BIS en cuidados intensivos; sin embargo, el Grupo de Traba-jo de analgesia y sedación de la Sociedad Española de Medicina Intensiva,Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC) en sus guías del 2008 sí reco-mienda la utilización del BIS como monitor de sedación en aquellos pacien-tes críticos que necesiten sedación profunda o bloqueantes neuromuscularespara evitar el recuerdo explícito.

Existen casi 200 trabajos publicados sobre su uso en niños en los últi-mos años, tanto en anestesia, urgencias o UCIP, lo cual demuestra la inquie-tud de los pediatras por buscar utilidad a un monitor inicialmente diseñadopara adultos anestesiados.

Qué es el BISEl índice biespectral (BIS) del EEG es un sistema de monitorización no

invasiva, a través de electrodos colocados en la frente que recogen las se-ñales del EEG, las transmite hasta un convertidor que amplifica y digita-liza la señal, a la vez que elimina artefactos, enviándolo a un monitor pa-ra su procesamiento y análisis. Los electrodos son 4 en las versiones másnuevas y existe tamaño pediátrico y de adulto. Puede estar conectado a unmonitor específico (BIS-XP, BIS-VISTA) (Figs. 1 y 2), o bien, a través deun módulo, a la mayoría de los monitores de cabecera de las unidades.Además existe actualmente la posibilidad de monitorizar ambos hemisfe-rios con el BIS bilateral de 7 electrodos (Fig. 3). La señal del EEG es divi-dida en segmentos de 2 segundos y tras el complejo análisis informáticocalcula un número adimensional de 0 a 100, que se relaciona con el esta-do de consciencia del paciente. Valores de 40 a 60 se consideran adecua-dos en la anestesia quirúrgica para evitar el recuerdo y el despertar intra-operatorio. Por debajo de 40 no se encuentra beneficio y se consideraríasobresedación para los pacientes anestesiados. La casa comercial entregauna tabla (Fig. 4) con la escala de valores y el grado de sedación en pacien-tes adultos anestesiados. El software del BIS se ha actualizado varias ve-

ces, con el fin de mejorar la filtración de artefactos, en particular el elec-tromiograma (EMG).

El algoritmo del BISEl algoritmo BIS fue obtenido después de analizar más de 5.000 suje-

tos sanos que recibieron uno o más agentes hipnóticos. De cada componen-te del análisis se midió:• Análisis del poder espectral mediante la transformación de Fourier: gra-

do de actividad de frecuencias altas o beta (14-30 Hz).• Análisis bispectral: grado de sincronización a baja frecuencia.• Análisis basado en el tiempo: porcentaje del tiempo en supresión total

o casi supresión.De los tres componentes y a través de un algoritmo dinámico no publi-

cado se obtiene el número BIS.

Datos que obtenemos en la monitorización BIS• Número BIS y su tendencia.• Índice de calidad de señal. Nos indica la calidad de la señal del EEG que

estamos recibiendo. Se presenta en una escala de valor relativo del 0 al100 con intervalos de 10 en 10. Si la calidad de señal comienza a dismi-nuir, el número BIS aparece con caracteres con contorno, y si esta cali-dad es muy baja, el número BIS desaparece.

• Electromiograma. Se visualiza en un gráfico de barras que muestra la

112 P. Gómez de Quero Masía REVISTA ESPAÑOLA DE PEDIATRÍA

FIGURA 1. Monitor BIS XP. FIGURA 2. Monitor BIS VISTA.

FIGURA 3. Monitor BIS VISTA (bilateral).

REP I-IV;81-187 Ponencias 29/4/11 09:28 Página 112

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potencia (en decibelios) en el rango de frecuencia de 70-110 Hz, y cuan-to más a la derecha esté desplazado, más potencia de la actividad elec-tromiográfica tendremos. La potencia de EMG también la podremos veren el área de tendencia, si la elegimos como variable secundaria de vi-sualización.

• Ondas del EEG. Las ondas del EEG filtradas las podemos visualizar enuna zona del monitor a una velocidad de barrido de 25 mm/seg y auna escala de 25 µV por división.

• Tasa de supresión. Es el porcentaje del tiempo de los últimos 63 segun-dos del análisis en el cual la línea del EEG ha sido isoeléctrica. Una ta-sa de supresión del 100% indica silencio eléctrico (EEG plano).

• Matriz de densidades espectrales. Muestra los cambios producidos alo largo del tiempo en la distribución del espectro de potencias. Por unaparte traza los espectros absolutos a lo largo del tiempo en una escalade potencia (de 0,0625 a 4 µV). La escala de frecuencia se sitúa en el ejehorizontal con un rango de 0 a 30 Hz. De este análisis podemos obte-ner el límite espectral del 95% que indica el valor por debajo del cual seencuentran el 95% de las frecuencias del EEG.

• En el nuevo BIS bilateral podemos, además monitorizar por separado elBIS en ambos hemisferios, el número de brotes por minuto y la asime-tría de potencia existente en ambos hemisferios.

Utilidades del BIS en UCIPEn las publicaciones acerca del uso del BIS en UCIP se han ido aumen-

tando progresivamente el tipo y número de escenarios en los que se ha uti-lizado. De ellas caben destacar:

Monitorización de la sedación en pacientes sometidos a procedimientosDada la gran frecuencia con la que se realizan procedimientos en mu-

chas de nuestras UCIPs, es importante disponer de un método de monito-rización de la profundidad de la sedación para titular la dosis de los agentessedantes y evitar complicaciones, como la depresión respiratoria. En algu-nos estudios en niños, la depresión respiratoria llega hasta el 20% de las oca-

siones. La mayoría de las veces es solucionable con oxigenoterapia o reco-locación de la vía aérea, siendo infrecuentes la necesidad de intubación o re-versión del fármaco.

La mayoría de los trabajos muestran resultados satisfactorios en la co-rrelación entre el BIS y escalas clínicas de sedación (Ramsay, ESUM, OASS…)para monitorizar la realización de procedimientos. En adultos (Miner etal) parece que el rango para realizar un procedimiento con garantías (menordepresión respiratoria, sin dolor y escaso recuerdo) se sitúa entre 70-85. Sinembargo, en niños no está claro el punto de corte para ello, pero la mayo-ría de los trabajos señalan el 70 como un buen nivel de sedación en niñosque van a ser sometidos a procedimientos. McDermott et al encontraron unabuena correlación entre el BIS y la ESUM en un estudio observacional pros-pectivo, que incluyó a 86 niños, incluidos 6 niños menores de 6 meses (r =-0,704 vs r = -0,761). Otro estudio (Overly et al) con 47 niños que fueronsometidos a procedimientos en Urgencias encontraron una buena correla-ción entre el BIS y la escala OASS. También un trabajo (Agrawal et al) deprocedimientos en urgencias en 20 niños con fármacos distintos a la keta-mina encontraron una alta correlación con la escala de Ramsay cuando elnivel de sedación era ligero o profundo, y menor cuando la sedación era mo-derada. Los autores postulan que las interferencias exteriores y el dolorante los estímulos pueden ser las causas de esa menor correlación. No apor-tan los datos del EMG en esos pacientes, pero sería importante conocerlo.

Por todo ello, aunque en estas situaciones monitoricemos clínicamentela sedación con la escala elegida por nuestra UCIP, sería muy interesante elpoder contar con la monitorización BIS para anticipar efectos adversospor sobresedación de lo sedantes e incluso, y posiblemente disminuir la can-tidad de sedante utilizado en los procedimientos.

Monitorización de la sedación en pacientes paralizadosUno de los usos más extendidos del BIS es valorar objetivamente la se-

dación de los pacientes con ventilación mecánica, que precisen estar profun-damente sedados o, incluso, paralizados. La sobresedación en pacientes pa-ralizados es algo bastante común, y por otra parte las escalas de sedaciónbasadas en parámetros fisiológicos y menos aún los conductuales, no sonútiles para valorar la profundidad de la sedación. El BIS en estos casos esútil, aunque aún es difícil determinar el rango en el que nos tenemos que mo-ver cuando tenemos paralizado a un niño. En principio, se estima que el ran-go óptimo en niños podría estar entre 50 y 70. Berkenbosch et al realizaronun estudio en 24 niños con ventilación mecánica, encontrando que aquéllosque mantenían BIS < 70 estaban, en su mayoría, adecuadamente sedados,y que valores < 40 se asociaban a sobresedación. Crain et al en un estudiode 144 observaciones en 31 niños con ventilación mecánica concluyen queel BIS puede ser superior a la escala de COMFORT para prevenir la sobre-sedación.

Coma barbitúricoLos barbitúricos son fármacos que cada vez se utilizan con menor fre-

cuencia en UCIP. Sin embargo, existen dos situaciones clínicas en las queaún están indicados: el estatus convulsivo refractario y la hipertensión in-tracraneal que no ha respondido a medidas de primer nivel. En ellas se re-comienda la monitorización del EEG para asegurar que se llegue al pa-trón de brote-supresión. La realidad es que pocas unidades disponen deEEG continuo a pie de cama. El BIS, en estas situaciones, puede ser deutilidad ya que se ha correlacionado el patrón de brote-supresión (3-5brotes/minuto) con valores de BIS menores de 20 y tasa de supresión ma-yor del 60%. Por otro lado el nuevo software del BIS ya mide el número debrotes por minuto.

Muerte encefálicaEl BIS es una herramienta útil, de registro continuo del EEG que nos

alerta de cuándo debemos poner en marcha el diagnóstico clínico e instru-mental de muerte encefálica. No es, por supuesto, un método válido para eldiagnóstico de muerte encefálica desde el punto de vista legal, pero sí quetendría su papel en el diagnóstico rápido, incruento y a pie de cama para po-ner en marcha exploraciones con validez legal en aquellas situaciones en las

Monitorización de la sedación en cuidados intensivos pediátricos 113VOL. 67 SUPL. 2, 2011

FIGURA 4. Escala del BIS.

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Volumen 67 Vol. 67 Supl. 2 • Mayo 2011 Revista … 67...· Clínica e Investigación Revista Española de Volumen 67 - Suplemento 2 Mayo 2011 MESA REDONDA: SOPORTE HEMODINÁMICO - [PDF Document] (39)

que queremos acortar los periodos y preservar la calidad de los órganos deun posible donante.

Pronóstico neurológicoLas limitaciones que podía suponer el BIS en pacientes con patología neu-

rológica, para monitorizar la sedación, se han utilizado para valorar si esteen niños y adultos con patología neurológica aguda (traumatismo craneoen-cefálico grave, patología vascular cerebral, etc.) podría predecir el pronósti-co neurológico, encontrándose diferencias significativas en el valor BIS en va-rios trabajos entre aquellos pacientes que evolucionaban con recuperacióndel nivel de conciencia y de los que no lo recuperaban. Por tanto, si nos en-contramos pacientes que en ausencia de sedación o con una sedación están-dar, presenta valores anormalmente bajos de BIS con aparición de tasa de su-presión, podría indicarnos un pronóstico neurológico más desfavorable.

Limitaciones y circunstancias especialesExisten una serie de situaciones fisiológicas o patológicas, algunas de

ellas frecuentes en el niño crítico, que habitualmente no se encuentran en lospacientes anestesiados, con las que se deben hacer consideraciones especia-les en cuanto al BIS:• Interferencia del EMG. La contaminación más frecuente del BIS en pa-

cientes sedados es el electromiograma (EMG). Esto se produce por au-mento del tono de los músculos frontales, lo cual se observa en los pa-cientes con una sedación ligera o bien con dolor. Esta situación no es ex-clusiva del BIS, sino que el EEG también se puede ver contaminadopor el EMG. Las señales del BIS se recogen en el espectro de frecuenciasde 0,5 a 47 Hz, mientras que las del EMG se encuentran entre 30 y 300Hz. Por tanto, en el rango de 30 a 47 Hz se solapan, y el BIS se sobre-estima en presencia de EMG alto. La actividad electromiográfica, pues,puede ser interpretada como ondas de alta frecuencia y baja amplitud,elevando falsamente el BIS. En dos estudios en pacientes de UCI con ac-tividad del EMG alta, la correlación con las escalas de sedación fuebaja, pero sí hubo una buena correlación cuando esta actividad desapa-reció. Se debe tener en cuenta que el dolor puede ser la causa de una ac-tividad EMG alta, de tal forma que en estos pacientes es recomendableoptimizar la analgesia.

• Limitaciones con algunos sedantes. Existen algunos hipnóticos que noson monitorizados efectivamente por el BIS. La sedación con halota-no, isofluorano, óxido nitroso y ketamina no es bien valorada por el BIS.El óxido nitroso, utilizado con frecuencia en unidades de urgencias, noparece alterar el BIS porque su efecto fundamental es analgésico y me-nos hipnótico. Pero de ellos el más significativo, por su uso en la UCIPes la ketamina, un anestésico disociativo que produce efectos excitato-rios sobre el EEG, con lo cual, en ocasiones, el niño puede estar bien se-dado por escalas clínicas y el BIS prácticamente no se modifica. Por otrolado, los opioides producen poco o ningún efecto sobre el BIS por sí mis-mos, aunque cuando se administran con sedantes pueden inhibir larespuesta al estímulo nociceptivo que aumentaría el BIS.

• Interferencia con aparataje. Existen distintos aparatos eléctricos en lasUCIPs que pueden interferir con los valores del BIS: marcapasos, bom-bas de infusión, máquinas de hemofiltración, mantas calentadoras,etc. Esto era más frecuente con las versiones más antiguas del BIS (elA2000), aunque con el nuevo software estos problemas se han minimi-zado.

• Patología neurológica. Se pueden encontrar procesos patológicos que li-mitan el BIS. Aunque existen aún muchas preguntas sin responder so-bre el BIS en pacientes con daño neurológico, que podrían limitar su usoen ellos, publicaciones recientes apoyan su uso en distintas situacionesen las unidades de cuidados intensivos. El BIS se correlaciona bien conlas escalas de sedación en pacientes con daño neurológico con o sin se-dación. Además ha demostrado su valor en predecir la recuperación dela conciencia en el coma tras daño cerebral grave. Sí se ha encontradoalgún caso de EEG con voltaje bajo determinado genéticamente y queen situación de vigilia presentaba valores de hasta 40, pero parecen ca-sos anecdóticos. Otro estudio prospectivo, controlado y observacional

demostró que los pacientes con una edad mayor de 75 años con demen-cia tienen un umbral de BIS más bajo para despertar que los que no pre-sentaban demencia. Por otro lado, situaciones con bajo metabolismo ce-rebral (hipotermia, hipoglucemia, hipotensión) pueden dar valores ba-jos de BIS, ya que la actividad cortical cerebral en estos pacientes estádisminuida. Además en pacientes con procesos neurológicos focales (trau-matismo, hemorragia, ictus) los valores del BIS según el hemisferio don-de estén localizadas los electrodos el valor será distinto, aunque esto sepuede evitar con el BIS bilateral.

• El BIS en niños. El BIS es un sistema de monitorización creado para adul-tos, por lo que su valor en niños podría ser cuestionable, por las dife-rencias con el EEG del adulto. Según pasa la edad se sabe que el traza-do del EEG cambia, aumentando la frecuencia de las ondas y disminu-yendo la amplitud. Los niños tienen un mayor riesgo de morbilidad aso-ciada a la anestesia por infra y sobredosificación de la medicación.Ello es debido a la necesidad de mayor dosis en general, y a la mayor in-cidencia de inestabilidad hemodinámica. Un estudio reciente en anes-tesia pediátrica con propofol y remifentanilo, indica que el BIS es sig-nificativamente más alto en niños que en adultos en el momento de per-der la conciencia durante la anestesia, al igual que recuperan la mismacon BIS más alto. Esta diferencia es aún más llamativa en el subgrupode niños menores de 5 años. En general, en niños menores de 6 meses y,sobre todo, en neonatos se deben tomar con cautela los datos obtenidos,teniendo en cuenta que el neonato presenta fisiológicamente periodosde salva-supresión, necesitándose más estudios que avalen su uso en es-te grupo de edad.

• El BIS durante el sueño. El BIS se modifica en esta situación fisiológica.En el sueño se definen dos estados fisiológicos distintos: la fase no REMy la fase REM (de movimientos oculares rápidos). Los estadios pro-fundos de la fase no REM del sueño (estadios 3 y 4) se caracterizanpor la presencia de ondas delta (0,5-4 Hz) ocupando del 13-23% deltiempo de sueño, principalmente en el primer tercio de la noche. En es-ta fase se han visto valores fisiológicos de BIS de hasta 40.

Potenciales evocados auditivos de latencia mediaEl monitor de potenciales evocados auditivos de latencia media (PEALM)

(ALARIS Medical Systems, Danmeter A/S, Odense, Dinamarca) (Fig. 5) esun método de monitorización que, a diferencia del resto de los monitores

114 P. Gómez de Quero Masía REVISTA ESPAÑOLA DE PEDIATRÍA

FIGURA 5. Monitor de potenciales evocados auditivos de latencia media.

REP I-IV;81-187 Ponencias 29/4/11 09:28 Página 114

Volumen 67 Vol. 67 Supl. 2 • Mayo 2011 Revista … 67...· Clínica e Investigación Revista Española de Volumen 67 - Suplemento 2 Mayo 2011 MESA REDONDA: SOPORTE HEMODINÁMICO - [PDF Document] (40)

derivados del EEG, no representa la actividad del EEG espontánea, sino quemide la respuesta del EEG a un estímulo acústico (“clicks”) que se trans-mite a través de auriculares. Cada estímulo acústico genera una serie de on-das de PEA que se pueden recoger por electrodos colocados en el cuero ca-belludo y en la frente. De los tres tipos de ondas, los PEALM (10-100 mili-segundos) tienen su origen en el área auditiva de la corteza cerebral, siendola respuesta cortical más temprana ante un estímulo acústico, y distintos es-tudios han demostrado la correlación entre los cambios de la morfología delos PEALM y la profundidad de la hipnosis, de tal forma que se produce unadisminución de la amplitud y aumento de la latencia. Los “clicks” producenuna señal que es 100 veces más pequeña que el EEG, con lo que no inter-fiere con el EEG o el BIS y pueden ser medidos simultáneamente. Para po-der cuantificar de forma sencilla la profundidad de la hipnosis, se han trans-formado los PEALMs en un índice numérico validado en diversos estudiosdenominado Índice de Profundidad Hipnótica (IPH) o Alaris Auditory res-ponse Index (AAI). Este índice se calcula en una ventana entre los 20 y los80 milisegundos después del estímulo auditivo, en la que se valoran los cam-bios de latencia y de amplitud, lo que se hace según una fórmula registrada.La ventana de cálculo se ha elegido entre 20 y 80 milisegundos para evitarincluir potenciales de tronco o artefactos musculares auriculares en los pri-meros 20 milisegundos, y para tampoco incluir potenciales evocados de la-tencia larga después de los 80 milisegundos. El monitor extrae cada 80 mi-lisegundos los PEALM, calcula el índice y lo muestra en pantalla cada se-gundo. En pacientes despiertos el IPH es > 60 y en anestesiados IPH < 38.En el rango 38-60 el paciente se encuentra en distintos niveles de sedación,de 30-38 en anestesia ligera, de 15-30 anestesia profunda y < 15 anestesiamuy profunda.

Está validado para niños mayores de dos años y existen varios estu-dios en adultos que encuentran una correlación similar al BIS con las esca-las de sedación. Un estudio en niños del Hospital Universitario Gregorio Ma-rañón (Lamas et al) encontró una buena correlación entre el BIS, PEALM,escala de COMFORT y Ramsay. Además estableció que el índice de PEALMpara evaluar la transición de sedación moderada a profunda, según la es-cala de Ramsay y de COMFORT respectivamente, se encontraban en 33,5y 37,5.

Por tanto, es un buen método de monitorización de la sedación, pero aligual que el BIS presenta una serie de limitaciones: no está validado aún enniños menores de 2 años, los estímulos acústicos continuos pueden alterara niños que se encuentren con un nivel bajo de sedación, pueden existir ar-tefactos con algunos aparatos eléctricos, no es útil como el BIS para moni-torizar sedación con ketamina y óxido nitroso, y la actividad muscular au-menta los valores.

Otra desventaja es que desde el punto de vista práctico se trata de unmonitor para utilizar sólo durante un número escaso de horas en UCIP o enquirófano, no las 24 horas del día como el BIS.

EntropíaLa entropía es un concepto físico que indica el grado de desorden, com-

plejidad o irregularidad de algo. Cuando nos referimos al EEG, la entropíaes la irregularidad de la señal del EEG. En una persona despierta, el EEGes muy irregular, por lo que la cantidad de entropía es alta; mientras queen anestesia profunda, el EEG tiene un patrón más regular, por lo que la en-tropía disminuye. El monitor de entropía (Datex-Ohmeda Div, Instrumen-tarium Corp, Helsinki, Finland) (Fig. 6) mide en primer lugar el estado deentropía (EE) que refleja el estado de la actividad cortical del paciente en elrango de frecuencia de 0,8 a 32 Hz y la Respuesta de Entropía (RE) que ana-liza el rango de 0,8 a 47 Hz, con lo que incluye el análisis del EEG y delEMG. Esta RE refleja la respuesta inmediata del paciente ante un estímulo.El rango del EE es igual al BIS de 0 a 100 y el de la RE de 0 a 90. El algo-ritmo de la entropía ha sido publicado. La ventaja del EE es que evita lainterferencia de la actividad muscular y la del RE es que detecta precozmen-te el despertar, ya que lo primero que se recupera es la actividad muscular.Se consideran valores adecuados para la anestesia general entre 40 y 60. Untrabajo en UCI de adultos encontró una buena correlación en pacientes post-quirúrgicos para valorar el nivel de sedación entre una escala clínica (Ram-

say), el BIS y la entropía. De momento se utiliza poco en UCIP y la mayoríade las publicaciones son en escenario quirúrgico.

Patient State Index (PSI)El Patient State Index (PSI) (Physiometrix Inc., North Billerica, MA,

USA) (Fig. 7) es un número adimensional, como el BIS, en rango de 100(completamente despierto) a 0 (profundamente anestesiado) que se basa enel análisis de cuatro canales del EEG. Se ha desarrollado también inicialmen-te como monitor de anestesia. Se calcula por un algoritmo basado en me-didas cuantitativas del EEG (cambios en la potencia en distintas frecuencias)y la relación espacial fronto-occipital (cambios en la simetría y sincroniza-ción). La nueva generación del monitor SEDline incluye además la densidadespectral. Algún estudio correlaciona el nivel de sedación (escala de Ram-say) en pacientes adultos críticos sedados con fentanilo y propofol con el va-lor de PSI.

NarcotrendEl Narcotrend (MonitorTechnik, Bad Bramstedt, Germany) (Fig. 8) ana-

liza el EEG a través de uno o dos canales recogidos de distintas posicionesdel electrodo y el algoritmo se basa en la transformación de Fourier del EEGque, tras la eliminación de artefactos, clasifica la señal en A (despierto), B(sedación), C (anestesia ligera), D (anestesia general), E (anestesia generalcon hipnosis profunda), F (presencia de patrón ráfa*ga-supresión). Ademásexisten 14 subtipos y la nueva versión presenta un índice numérico similaral BIS. No está disponible en España.

Cerebral State Index (CSI)El monitor de estado cerebral (CSM; Danmeter A/S Odense, Denmark)

(Fig. 9) analiza un canal del EEG y presenta un valor numérico de 0 a 100,indicando además la tasa de supresión y la actividad EMG. Es muy compac-to y, aunque no está disponible en nuestro país, existe alguna publicación enniños a los que se realizaba sedación para procedimientos con correlaciónentre el CSI, escalas de sedación y los PEALM.

SNAP IndexAl igual que el anterior, el monitor SNAP (Nicolet Biomedical, Madison

WI, USA) (Fig. 10) es un monitor muy compacto, que recoge un canal de EEGy se basa en el análisis espectral de dos rangos de frecuencia (de 0-18 Hz y 80-

Monitorización de la sedación en cuidados intensivos pediátricos 115VOL. 67 SUPL. 2, 2011

FIGURA 6. Módulo delmonitor de entropía.

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Volumen 67 Vol. 67 Supl. 2 • Mayo 2011 Revista … 67...· Clínica e Investigación Revista Española de Volumen 67 - Suplemento 2 Mayo 2011 MESA REDONDA: SOPORTE HEMODINÁMICO - [PDF Document] (41)

450 Hz) y en la tasa de supresión para obtener un índice entre 0 y 100. No es-tá comercializado en España y no existen publicaciones pediátricas.

RECOMENDACIONESEn la actualidad se pueden establecer una serie de recomendaciones a la

hora de monitorizar la sedación en nuestras unidades que pueden resumirse en:• La monitorización de la sedación en UCIP es esencial, debiendo evitar

las situaciones de infrasedación y sobresedación.• Es recomendable que en cada unidad existan protocolos acerca del uso

y dosificación de sedantes, así como los métodos que se van a utilizarpara la monitorización (escalas y métodos objetivos).

• El personal de cada UCIP, tanto médicos como el personal de enferme-ría, debe conocer bien la escala subjetiva utilizada en su unidad.

• En pacientes ventilados con sedación ligera la escala de COMFORT esla más indicada en el niño grave.

• De los métodos objetivos el BIS, en la actualidad, es el más recomen-dado para su utilización en UCIP, aunque debemos conocer sus limita-ciones en el campo de la pediatría.

• En niños sometidos a procedimientos, la utilización del BIS puede ayu-dar, junto a las escalas clínicas de sedación, a disminuir las complicacio-nes asociadas al uso de sedantes y probablemente a utilizar menor do-sis de los mismos.

• En pacientes ventilados con sedación profunda y paralización musculardebemos evitar la sobresedación, siendo recomendable en estos casos lamontorización con BIS. El objetivo será no tener valores inferiores a40 ni superiores a 70.

• Se deben realizar más estudios acerca de la utilidad del BIS en otros es-cenarios y el uso de otros métodos de monitorización objetiva en UCIP.

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116 P. Gómez de Quero Masía REVISTA ESPAÑOLA DE PEDIATRÍA

FIGURA 7. Monitor Pa-tient State Index (PSI).

FIGURA 9. Monitor Ce-rebral State Monitor(CSI).

FIGURA 10. MonitorSNAP Index.

FIGURA 8. Monitor Narcotrend.

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Volumen 67 Vol. 67 Supl. 2 • Mayo 2011 Revista … 67...· Clínica e Investigación Revista Española de Volumen 67 - Suplemento 2 Mayo 2011 MESA REDONDA: SOPORTE HEMODINÁMICO - [PDF Document] (42)

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Monitorización de la sedación en cuidados intensivos pediátricos 117VOL. 67 SUPL. 2, 2011

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Volumen 67 Vol. 67 Supl. 2 • Mayo 2011 Revista … 67...· Clínica e Investigación Revista Española de Volumen 67 - Suplemento 2 Mayo 2011 MESA REDONDA: SOPORTE HEMODINÁMICO - [PDF Document] (43)

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118 P. Gómez de Quero Masía REVISTA ESPAÑOLA DE PEDIATRÍA

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Volumen 67 Vol. 67 Supl. 2 • Mayo 2011 Revista … 67...· Clínica e Investigación Revista Española de Volumen 67 - Suplemento 2 Mayo 2011 MESA REDONDA: SOPORTE HEMODINÁMICO - [PDF Document] (44)

Fármacos y técnicas 119VOL. 67 SUPL. 2, 2011

Proporcionar una adecuada y efectiva sedación y analgesia en niños for-ma parte de la labor asistencial de los cuidados críticos pediátricos. Trataradecuadamente el dolor y la ansiedad disminuye el sufrimiento del pacien-te, facilita las intervenciones y procedimientos médicos, aumenta la satisfac-ción del paciente y su familia, mejora el cuidado de los pacientes y puedemejorar la evolución de estos. Se debe atender no sólo al confort físico si-no también al psicológico. En primer lugar, debemos corregir aquellos fac-tores ambientales y físicos que causan malestar. Estos factores incluyen elplanteamiento diario de la necesidad de los dispositivos médicos, estrategiaspara reducir el ruido ambiental, respetar los ciclos de sueño-vigilia, la como-didad de camas y cunas, iluminación, favorecer la orientación día-noche yproporcionar un adecuado manejo de líquidos y nutrición. Estos aspectoshan de revisarse antes de iniciar medidas farmacológicas y deben ser reeva-luados periódicamente durante la estancia del paciente en la unidad. Den-tro de las medidas no farmacológicas se han empleado con éxito diferentesterapias como la realización de masajes, técnicas de relajación, visualizaciónde vídeos, musicoterapia y la comunicación afectiva y explicativa con el pa-ciente.

En cuidados intensivos se utilizan diferentes fármacos y técnicas depen-diendo si se trata de una sedoanalgesia continuada o de mantenimiento obien se emplea para la realización de procedimientos invasivos o diagnósti-cos.

ANALGESIA PROLONGADA EN CUIDADOS CRÍTICOSOpiáceos

Son los agentes analgésicos más comúnmente utilizados en Europa y Es-tados Unidos. Producen analgesia por la acción sobre receptores opioidescentrales y periféricos, particularmente los µ y los Î y se cree que la interac-ción con otros receptores puede ser responsable de los efectos adversos aso-ciados a estos agentes. Los opioides pueden producir hipotensión en gradovariable y depresión respiratoria.

MorfinaEs el opioide más utilizado y alivia el dolor visceral, somático y neuro-

pático con un pico de acción a los 20’ tras la administración intravenosa.Tiene un duración de acción de unas 2 horas cuando se administra en bolode 0,1 mg/kg. La morfina cuenta con la menor solubilidad lipídica de to-dos los opiáceos, lo que hace que penetre la barrera hematoencefálica lenta-mente y por tanto que su inicio de acción sea más retardado. Sigue un me-tabolismo hepático y su eliminación es renal. El metabolismo de la morfi-na produce un metabolito activo, la morfina-6-glucurónido, cuya elimina-ción está enlentecida en la enfermedad renal, y un metabolito inactivo, lamorfina-3-glucurónido. El aclaramiento de morfina es lento en recién naci-do y alcanza niveles del adulto dentro de los primeros meses de la vida. Lamorfina estimula la liberación de cantidades significativas de histamina e in-

hibe la respuesta simpática compensatoria. La vasodilatación que producepuede ocasionar hipotensión, particularmente tras su administración en bo-los. El cese de la perfusión continua se asocia a síntomas de abstinencia (mi-driasis, lagrimeo, sudoración, piloerección, hipertensión, fiebre, vómitos,dolor abdominal, diarrea, artromialgias y cambios comportamentales).

FentaniloEs un opioide sintético de rápido inicio de acción y que se asocia con

menor liberación de histamina comparado con la morfina y, por tanto, pro-duce menos hipotensión, aunque puede disminuir el gasto cardiaco por lareducción de la frecuencia cardiaca. Tiene una potencia analgésica 100 ve-ces superior a la de la morfina. Cuando se administra de forma intraveno-sa la redistribución a compartimentos periféricos es rápida debido a su al-ta solubilidad lipídica, dándole este hecho una relativa corta vida media de30-60 minutos. Sin embargo, tras su administración prolongada se acumu-la en los tejidos, causando un aumento de la vida media y rápido desarrollode tolerancia. Su metabolismo es casi exclusivamente hepático, y por ello suaclaramiento está profundamente relacionado con el flujo sanguíneo hepá-tico, excretándose por orina una pequeña cantidad del fármaco inalterado.No tiene metabolitos activos y no tiene reactividad cruzada en los pacientescon alergia a la morfina.

RemifentaniloEs un opioide sintético que actúa como agonista puro de los receptores

µ. Los efectos cardiorrespiratorios son similares a otros de su grupo. Es equi-potente respecto al fentanilo. Tiene una excepcional corta vida media de 3minutos en todos los grupos de edad porque es metabolizado por las estea-rasas plasmáticas y tisulares y su volumen de distribución es muy pequeño.Los efectos del remifentanilo desaparecen rápidamente incluso tras infu-siones prolongadas. Se ha utilizado para proporcionar analgesia en UCIPaunque el uso prolongado de este agente se asocia a rápido desarrollo de to-lerancia.

MeperidinaLa meperidina es más liposoluble que la morfina, produce menos depre-

sión respiratoria y menos sedación que la morfina. Su vida media es de 2 a4 horas cuando se administra en forma de bolos de 0,5-2 mg/kg IV. Puedeadministrarse también en perfusión continua, IM o VO. La meperidina so-lo debe ser usada por cortos periodos de tiempo puesto que el producto dela degradación conocido como normeperidina puede causar temblores espe-cialmente en niños con una función renal alterada.

TramadolEs agonista de los receptores κ y σ y antagonista µ. Produce menos de-

presión respiratoria y tolerancia que otros opiáceos. Tiene una vida mediade 6 a 8 horas. Se utiliza vía oral, en bolos IV de 1-1,5 mg/kg/4-6 horas o enocasiones en perfusión continua, siendo la dosis máxima por cualquiera deestas vías de 400 mg/día.

MESA REDONDA: SEDOANALGESIA

Fármacos y técnicas

P. García Soler

UCIP. Hospital Universitario Carlos Haya. Málaga

REV ESP PEDIATR 2011; 67(Supl. 2): 119-124

REP I-IV;81-187 Ponencias 29/4/11 09:28 Página 119

Volumen 67 Vol. 67 Supl. 2 • Mayo 2011 Revista … 67...· Clínica e Investigación Revista Española de Volumen 67 - Suplemento 2 Mayo 2011 MESA REDONDA: SOPORTE HEMODINÁMICO - [PDF Document] (45)

AINES - paracetamolProporcionan analgesia mediante al inhibición no selectiva y competiti-

va de la ciclooxigenasa, enzima de la cascada inflamatoria. La administra-ción de AINEs ha demostrado disminuir significativamente los requerimien-tos de opiáceos en el tratamiento del dolor postoperatorio, tanto en adultoscomo en niños. El paracetamol se emplea para el tratamiento del dolor le-ve a moderado, el cual en combinación con agentes opioides produce un ma-yor efecto analgésico que altas dosis de estos últimos solos. El ketorolacopresenta gran potencia analgésica y moderada potencia antiinflamatoria; esempleado para el tratamiento del dolor moderado-intenso con componen-te inflamatorio solo o asociado a opioides. La dosis de carga IV es de 0,5-1mg/kg (máximo 15 mg) en infusión lenta y para mantenimiento a 0,5 mg/kg/6horas. Puede emplearse además vía intramuscular y oral.

SEDACIÓN PROLONGADA DE MANTENIMIENTO EN CUIDADOSCRÍTICOS

Una vez proporcionada la analgesia, en algunos pacientes críticos es ne-cesario utilizar fármacos sedantes adicionales. En niños suele ser necesarioun mayor nivel de sedación en comparación con adultos y, si bien el uso con-tinuo se asocia a mayor duración de la ventilación mecánica, la interrupcióntemporal periódica puede tener efectos no deseados tales como extubaciónaccidental, efectos cardiovasculares adversos o consecuencias psicológicasnegativas. Es necesaria la valoración periódica de forma individualizada delnivel de sedación mediante escalas en aquellos pacientes no relajados y titu-lar la dosis de los fármacos empleados para ajustarse al objetivo fijado pa-ra cada paciente y situación clínica.

BenzodiazepinasLas benzodiazepinas son fármacos ampliamente utilizados en cuidados

críticos pediátricos. Tienen una actividad específica frente a los receptoresdel GABA, uno de los principales sistemas inhibitorios del SNC. Las más uti-lizadas son el midazolam, lorazepam y diazepam.

El midazolam es un excelente agente para producir amnesia anterógra-da, tiene efecto sedante, hipnótico y ansiolítico, así como anticonvulsivan-te. Es un preparado acuoso de pH ácido que al contactar con el plasma seconvierte en forma no ionizada que atraviesa la barrera hematoencefálicarápidamente. La vía de administración de elección para la sedación en pro-cedimientos es la intravenosa, a dosis de 0,1-0,3 mg/kg, con un máximo de5 mg/dosis. El inicio de acción tras el bolo IV se aprecia a los 2-3 minutosy su duración oscila entre 45-60 minutos. Cuando se administra en perfu-sión continua sus efectos pueden durar incluso hasta 48 horas tras la sus-pensión de la misma. La vía intramuscular puede emplearse cuando no exis-ta acceso venoso disponible y la dosis es similar a la intravenosa; sin embar-go, el inicio y duración del efecto es mayor. El midazolam es apto para suadministración intranasal (0,2-0,3 mg/kg) e intrarrectal (0,25-0,5 mg/kg).

Su metabolismo es hepático, sufre hidroxilación y glucuronoconjuga-ción, y en pacientes con disfunción renal puede verse prolongado su efectosedante por acumulación de uno de sus metabolitos activos, mientras que enaquellos pacientes que presenten una disminución en la capacidad de me-tabolización hepática (respuesta inflamatoria, fármacos, hipoxia) puede ver-se disminuido su efecto. Los efectos adversos más frecuentes son la tole-rancia, dependencia y abstinencia tras su retirada. Puede producir hipoten-sión, fundamentalmente en estados de hipovolemia y tras bolos. En casos enlos que precise reversión de su efecto puede administrarse su antagonista, elflumacenilo, a dosis de 0,01 mg/kg (máximo 0,2 mg), pudiendo repetir ca-da minuto a 0,05 mg/kg hasta una dosis acumulada máxima de 1 mg.

ClonidinaSe está utilizando cada vez más como el principal agente sedante en el

Reino Unido y es considerada como alternativa al midazolam para sedaciónen perfusión continua. Los agonistas α2 producen sedación sin causar de-presión respiratoria y presentan capacidad ansiolítica comparable a la de lasbenzodiazepinas. La duración del efecto es de 12-24 horas. Reducen losrequerimientos de otros fármacos sedantes y mejoran la estabilidad hemo-dinámica y simpático-adrenal. También tiene propiedades analgésicas, pro-

bablemente mediadas por la inhibición de la liberación de la sustancia P. Losefectos adversos asociados al uso de la clonidina incluyen bradicardia e hi-potensión. La retirada de la clonidina tras su administración prolongadase ha asociado a hipertensión arterial y convulsiones, por lo que debe evi-tarse la interrupción brusca.

DexmedetomidinaLa dexmedetomidina es un α2-agonista adrenérgico selectivo y altamen-

te específico con efectos sedantes, ansiolíticos y analgésicos. El efecto sedan-te es dosis dependiente; a dosis bajas produce sedación moderada, mien-tras que a dosis altas induce sedación profunda e incluso es empleado en laanestesia general. En estos casos provoca mínima depresión respiratoria ysólo modestos efectos cardiovasculares en la mayoría de pacientes. Por elloel margen de seguridad de esta droga es favorable, comparado con agonis-tas del receptor del GABA como el propofol o las benzodiazepinas. Tieneuna rápida distribución con semivida de eliminación de 2 horas, sin pro-ducir metabolitos activos. Su unión a proteínas plasmáticas es del 94%. Sumetabolismo es hepático y su eliminación renal y por las heces.

Recientemente se está investigando en la población pediátrica, pero sóloestá aprobado por la FDA en infusión continua durante 24 horas en cuidadoscríticos en pacientes adultos. Las indicaciones que a continuación se describenson por tanto off-label: Premedicación, agitación y delirium perioperatorio,analgesia, anestesia general, antiemético, neuroprotección. La dexmedetomi-dina causa típicamente una disminución de la frecuencia cardiaca y de lapresión arterial, debido a la reducción de los niveles de catecolaminas plasmá-ticos. Debe evitarse en pacientes con inestabilidad hemodinámica, hipovole-mia, bloqueo aurículoventricular o en tratamiento con fármacos vagotóni-cos o que retrasen la conducción aurículoventricular. Aunque su uso está au-torizado para duración inferior a 24 horas, su utilización más allá de este pe-riodo parece segura, sin aumento de los efectos secundarios. Aunque la sus-pensión brusca no se ha asociado a taquicardia e hipertensión de rebote, co-mo en el caso de la clonidina, se recomienda que el descenso sea progresivo.

Agentes enteralesCuando la vía enteral está disponible, podemos introducir agentes ente-

rales tales como el hidrato de cloral, triclofos sódico, alimemazina o prome-tazina. El hidrato de cloral se absorbe rápidamente en el tracto gastroin-testinal y es convertido en el metabolito activo tricloroetanol. Inicia su ac-ción en 15-60 minutos, siendo metabolizado en el hígado y otros tejidos yexcretado por orina y bilis. La duración de su efecto es de 60-120 minutospero puede prolongarse en enfermos hepáticos y renales. Las molestiasgastrointestinales son el efecto adverso más comúnmente comunicado. Eltriclofos sódico presenta mejor tolerancia gastrointestinal.

Agentes volátilesLa anestesia inhalatoria utiliza como agente principal para el manteni-

miento de la anestesia un gas anestésico que puede ser incluso utilizado co-mo agente inductor. Los anestésicos inhalados alteran la actividad de los ca-nales iónicos neuronales, particularmente los receptores de neurotransmiso-res como la acetilcolina, GABA y glutamato. Las propiedades farmacoci-néticas de los anestésicos inhalatorios, caracterizadas por una captación yeliminación rápidas, permiten un control fácil del plano anestésico. Se pue-de monitorizar de forma continua su concentración en el gas inspirado/es-pirado, lo que equivale a la cantidad de fármaco que el paciente recibe entodo momento. La proporción entre la concentración del anestésico al fi-nal de la espiración y la concentración del mismo en la inspiración, mide lavelocidad con que se equilibra el gas entre el pulmón y los tejidos y está in-fluenciado por la concentración del fármaco, el coeficiente de partición gas-sangre, la relación ventilación perfusión, el gasto cardiaco y la perfusióntisular. En una situación estable la concentración alveolar tiene una relaciónmuy estrecha con la concentración a nivel cerebral.

La dosis efectiva disminuye con la edad a partir del año. Los requeri-mientos anestésicos se cuantifican según la concentración alveolar mínima,concentración alveolar que produce inmovilidad en el 50% de los pacientescomo respuesta a la incisión quirúrgica. El fármaco inhalatorio ideal debe

120 P. García Soler REVISTA ESPAÑOLA DE PEDIATRÍA

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tener, entre otras propiedades, un bajo coeficiente de partición sangre/gasque permita una rápida inducción y despertar de la anestesia así como unajuste rápido de la profundidad de la misma. Actualmente los fármacos ide-ales son el sevoflurano y el desflurano.

Los agentes anestésicos volátiles son utilizados para proporcionar seda-ción en cuidados críticos desde hace 30 años. La técnica no ha sido muydifundida por varios motivos. En primer lugar porque los vaporizadores tra-dicionales no son fácilmente compatibles con los respiradores convenciona-les y en segundo lugar por los costes. Sin embargo, recientemente se ha de-sarrollado un dispositivo de almacenamiento, AnaConDa (Sedana Medical,Sundbyberg, Suecia), que permite la administración de isoflurano y sevoflu-rano a través de una jeringa conectada a un filtro intercambiador de calor yhumedad modificado. El dispositivo se ha utilizado con éxito en pacientespediátricos críticos aunque el espacio muerto del mismo (100 ml) puede im-pedir su empleo en niños pequeños. Existen otras formas de administraciónde estos gases, como el dispositivo de CPAP formado por un circuito de Ma-pleson D y un tubo nasofaríngeo como interfase, que ha sido empleado pa-ra realizar endoscopias digestivas con éxito en niños.

Todos los agentes volátiles producen vasodilatación cerebral, incremen-to del flujo sanguíneo cerebral y disminución del consumo metabólico. Ladepresión respiratoria es dosis dependiente. El efecto sobre la frecuencia res-piratoria es variable. Los anestésicos inhalatorios poseen un efecto inotró-pico negativo dependiente de la dosis y del agente utilizado: el halotano re-duce la presión arterial y la frecuencia cardiaca; el isoflurano aumenta la fre-cuencia cardiaca, su efecto sobre el inotropismo es menor y produce un des-censo de la postcarga; el sevoflurano y desflurano tienen un comportamien-to similar. Algunos agentes inhalados tienen efectos deletéreos graves sobredistintos órganos (hepatotoxicidad, neurotoxicidad) debido a su biodegra-dación. Pueden desencadenar hipertermia maligna. Tienen mayor inciden-cia de náuseas y vómitos.

SEDOANALGESIA PARA PROCEDIMIENTOSLos objetivos de la sedación para realización de procedimientos en ni-

ños son por un lado permitir la realización del procedimiento en sí mismoreduciendo los movimientos corporales que puedan interferir en su ejecu-ción junto a proporcionar alivio de la ansiedad y el dolor derivado del mis-mo. Las definiciones actuales describen un continuum de la profundidad dela sedación que va desde “sedación mínima” o ansiolisis, pasando por “se-dación “moderada/analgesia” y sedación “profunda/analgesia” hasta “anes-tesia general”. Antes de proceder a la sedación/analgesia se debe realizar unaserie de pasos:• Preparación. 1) Medición de datos biométricos, historia clínica, alergias,

enfermedades previas, medicación previa. 2) Exploración física, espe-cialmente de la vía aérea, identificando posibles dificultades para la ven-tilación con máscara o intubación. 3) Pruebas de laboratorio dependien-do de la naturaleza de la intervención y de la enfermedad de base. 4) In-formación al paciente o a su familia acerca de la naturaleza del proce-dimiento. 5) Ayuno realizado previo al procedimiento para valorar elriesgo de aspiración pulmonar. 6) Premedicación oral para ansiolisis. 7)Disponer de vía intravenosa.

• Localización. Debe realizarse en un emplazamiento donde las compli-caciones puedan ser rápidamente identificadas y tratadas, teniendo ac-ceso a material para aislar la vía aérea y ventilar al paciente, así comoun desfibrilador.

• Monitorización. La monitorización básica incluye: pulsioximetría con-tinua, electrocardiograma, medición no invasiva de la presión arterial(antes y cada 5 minutos durante la sedación). El nivel de sedación es mo-nitorizado clínicamente. Se debe vigilar especialmente la respiración delpaciente, monitorizando además la frecuencia respiratoria y, si es posi-ble, la capnometría. El paciente puede ser dado de alta cuando sea ca-paz de mantener la vía aérea y los reflejos conservados, presente esta-bilidad hemodinámica y respiratoria, esté despierto o se despierte confacilidad, normotermia y adecuada hidratación.

• Documentación. Se deben registrar los signos vitales, la vía y dosis em-pleadas de los fármacos, la cantidad de oxígeno administrada y todos

aquellos procedimientos realizados al inicio, durante y tras la recupera-ción.

• Medicación. Para elegir adecuadamente el fármaco, debemos preguntar-nos en primer lugar qué nivel de sedación buscamos, si el procedimien-to que vamos a realizar es doloroso y por tanto precisa de analgesia, te-ner en cuenta las características del paciente y también la experienciapersonal. El fármaco ideal debería ser de fácil administración, con ini-cio de acción rápido y vida media corta y cuyo efecto sea titulable. Lossedantes más comúnmente utilizados son midazolam y propofol y se de-ben combinar con ketamina o un opioide, como el fentanilo. La combi-nación de midazolam y ketamina cuenta con la menor tasa de compli-caciones. Se deben seguir los siguientes principios: a) No se debe admi-nistrar medicación sedante sin monitorización médica y haber previstolas posibles complicaciones. b) No se debe sedar sin una correcta anal-gesia o anestesia local. c) La combinación de más de un sedante con másde un analgésico deben evitarse. La tasa de complicación aumenta conel número de medicamentos utilizados. d) Titular dosis de los fárma-cos utilizados según el efecto deseado, siendo preferible pequeñas do-sis repetidas a una única dosis basada en el peso corporal. La dosis acu-mulada puede ser mayor a la recomendada en la literatura, puesto quedebe tenerse en cuenta la farmacología de cada droga. e) Se debe evitarla administración intramuscular, oral y rectal (salvo la premedicaciónoral), dado que la absorción es difícil de predecir. f) Se deben prepararlos antagonistas de las drogas empleadas, sabiendo que su efecto sueleser menor que la droga antagonizada.

Anestésicos tópicosConsiste en la aplicación directa del agente anestésico sobre piel o mu-

cosas previamente a la realización de técnicas más o menos dolorosas comovenopunción, punción lumbar, colocación de sondas y otras intervencionescortas sobre piel o mucosas. Se clasifican como ésteres y amidas. Los éste-res son metabolizados por esterasas plasmáticas, de cuya hidrólisis se pro-duce el ácido paraaminobenzoico, con gran poder alergizante. Las amidasse metabolizan en el hígado y tienen menos riesgo de producir reaccionesalérgicas. Los anestésicos tópicos más utilizados en España se resumen en latabla 1.

Anestésicos localesLos anestésicos locales (Tabla 2) son fármacos que impiden la trans-

misión del potencial de acción a lo largo de los axones. Su mecanismo deacción es el bloqueo de los canales de sodio que evita la despolarizacióndel nervio, produciendo analgesia limitada a una zona concreto del cuer-po. Se depositan en las inmediaciones de los nervios a bloquear medianteagujas (infiltración subcutánea, bloqueo regional), catéteres (bloqueo epi-dural caudal, lumbar o torácico) o de forma tópica (anestesia local desuperficie). La presencia del enlace entre el grupo hidrofílico e hidrofóbi-co los clasifica en dos grandes grupos: a) ésteres del ácido aminobenzoi-co (benzocaína, procaína,tetracaína): metabolizadas por la pseudocolines-terasa y otras esterasas plasmáticas; b) amidas (bupivacaína, levobupiva-caína, lidocaína, mepivacaína, prilocaína, ropivacaína, articaína): meta-bolizadas en el hígado.

La adrenalina aumenta la duración de la acción de la mayoría de anes-tésicos por producir vasoconstricción y disminución así del aclaramiento delanestésico en la vecindad. Se utiliza a baja concentración (1/100.000-200.000).No debe emplearse en regiones acras.

Estos fármacos se unen fuertemente a las proteínas plasmáticas, hechodel que deriva la mayor concentración tisular y potencial toxicidad en lac-tantes. Pierden eficacia en medio ácido, como ocurre en los abscesos. Sonfármacos muy eficaces aunque con un pequeño margen de seguridad entrela dosis eficaz y la dosis tóxica. La toxicidad depende de la alta concentra-ción que pueden alcanzar en el plasma. Esta concentración depende asi-mismo de la rapidez de absorción (sitio de inyección, introducción invo-luntaria en un vaso, presencia de agente vasoconstrictor) y de su distribu-ción y rapidez del metabolismo. Por ello, al utilizar estos agentes se reco-mienda no administrar más del 10% de la dosis sin aspirar. La sobredosis

Fármacos y técnicas 121VOL. 67 SUPL. 2, 2011

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o inyección accidental en el torrente sanguíneo pueden causar convulsio-nes y toxicidad cardiaca con arritmias ventriculares y parada cardiaca. Ge-neralmente, la toxicidad cardiaca se produce a concentraciones mayoresde las que producen toxicidad neurológica, aunque en niños pequeños pue-de aparecer antes. Pueden desencadenar reacciones alérgicas, más frecuen-tes con los ésteres, y deben ser utilizados con precaución en pacientes conhepatopatías y disfunción cardiovascular.

Analgesia regionalLa anestesia regional con técnicas de bloqueo continuo o cateterización

continua neuroaxial o periférica, es útil cuando la técnica utilizada abarquede manera eficaz a los dermatomos donde se vaya a realizar la interven-ción o procedimiento y permite disminuir considerablemente la necesidadde fármacos opiáceos. Puede utilizarse como técnica anestésica única en lac-tantes con riesgo de apnea sometidos a intervenciones abdominales o de ex-tremidades inferiores. Las técnicas regionales, combinadas con una sedaciónligera, puede ser útiles en niños mayores o adolescentes que cooperan y enlos que una anestesia general está contraindicada o es rechazada por los pa-dres. Los bloqueos neuroaxiales pueden realizarse en el espacio subaracnoi-deo o epidural.• Bloqueo subaracnoideo. Es especialmente útil en aquellos con mayor ries-

go de desarrollar complicaciones respiratorias y cardiovasculares comoprematuros y recién nacidos a término con patología respiratoria grave.En niños mayores y adolescentes se indica para la administración de opioi-des como analgesia postoperatoria. Se administra bupivacaína hiperbá-rica al 0,5% a dosis de 0,2 mg/kg y en ocasiones se asocia morfina adosis de 3-5 µg/kg. Las complicaciones que se pueden derivar de esta téc-nica son la extinción del bloqueo antes de la finalización del procedimien-to, extensión cefálica del mismo, infección bacteriana y cefalea.

• Bloqueo epidural. Puede realizarse por abordaje caudal, lumbar o torá-cico, generalmente como parte de la anestesia general y para el trata-miento del dolor posoperatorio cuando se administra mediante un ca-

téter en forma de infusión continua. Suele emplearse bupivacaína al0,25%, levobupivacaína o ropivacaína, solas o asociadas a adrenalina1/200.000 o morfina 20-30 µg/kg. Las complicaciones que pueden pro-ducirse son la punción dural con cefalea secundaria, riesgos derivadosde los agentes farmacológicos empleados, lesión radicular, infección, blo-queo motor, compromiso respiratorio con bloqueos altos, retención uri-naria, prurito, y náusea y vómitos especialmente con opioides.Estas técnicas están contraindicadas si existe infección en el lugar de pun-

ción, coagulopatía, sepsis o anomalías de la línea media.• Bloqueos periféricos. Se utilizan los mismos agentes anestésicos descri-

tos previamente. La técnica variará en función del nervio o territorionervioso que se desee anestesiar. Es de destacar el bloqueo de nervios in-tercostales para toracotomías y fracturas costales, y de miembros paracirugía ortopédica y traumatológica.

PropofolTiene efecto sedante hipnótico y su gran ventaja es el inicio de acción

rápido, en menos de 1 minuto. Puede ser administrado en bolos o en per-fusión continua. El dolor en el sitio de inyección puede ser minimizado conlidocaína al 1% (20-40 mg). La dosis en bolo es de 1-3 mg/kg y debe ad-ministrarse lentamente en 2-3 minutos para minimizar la depresión respi-ratoria, efecto adverso más frecuente descrito. La dosis en perfusión conti-nua de mantenimiento es de 6-12 mg/kg/h, comenzando por dosis bajas yaumentando según efecto. Se debe tener en cuenta que el rango terapéuti-co es estrecho en relación a la posibilidad de producir problemas respira-torios. Su administración prolongada se ha asociado al denominado sín-drome de infusión de propofol, una infrecuente pero grave complicación,consistente en acidosis metabólica, bradiarritmia y rabdomiolisis, comuni-cada tanto en niños como en adultos. Se ha sugerido que el propofol alte-ra la oxidación de ácidos grasos y la actividad mitocondrial a nivel subce-lular. Por estos hechos el propofol no se recomienda para sedación conti-nua en niños críticos.

122 P. García Soler REVISTA ESPAÑOLA DE PEDIATRÍA

TABLA 1. Anestésicos tópicos

Anestésicos Presentación Superficie Indicación Observaciones

Tetracaína Gingicaín® Mucosa oral Orofaríngea Poca penetrabilidad en la superficie cutáneaTopicaína® Mucosa oralLubricante urológico Mucosa GU SondajeColirio anestésico Córnea-conjuntiva Exploración oftalmológica

Benzocaína Dentispray® gel 5% Boca

Lidocaína Curadent® gel 2-5% Poca penetrabilidad en superficie cutáneaXylocaína® 2-3%Xylonibsa®

Cloruro de etilo Cloretilo spray Cutánea sobre piel intacta No aplicar en mucosas

Asociaciones EMLA® Lidocaína 2,5% Cutáneomucosa, principalmente Escasa toxicidad. Cura oclusiva 1 hora antes. + prilocaína 2,5% sobre piel intacta Mayor poder anestésico y duración.

LAT® Lidocaína 4% + adrenalina Laceraciones en cara y cuero No indicado en mucosas y zonas acras0,1% + tetracaína 0,5% cabelludo

TABLA 2. Anestésicos locales

Anestésicos Comienzo Potencia UPP Duración Prolongación por adrenalina

Potencia débil y duración cortaClorprocaína Rápido 1 ¿? 30-60’ Sí

Potencia y duración intermediaLidocaína Rápido 2 65% 30-60’ SíMepivacaína Rápido 2 75% 60-180’ Sí

Potencia alta y duración largaBupivacaína Intermedio 16 96% 150-360’ SíRopivacaína Intermedio 12 93% 150-360’ No

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KetaminaEs un derivado de la fenciclidina, utilizado en muchos países desde ha-

ce años y considerado por muchos como el agente ideal para la sedaciónen procedimientos dolorosos cortos. Ejerce su acción mediante la descone-xión de los sistemas tálamo-cortical y límbico, estimulando a este último ydeprimiendo al córtex, disociando así al SNC de los estímulos externos. Elresultado de este “aislamiento” se caracteriza por una analgesia potente, se-dación y amnesia, mientras que se mantiene la estabilidad hemodinámica,la respiración espontánea y los reflejos protectores de la vía aérea. De ahíque algunos autores la consideren de elección en el niño con dificultades pa-ra mantener la vía aérea permeable, en la hiperreactividad bronquial y enaquellos no colaboradores que requieren un acceso intravenoso. Puede seradministrada vía intravenosa, de elección, en bolos de 0,5-2 mg/kg o per-fusión continua o intramuscular, requiriendo en este caso dosis de 2-5 mg/kg.Se han comunicado buenos resultados para la sedonalgesia en procedimien-tos de urgencias pediátricas con la combinación de ketamina a 10 mg/ml ypropofol 10 mg/ml en una misma jeringa, mezcla denominada ketofol. Elefecto adverso más frecuente son los vómitos, junto al delirium posterior,broncorrea, aumento de la presión arterial, taquicardia y nistagmus.

Óxido nitrosoA dosis del 50% (50% N2O y 50% O2) tiene propiedades analgési-

cas, ansiolíticas y amnésicas. Produce un efecto analgésico de acción corta,y es seguro ya que mantiene el reflejo tusígeno y no existe riesgo de depre-sión respiratoria. Proporciona una sedación consciente. No está contraindi-cado si el paciente no está en ayunas, aunque es posible el vómito. En ge-neral, está indicado en todo procedimiento menor que pueda causar doloro ansiedad al niño como reparación y curas de heridas, curas de quemadu-ras menores, punción lumbar, terapia intratecal, reducción de luxaciones yfracturas, etcétera. En el mercado existen dos dispositivos para su adminis-tración:

Kalinox®

Consta de un balón flexible conectado a una válvula unidireccional enforma de T. Este kit se debe conectar a un filtro antibacteriano de uso úni-co y este a una mascarilla nasobucal que se debe adaptar a la anatomía dela cara del paciente. El kit dispone de un tubo de suministro que se conectaal caudalímetro de la bala de gas. El flujo de administración depende del vo-lumen minuto del paciente, generalmente es suficiente con 6 lpm, pero en lapráctica se suele necesitar alrededor de 1 lpm/año de edad del paciente.

Antes de realizar la intervención se debe mantener la mascarilla duran-te unos 3 minutos, comprobando que se encuentre hinchada. Se continúadurante todo el procedimiento, durante el cual el paciente debe respirar nor-malmente a través de la mascarilla nasobucal, observando que la bolsapermanece llena, no se colapsa y que el paciente responde a órdenes simpleso al estímulo táctil. Se debe conservar el contacto verbal. No se debe admi-nistrar durante más de 60’ ni durante más de 15 días consecutivos. Unavez finalizado el procedimiento se cierra el caudalímetro y se retira la mas-carilla facial. En algunos casos puede administrarse O2 al 100% para lavarel gas remanente y evitar cefalea, letargia y náuseas.

Entonox®

La composición del gas es la misma. Su administración puede hacersebien con mascarilla (desechable o de bolsa de reanimación convencional) ocon boquilla para niños mayores. La diferencia fundamental con el sistemaanterior es que dispone de una válvula a demanda. Ésta se abre cuando elpaciente respira y se cierra cuando deja de hacerlo. Se debe purgar y com-probar el sistema antes de comenzar, presionando el pulsador de prueba.El gas deberá fluir libremente y dejará de hacerlo cuando se libere el mismo.Colocar una nueva válvula e interfase (mascarilla o boquilla) para cadapaciente. Cuando haya finalizado la terapia, desconectar la válvula de de-manda del suministro de gas y presionar el pulsador de prueba hasta queel gas se vacíe por completo.

Los principales efectos adversos son náuseas, vómitos, euforia, pareste-sias, alteración de la percepción sensorial, angustia y agitación, todos ellos

desaparecen pocos minutos tras la suspensión de la inhalación. En casosde administración prolongada puede haber efectos mieloneuropáticos y deanemia megaloblástica derivados de la inactivación de la vitamina B12.

Está contraindicado en pacientes con: requerimientos de O2 > 50%,hipertensión intracraneal, alteración del nivel de conciencia que impida lacolaboración del paciente, traumatismos faciales que afecten a la zona deaplicación de la mascarilla, situaciones en las que haya acúmulo de gas enel organismo (neumotórax, embolia gaseosa, íleo, etc.), pacientes que re-cibieron gases del tipo SF6, C3F8, C2F6 utilizados en cirugía oftalmoló-gica, al menos 3 meses después de la cirugía, lesión intratorácica, hiper-tensión pulmonar, edema pulmonar, historia familiar de hipertermia ma-ligna. Se desaconseja su uso en el primer mes de embarazo, así como lapresencia de embarazadas durante el procedimiento por la posibilidad deteratogenia. Precaución en infecciones respiratorias y obstrucción de la víaaérea.

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Fármacos y técnicas 123VOL. 67 SUPL. 2, 2011

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Volumen 67 Vol. 67 Supl. 2 • Mayo 2011 Revista … 67...· Clínica e Investigación Revista Española de Volumen 67 - Suplemento 2 Mayo 2011 MESA REDONDA: SOPORTE HEMODINÁMICO - [PDF Document] (49)

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Volumen 67 Vol. 67 Supl. 2 • Mayo 2011 Revista … 67...· Clínica e Investigación Revista Española de Volumen 67 - Suplemento 2 Mayo 2011 MESA REDONDA: SOPORTE HEMODINÁMICO - [PDF Document] (50)

Síndrome de abstinecia iatrogénico en pediatría 125VOL. 67 SUPL. 2, 2011

INTRODUCCIÓNLos pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos pediátricos

(UCIP) reciben frecuentemente drogas depresoras del SNC para mitigar eldolor, el estrés y para permitir procedimientos invasivos como la intubación,la canalización de accesos vasculares y la ventilación mecánica. Las drogasmás frecuentemente utilizadas como sedantes en las UCIP son los opioidesy las benzodiacepinas.

El síndrome de abstinencia iatrogénico (SAI) sucede cuando estas dro-gas se interrumpen de forma brusca o se van disminuyendo en un tiempo de-masiado corto, causando hiperestimulación del SNC, disregulación autonó-mica y alteraciones gastrointestinales(1,2). Este síndrome ha sido ampliamen-te descrito ante la retirada de opioides pero en la actualidad se sabe que pue-de aparecer ante el cese brusco de cualquier fármaco sedante(3). El SAI pue-de afectar a 35-57% de los niños de UCIP según las series y al 60% de lasUCIP(1-5). La aparición de este síndrome aumenta la morbilidad, los costes,la estancia y las secuelas psicológicas de los pacientes(6).

Los objetivos de esta revisión son analizar la definición de SAI y sumecanismo de producción, describir su sintomatología en población pediá-trica y las escalas disponibles para evaluarlo y por último repasar las estra-tegias disponibles para la prevención y el tratamiento del SAI en UCIP.

EL SÍNDROME DE ABSTINENCIA IATROGÉNICODefiniciones

Todos los fármacos depresores del sistema nervioso central posen al-gunas de las siguientes características en mayor o menor grado en funciónde sus mecanismos de actuación intracelulares.• Dependencia física: estado de adaptación del organismo que se tradu-

ce en la presencia de alteraciones físicas al suprimir una droga.• Tolerancia: disminución del efecto farmacológico de una misma canti-

dad de droga o el requerimiento de dosis mayores para obtener el mis-mo efecto.

• Taquifilaxia: rápida pérdida del efecto de una droga por aparición demecanismos compensadores fisiológicos.

• Adicción: dependencia crónica recurrente de los efectos de una drogacaracterizados por compulsión y pérdida de control en su consumo.

• Síndrome de abstinencia: conjunto de signos y síntomas que aparecentras suspender o revertir una droga tras una exposición prolongada a lamisma.

HistoriaLa primera descripción del Síndrome de Abstinencia en pediatría apare-

ce en 1975 cuando Finnegan L(7) describió los síntomas que aparecían en loshijos de madres adictas a heroína por vía por vía parenteral y promulgó laprimera escala para la valoración del síndrome de abstinencia neonatal. Enla década de los 90 aparecen los primeros artículos en población pediátrica.

Arnold et al en 1990 en dos estudios retrospectivos describió, por primeravez, la tolerancia a opioides observando que en pacientes intubados eranecesario el aumento de la infusión de fentanilo asociado a un aumento desus concentraciones plasmáticas, para mantener el mismo efecto clínico(8,9).Cuatro años después en 1994 Katz et al(5) en un estudio prospectivo de 23pacientes menores de 2 años sedoanalgesiados con perfusión de fentanilo es-tableció la dosis total de fentanilo y el tiempo de perfusión, por encima delos cuales existe un 50% y un 100% de riesgo de padecer (1,5 mg/kg ouna duración de la infusión mayor de 5 días y 2,5 mg/kg o una duración ma-yor de 9 días respectivamente)(5). En 1999 Fonsmark et al(2), en un estudioretrospectivo sobre 16 pacientes, estableció la dosis total acumulada demidazolam relacionada con la aparición de SAI (60 mg/kg) y de pentobar-bital (25 mg/kg). Estos puntos de corte no han sido modificados por traba-jos posteriores y se siguen utilizando en la actualidad, pese al escaso núme-ro de pacientes de los estudios.

Durante la última década ha crecido el interés sobre el SAI centrándo-se sobre todo en el desarrollo de escalas de medición y cuantificación delos signos y síntomas del SAI: SOPHIA(10), WAT-1(11) y en el desarrollo de es-trategias de prevención y tratamiento del síndrome.

Mecanismo de producción del sai en cada grupo farmacológicoOpioides

La fisiología de la analgesia y la tolerancia en el caso de los opioidesha sido muy bien estudiada. Se han identificado diferentes subtipos de re-ceptores: los subtipos µ1 y µ2 regulan algunas de las acciones clásicas de losopiáceos, como el control del dolor y la respiración; los receptores kappatienen funciones similares además de sedación y efectos sobre las hormonas;los receptores sigma que tienen efectos sobre el estado de ánimo, alucinacio-nes y delirios; y los receptores delta responden preferentemente a los opiá-ceos endógenos. Todos estos receptores están asociados a proteínas G inhi-bidoras (PGi). Ante la unión de un agonista a su receptor, la PGi inhibe laactividad de la adenilato ciclasa (AC), disminuyendo la cantidad de AMPcintracelular (Fig. 1). Subsecuentemente aumentará la actividad de los cana-les de potasio aumentando su salida de la célula produciendo una hiperpo-larización celular con una disminución de los potenciales de acción y porotro lado se bloqueará la entrada de calcio a la célula produciendo unadisminución de la liberación de los neurotransmisores al espacio sináptico.Los receptores a opioides son sensibles a opioides exógenos y endógenos es-pecíficos, que pueden actuar como agonistas o antagonistas en cada recep-tor con mayor o menor afinidad. Esto explicaría el diferente espectro clíni-co de los distintos fármacos.

La estimulación crónica del receptor lleva a la desensiblización del re-ceptor, la superactivación de la la AC y la expresión de péptidos endóge-nos antiopiodes (vasopresina, oxitocina, nociceptina…), todo ello tiene co-mo consecuencia la tolerancia clínica. El grado de afinidad y el tiempo deunión del agonista de cada fármaco determinan el desarrollo de mayor o me-nor tolerancia: el fentanilo mayor que la morfina y ésta mayor que la me-tadona. La abstinencia se produce por un rebote en la liberación de neuro-

MESA REDONDA: SEDOANALGESIA

Síndrome de abstinencia iatrogénico en pediatría

E. Pérez Suárez

UCIP. Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Madrid

REV ESP PEDIATR 2011; 67(Supl. 2): 125-131

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transmisores y una hiperpolarización neuronal al desaparecer el efecto inhi-bitorio del fármaco en el receptor.

BenzodiacepinasEl GABA es un neurotransmisor inhibidor localizado en el 30% de las

sinapsis neuronales del sistema nervioso. Las benzodiacepinas potencian lasensibilidad de los receptores al GABA (Fig. 2), hiperpolarizando la célula.La tolerancia a las benzodiacepinas constituye un hecho clínico probado pe-ro no se conoce exactamente el mecanismo por el que se produce. Se pos-tula que ante una exposición prolongada a benzodiacepinas disminuye el nú-mero de receptores GABA o que ante la suspensión de la acción de las ben-zodiacepinas el neurotransmisor GABA es menos efectivo produciéndoseuna hiperexcitabilidad neuronal.

KetaminaLa ketamina es un anestésico disociativo. A dosis bajas tiene un efecto

analgésico que se produce por actuar como un antagonista no competititi-vo del receptor N-metil-D-aspartato (NMDA). El NMDA es una aminaexcitatoria (Fig. 3). El receptor del NMDA, posee un canal iónico acopladoy es miembro de la familia de receptores excitatorios del glutamato. El blo-queo de este receptor es el responsable de las funciones analgésicas y anes-tésicas de la ketamina. La ketamina a dosis altas también se une como ago-nista a receptores opiodes µ y sigma, produciendo así un efecto hipnótico.El efecto alucinógeno de la ketamina hace que esta haya sido utilizada am-pliamente como droga de abuso. Existen múltiples casos descritos de depen-cia a la ketamina en usos prolongados como droga de abuso(12,13). Por suefecto agonista sobre receptores opioides, la ketamina se está utilizando co-mo tratamiento sustitutivo en pacientes con síndrome de abstinencia a opioi-des con buenos resultados(14).

PropofolEl propofol es un agonista GABA, utilizado frecuentemente como induc-

tor anestésico. La aparición de tolerancia y dependencia asociada a su usoen perfusión continua para producir sedoanalgesia en UCIP es controverti-do y su mecanismo no está claro. Algunos artículos describen síntomas com-patibles con abstinencia ante la suspensión de la infusión de propofol enadultos(15-17), y en niños(18) pero la mayoría de las veces el uso concomitantede otros sedantes limita los resultados. Un estudio piloto intentó demos-trar la existencia de tolerancia al propofol, observando que, de 11 pacientescon perfusión intravenosa de propofol durante más de 5 días, sólo en tres

hubo aumento de las necesidades de propofol acompañada de aumento dela concentración de propofol en plasma(19).

BarbitúricosLos barbitúricos son agonistas de los receptores GABA e inhiben las cé-

lulas excitables del SNC. Estudios en pacientes sedados con perfusión con-tinua de pentobarbital y en pacientes con estatus epiléptico han demostra-do la aparición de SAI ante la suspensión del fármaco(2).

Isofluorano y otros gases anestésicosRecientemente se han comenzado a utilizar gases anestésicos en terapias

prolongadas para casos de sedación difícil en pacientes críticos con buenosresultados. Se han descrito casos aislados de agitación postquirúrgica rela-

126 E. Pérez Suárez REVISTA ESPAÑOLA DE PEDIATRÍA

FIGURA 1. Mecanismo de actuación de los fármacos opioides (PG: prote-ína G; AC: adenilato ciclasa).

FIGURA 2. Receptor GABA. Al unirse se aumenta la sensibilidad del recep-tor a la unión del neurotransmisor GABA.

FIGURA 3. Receptor NMDA.

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Volumen 67 Vol. 67 Supl. 2 • Mayo 2011 Revista … 67...· Clínica e Investigación Revista Española de Volumen 67 - Suplemento 2 Mayo 2011 MESA REDONDA: SOPORTE HEMODINÁMICO - [PDF Document] (52)

cionados con síndrome de abstinencia a gases anestésicos En una serie de 10pacientes pediátricos sedados con isofluorano (media 10 días) el 50% desa-rrolló signos o síntomas de abstinencia(20).

SINTOMATOLOGÍA DEL SAIEl conocimiento de los síntomas y signos de la abstinencia a fármacos

sedantes en pediatría proviene en su mayor parte de datos obtenidos depacientes adultos adicto a drogas de abuso y del estudio del síndrome de abs-tinencia neonatal. Estudios realizados en la década de los 90 establecieronlos signos y síntomas característicos del SAI en pediatría(2,3,21). La asociaciónde distintos fármacos sedantes es una práctica habitual, lo que dificulta iden-tificar un síndrome de abstinencia específico para un grupo farmacológicoconcreto (opioides, benzodiacepinas, barbitúricos…) solapándose muchasveces unos con otros. El SAI lo constituyen un conjunto de signos y sínto-mas producidos por alteración del sistema gastrointestinal (náuseas, vómi-tos, diarrea), por hiperactivación del sistema nervioso central (temblores, ri-gidez, paresias, insomnio, y convulsiones). y por una hiperexcitabilidad delsimpático (lagrimeo o rinorrea, midriasis, piloerección, diaforesis, bostezos,fiebre, escalofríos, hipertensión arterial, taquicardia y taquipnea). El diag-nóstico de SAI es un diagnóstico de exclusión La inespecificidad de todossus signos y síntomas dificulta descartar otras etiologías potenciales, llevan-do a infradiagnosticar, o supradiagnosticar el SAI, lo que explica que se des-conozca la incidencia real del síndrome, aunque su incidencia se estima en-tre un 35 y un 57% de los pacientes ingresados en UCIP(2,5,6).

El síndrome más estudiado es el síndrome de abstinencia a opioides.La DSM-IV establece unos criterios para el diagnóstico de abstinencia a opiá-ceos que puede servirnos de guía (Tabla 1). El cuadro de abstinencia a ben-zodiacepinas incluye frecuentemente alucinaciones visuales y delirio(26).Las convulsiones son frecuentes en la abstinencia a propofol(17) y barbitúri-cos(2). En los casos de abstinencia a ketamina no se han descrito síntomassomáticos pero sí alteraciones neuropsicológicas. El momento de aparicióndel síndrome de abstinencia depende de la vida media del fármaco, apare-ciendo desde las pocas horas, en fármacos de vida media corta como el re-mifentanilo, hasta varios días después de la suspensión de fármacos de lar-ga duración como el midazolam. El cuadro sintomático rara vez se da com-pleto en un paciente. La sintomatología dependerá, además de del tipo defármaco, de la edad del paciente, siendo los síntomas gastrointestinales losmás frecuentes en neonatos y la agitación, el insomnio y el temblor más fre-cuente en niños mayores(2,3).

MEDICIÓN DEL GRADO DE ABSTINENCIA. ESCALASPara valorar la aparición del síndrome de abstinencia se han utilizado

diferentes escalas. La escala de abstinencia neonatal de Finnegan está am-pliamente estandarizada y validada en neonatos y niños hasta 2 años. Paraniños mayores de 2 años no existe una escala estandarizada, aunque sehan propuesto y validado varias(10,11,21,25-28).• En neonatos se utiliza la escala de abstinencia neonatal propuesta por

Finnegan en 1975(7) (Tabla 2) para hijos de madres consumidoras dedrogas por vía parenteral. Esta escala consta de varios parámetros di-vididos en alteraciones vegetativas, alteraciones del sistema nerviosocentral y alteraciones gastrointestinales. Una puntuación igual o mayorde 8 indica la presencia de abstinencia. Esta escala ha sido utilizada,posteriormente, en diversos estudios en niños menores de 2 años(9), enmenores de 5 años(10,11) y de 14 años(2,22,23) y en pacientes de hasta 20años(29).

• Cunlife et al(25) desarrolló en 2004 la Sedation Withdrawal Score con 12items puntuados entre 0 y 2 para detectar abstinencia en la poblacióningresada en UCIP. Esta escala no ha sido validada.

Síndrome de abstinecia iatrogénico en pediatría 127VOL. 67 SUPL. 2, 2011

TABLA 1. Criterios para el diagnóstico de abstinencia de opiáceos (segúnDSM-IV)

Criterio A. Alguna de las siguientes posibilidades:(1) Interrupción (o disminución) de un consumo abundante y prolongado

(varias semanas o más) de opiáceos(2) Administración de un antagonista opiáceo después de un periodo de

consumo de opiáceosCriterio B. Tres (o más) de los siguientes signos y síntomas, que aparecende pocos minutos a varios días después del criterio A:(1) Humor disfórico(2) Náuseas o vómitos(3) Dolores musculares(4) Lagrimeo o rinorrea(5) Dilatación pupilar, piloerección o sudoración(6) Diarrea(7) Bostezos(8) Fiebre(9) Insomnio

Los síntomas del criterio B provocan malestar clínicamente significativo odeterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad delindividuo.Los síntomas no son debidos a enfermedad médica ni se explican mejor porla presencia de otro trastorno mental.

TABLA 2. Escala de abstinencia neonatal de Finnegan

Puntuación

A. Alteraciones del sistema nervioso centralLlantoAgudo: 2Continuo: 3

Duerme< 1 hora después de comer: 3< 2 horas después de comer: 2< 3 horas después de comer: 1

Reflejo de MoroHiperactivo: 2Marcadamente hiperactivo: 2

TemblorLigero al ser estimulado: 1Grave al ser molestado: 2Ligero espontáneo: 3Moderado grave espontáneo: 4

Hipertonía muscular: 2Excoriaciones: 4Mioclonías: 3Convulsiones generalizadas: 5

B. Alteraciones vegetativas y respiratoriasSudoración: 1Temperatura 37,2-38,3 °C: 1Temperatura 38,4 °C: 2Bostezos frecuentes: 1Erupciones cutáneas fugaces: 1Obstrucción nasal: 1Estornudos frecuentes: 1Aleteo nasal: 2Frecuencia respiratoria > 60/min: 1Dificultad respiratoria y tiraje: 2

C. Alteraciones gastrointestinalesSucción con avidez: 1Rechazo del alimento: 2Regurgitaciones: 2Vómitos intensos: 2Heces blandas: 2Heces líquidas: 3

TOTAL

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• Ducharme et al(26) en 2005 comparó una escala de 7 signos de discom-fort del que extrae un distress score. Esta puntuación la compara retros-pectivamente con las observaciones de abstinencia en la notas de en-fermería, encontrando una variabilidad interobservador de 95%. La al-ta puntuación encontrada en los primeros días de ingreso son interpre-tados por los autores como disconfort de causa independiente a la abs-tinencia, lo que pone de manifiesto la subjetividad de esta escala.

• La escala SOPHIA(10,28) fue diseñada para medir conjuntamente los sín-tomas de abstinencia de opioides y benzodiacepinas en población de 0a 18 años ingresada en UCIP. Consiste en una hoja de observación con15 parámetros que tiene la ventaja de poder aplicarse en 2 minutos. Susensiblidad y especificad están siendo validadas.

• La Withdrawal Assessment Tool-1 (WAT-1) (Tabla 3). El grupo de Francket al propuso en 2004(29) la escala Opioid and Benzodiazepine With-drawal Score (OBWS). Tras probar la moderada sensibilidad y especifi-cidad y baja concordancia interobservador de esta escala, propuso, 4años después, la Withdrawal Assessment Tool-1 (WAT-1)(11). Esta últi-ma consiste en una escala de 11 parámetros que se valoran durante unminuto antes, durante y después de la manipulación del niño, obtenién-dose una puntuación total de 0 a 12. Esta escala debe aplicarse cada 12horas. Existirá abstinencia ante una puntuación mayor o igual a 3. Es-ta es la única escala que ha sido validada en la actualidad, investigado-

res independientes le han asignado una variabilidad interobservador del80%, una sensibilidad del 50% y una especificidad del 87%(11).

FACTORES DE RIESGO DE APARICIÓN DE SAI EN UCIPLa aparición del síndrome de abstinencia a fármacos depresores del SNC

se relaciona con factores relacionados con el paciente y con otros asociadosal uso de los fármacos. Respecto a los primeros se han encontrado la edaddel paciente, la comorbilidad y el estado neurológico previo. De este modola aparición del síndrome de abstinencia es más frecuente en las edades ex-tremas de la vida, en los pacientes con pluripatologías y en aquellos pa-cientes con enfermedades psiquiátricas, desórdenes epilépticos o enfermeda-des neurodegenerativas. En estudios realizados en adultos la asociación derelajantes musculares aparece como un factor independiente de desarrollarSAI, así como la presencia de distress respiratorio y la ventilación mecáni-ca prolongada durante más de 7 días(30). Respecto a los factores de riesgo re-lacionados intrínsicamente con el tipo de droga, distintos estudios apuntana la vida media del fármaco, el mecanismo de actuación, el tiempo total deadministración, la dosis total administrada y la dosis máxima alcanzada(3,4).• Opioides. Una dosis acumulada de fentanilo mayor de 1,5 mg/kg o de

más de 5 días se asocia a una probabilidad del 50% de desarrollar sín-drome de abstinencia y en pacientes que han recibido una dosis mayorde 2,5 mg/kg o más de 9 días de tratamiento la incidencia de SAI se apro-xima al 100%(6,8).

• Benzodiacepinas. En el caso del midazolam el riesgo aumenta cuando seutiliza a dosis totales acumuladas mayores de 60 mg/kg(2). Otros estu-dios apuntan a que la mayor duración de la infusión de benzodiacepi-nas también se relaciona con mayor aparición de SAI pero esto no hapodido demostrarse.

• Barbitúricos. Se ha demostrado la existencia de síndrome de abstinen-cia tras la supresión de barbitúricos en perfusión continua. Fonsmark etal(2) encontró que una dosis acumulativa mayor de 25 mg/kg de pento-barbital supone riesgo de desarrollar síndrome de abstinencia.

• Propofol. Existe controversia sobre la existencia de tolerancia ante eluso de propofol(15-18). Se postula que el riesgo de síndrome de abstinen-cia aumenta con la duración del tratamiento, pero se necesitan más es-tudios al respecto.

• Ketamina. Induce tolerancia(12,13), no existen estudios de tiempo ni dedosis relacionados con su aparición.

¿QUÉ MEDIDAS PODEMOS IMPLANTAR PARA PREVENIR EL SÍNDROME DE ABSTINENCIA? ¿Y PARA TRATARLO?

En la última década han aparecido diversas estrategias de actuación ynuevos medicamentos para prevenir y tratar el SAI. Se ha demostrado queestas reducen las complicaciones y los costes en los pacientes críticos dis-minuyendo el tiempo de ventilación mecánica, el tiempo de ingreso en UCIPy las complicaciones asociadas a un descenso de sedación prolongado(2,31).

Weaning. DesteteActualmente la prevención y el tratamiento del SAI se basan en el wea-

ning (destete) o descenso gradual y progresivo de la sedoanalgesia, en lu-gar de suspenderla abruptamente. Para el descenso de la sedonalgesia se pue-den utilizar distintas estrategias: disminuir progresivamente las perfusionesintravenosas o bien sustituir los fármacos intravenosos, por otros equivalen-tes de biodisponibilidad oral o subcutánea y vida media larga.

Existen numerosas controversias sobre el destete:• ¿Es el destete eficaz en disminuir la aparición del SAI? La mayoría de

estudios que comparan la estrategia destete frente a suspensión bruscade sedoanalgesia, pese a tener limitaciones metodológicas, establecenuna ligera ventaja de la estrategia destete, en disminuir la incidencia deSAI(25,30). No obstante también existen trabajos que concluyen que noexisten diferencias significativas en la aparición de SAI entre ambos gru-pos(30).

• ¿Cuándo sería necesario implantar un destete progresivo de sedoanal-gesia? El Consenso Europeo en Cuidados Intensivos Pediátricos estable-ce que por encima de 7 días de sedoanalgesia debería realizarse un des-

128 E. Pérez Suárez REVISTA ESPAÑOLA DE PEDIATRÍA

TABLA 3. Escala Withdrawal Assesment Tool-1 (WAT-1)(11)

Información 12 horas previas1. Deposiciones líquidas o acuosas

– No 0– Sí 1

2. Vómitos, disnea o náuseas– No 0– Sí 1

3. Temperatura > 37,8 °C– No 0– Sí 1

Observación antes de la manipulación4. Estado

– Dormido en calma 0– Agitado, molesto 1

5. Temblor– Ninguno o leve 0– Moderado o severo 1

6. Sudoración– No 0– Sí 1

7. Movimientos descoordinados o repetitivos– Ninguno o leve 0– Moderado o severo 1

8. Bostezo o estornudo– No 0– Sí 1

Durante la manipulación9. Sobresaltos/sustos

– Ninguno o leve 0– Moderado o severo 1

10. Tono muscular– Normal 0– Aumentado 1

Tras la manipulación11. Tiempo para recuperarse

– < 2 min 0– 2-5 min 1– > 5 min 2

TOTAL (0-12 puntos)

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censo progresivo(33). Distintos estudios sobre protocolos de destete aopioides utilizan distintos criterios: tiempo de sedoanalgesia en perfu-sión (5 días(3,23,29,32), 7 días(34) o 9 días(24)), dosis acumulada de seda-ción(3,29,32) o dosis máxima de sedación. Basándose en los estudios publi-cados sobre factores de riesgo de desarrollo de SAI parece adecuado ini-ciar estrategias preventivas en los pacientes que reciban más de 5 díasde sedoanalgesia, y/o dosis totales acumuladas mayores de 1,5 mg/kg defentanilo(6,8), de 60 mg/kg de midazolam(2) o de 25 mg/kg de pentobar-bital(2); no existen datos sobre el resto de fármacos sedantes.

• ¿Cuál es el tiempo de descenso de la sedación óptimo? En los diferentesestudios el tiempo de destete varían en un amplio rango, desde 3(21) a 21días(26). En aquellos que utilizan sustitutivos orales como la metadonase utilizan tiempos de descenso de la dosis de entre 1 y 3 semanas conporcentajes de disminución entre 3 y 25% en cada etapa(3,23,30,32,34). Lamayoría de los trabajos coinciden en que a mayor tiempo de sedación ymayor dosis total, mayor es el tiempo necesario para el destete y menorel porcentaje diario de descenso. Meyer MM et al(29) apunta que lospacientes con patología neurológica previa parecen necesitar un tiempode destete más prolongado. No obstante ningún estudio ha demostradosuperioridad de los regímenes más prolongados. Berens et al(23) conclu-ye que en pacientes con la mismas dosis y duración de sedoanalgesia,el destete con metadona en 5 días es tan eficaz como en 10 días. Lafrecuencia varía desde una sola dosis diaria(29) hasta 2-4 dosis al día(3,22,24).

• ¿Existe ventaja en utilizar fármacos sustitutivos no intravenosos pararealizar el destete? En 1994 Tobías et al(22) propuso utilizar la metado-na oral como sustitutivo del fentanilo y suspender rápidamente (en 36h) la perfusión del opioide intravenoso. El destete se realizaría disminu-yendo progresivamente la metadona entre 5 y 10 días. En el caso del mi-dazolam se utiliza otra benzodiacepina por vía oral y vida media largacomo el lorazepam(22,23) o el cloracepato potásico (Fig. 4) Posteriormen-te se han realizado diversas modificaciones sobre este protocolo, ajus-tando la dosis sustitutiva de metadona y de benzodiacepinas orales(23,34,35).Aunque parece que este descenso rápido podría disminuir la duraciónde la ventilación mecánica y el tiempo de ingreso en UCIP, no existentrabajos comparando este protocolo con otras estrategias. El cambio afentanilo y midazolam por vía subcutánea ha sido utilizado como unaopción, con la ventaja de poder eliminar accesos intravenosos centra-les(36). Fármacos sustitutivos como la clonidina y la dexmetomidina tam-bién han sido empleados por vía subcutánea(37).

Fármacos utilizados en el tratamiento y prevención del SAIUna vez iniciado el descenso o la retirada de la sedación, si aparecen los

síntomas de abstinencia se utilizan diferentes fármacos para el tratamientosintomático: AINES, paracetamol o metamizol para tratar la fiebre y el do-lor, antieméticos como el ondansetrón para tratar las náuseas y los vómitos,sedantes como las benzodiacepinas o neurolépticos como la clorpromazinao el haloperidol para disminuir la agitación y el insomnio…

Existen, sin embargo, fármacos capaces de actuar directamente sobre elmecanismo de producción del SAI disminuyendo todos los síntomas y sig-nos del mismo:• Metadona. Es un opioide de vida media larga que se ha demostrado efi-

caz y seguro en población pediátrica. La metadona tiene una biodispo-nibilidad oral del 90%, una vida media de 24 horas y una potencia equi-valente a la de la morfina (100 veces menos que la del fentanilo).

• Clonidina. La clonidina es un potente agonista del receptor α2-adrenér-gico. Debido a que este receptor α2-adrenérgico y el receptor opioideµ activan el mismo canal de K+ vía PGi, la clonidina se ha utilizadocon éxito para tratar el síndrome de abstinencia en neonatos desde losaños 80(38,39), adolescentes(40) y adultos. Se necesitan más estudios paraestablecer su eficacia en niños críticos(41).

• Dexmedetomidina. Es un agonista del receptor α2-adrenérgico conafinidad 8 veces mayor que la clonidina. Estudio iniciales han sugeridosu utilidad para la prevención del SAI en adultos, y existen un interéscreciente sobre su uso en pacientes pediátricos. Tobías et al(37,41) encon-tró buenos resultados en 2 series de casos de siete pacientes cada una,utilizando infusión intravenosa y subcutánea respectivamente de dex-medetomidina, no obstante son necesarios estudios con mayor númerode pacientes.

• Buprenorfina. Es agonista opioide parcial de acción lenta con potentespropiedades analgésicas utiliza como sustituto de dosis altas de metado-na para el tratamiento del SAI a opioides(42-44). No ha sido estudiadaen niños.

• Gabapentina. La gabapentina es un anticonvulsivante capaz de reducir eldolor neuropático inhibiendo receptores delta asociados a canales decalcio. La gabapentina ha sido utilizada con seguridad para reducir sinto-matología asociada al SAI en adultos pero no ha sido probada en niños.

• Propofol. El inicio de una perfusión de propofol 8 horas antes de laextubación, facilitó el descenso de opioides y benzodiacepinas a un cuar-to de la dosis inicial, permitiendo la extubación, en un estudio de 11 ni-ños quemados intubados(45).

• Antagonistas NMDA. Por su efecto antagonista de los receptores NM-DA, la ketamina, teóricamente actua disminuyendo el rebote de neu-rotransmisores sinápticos responsable del SAI. La ketamina ha sido uti-lizada para tratar un paciente pediátrico con SAI con buenos resultadospero son necesarios estudios que engloben mayor número de pacien-tes(14). La memantina es un nuevo antagonista de los receptores NMDA,estudios preclínicos muestran resultados prometedores en el tratamien-to del SAI(46).

Estrategias de sedoanalgesia para la prevención del síndrome de abstinencia

En adultos están generalizadas, estrategias de sedoanalgesia encamina-das a minimizar, reducir o retrasar la aparición de tolerancia a fármacossedantes y por tanto disminuir la aparición de SAI. Estas prácticas, por lascaracterísticas especiales de los niños críticos, no están estandarizadas entrelas UCIP.• Interrupción diaria de la sedoanalgesia. La interrupción diaria de la

sedoanalgesia hasta que el paciente está completamente despierto, redu-ce los días de estancia y la duración de la ventilación mecánica en adul-tos ingresados en cuidados intensivos. En población pediátrica, esta prác-tica debe utilizarse con precaución debido a que los despertares pue-den producir cambios más agudos en su situación hemodinámica y res-piratoria, además los niños tienen mayor riesgo de sufrir extubacionesaccidentales o pérdida de catéteres(47).

• Sedación basada en protocolos. En la actualidad numerosos grupos tra-bajan en el desarrollo de protocolos de sedación mediante los cuales, en-fermería puede modificar la sedación en función de la situación que ob-serva en el paciente. Pacientes adultos intubados que fueron aleatori-zados al grupo de sedoanalgesia basada en protocolos tuvieron una me-nor duración de la ventilación mecánica y un menor tiempo de ingresoen UCI, que los pacientes asignados al grupo de sedación tradicional ba-sada en el criterio del médico responsable(48).

Síndrome de abstinecia iatrogénico en pediatría 129VOL. 67 SUPL. 2, 2011

FIGURA 4. Propuesta de pauta de descenso de seación rápida con medica-ción sustitutiva (modificada de Tobías 1994).

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• Rotación secuencial de analgésicos. La rotación entre distintos gruposde fármacos sedoanalgésicos (opioides, benzodiacepinas, barbitúricos,antagonistas NDMA) secuencial y programada, se recomienda en pa-cientes adultos ingresados en cuidados intensivos que requieren sedoa-nalgesia prolongada. Aunque no es una opción adecuada para todos lospacientes pediátricos, podría considerarse en niños con alto riesgo deSAI, que reciben sedoanalgesia durante más de 7 días(33).

• Nuevas opciones. En los últimos años se han desarrollado nuevas apro-ximaciones a la reducción del SAI basándose en los mecanismos mole-culares de la tolerancia y la dependencia a los distintos fármacos. El usocombinado de bajas dosis de ketamina en perfusión (0,25-0,5 mg/kg)disminuye la tolerancia a opioides por su función antagonista de los re-ceptores NMDA(49,50). Los resultados de los estudios sobre el uso de lanaloxona (antagonista opioide) a dosis bajas para potenciar el efectoanalgésico y disminuir la toleranica de las perfusiones de opioides sonmuy contradictorios. Algunos estudios muestran buenos resultados enadultos(51,52) y en niños(53), mientras que un estudio en niños finalizó an-ticipadamente por demostrar precozmente que no existía ninguna ven-taja en su uso(54).

CONCLUSIONESLos síntomas y signos del síndrome de abstinencia iatrogénico aumentan

la morbilidad, los costes, la estancia y las secuelas psicológicasde los niños in-gresados en UCIP. El SAI se produce ante la supresión brusca de fármacossedoanalgesicos con capacidad de producir tolerancia y dependencia. Los me-canismos por los que se producen están bien definidos para los opioides y lasbenzodiacepinas. La aparición de SAI ante la suspensión de otros sedantes (ke-tamina, propofol, barbitúricos) debe ser objeto de ulteriores estudios que ex-pliquen su mecanismo molecular y su incidencia. El SAI engloba un conjun-to de signos y síntomas que por su inespecificidad, sobre todo en pediatría, ennumerosas ocasiones se atribuyen a otras causas, lo que lleva a infra o su-pra-diagnosticar el SAI en las unidades de UCIP, lo que hace que se desconoz-ca su incidencia real. La utilización de escalas validadas para la detección deSAI (Finnegan, WAT-1, SOPHIA) en pediatría puede ser una herramientaútil para su detección y tratamiento, aunque éstas deben avanzar en su es-tandarización y validación. El tiempo, la dosis máxima y la dosis total defármaco predicen el riesgo de desarrollar SAI. Se debe vigilar estrechamentea los pacientes de riesgo y establecer en ellos estrategias preventivas.

El destete parece, en la actualidad, el mejor método para reducir la in-cidencia de SAI. Existen todavía numerosas controversias sobre su indica-ción, el tiempo y el protocolo más adecuado para realizarlo. Se pueden uti-lizar diversas y novedosas opciones terapéuticas podemos utilizar para pre-venir el SAI y tratarlo una vez establecido.

Los conocimientos actuales animan a instaurar protocolos preventivosen los pacientes de riesgo de desarrollar SAI, a vigilar estrechamente sus sín-tomas, a utilizar a escalas para cuantificarlos y a emplear fármacos sustitu-tivos para minimizarlos y tratarlos.

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Síndrome de abstinecia iatrogénico en pediatría 131VOL. 67 SUPL. 2, 2011

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Volumen 67 Vol. 67 Supl. 2 • Mayo 2011 Revista … 67...· Clínica e Investigación Revista Española de Volumen 67 - Suplemento 2 Mayo 2011 MESA REDONDA: SOPORTE HEMODINÁMICO - [PDF Document] (57)

132 J. Balcells Ramírez REVISTA ESPAÑOLA DE PEDIATRÍA

INTRODUCCIÓNLa oxigenación con membrana extracorpórea (ECMO) es una técnica

que permite sustituir temporalmente la función del pulmón y/o corazón. Em-pleada en sus inicios como una técnica destinada fundamentalmente al tra-tamiento de la insuficiencia respiratoria aguda neonatal, se ha ido incorpo-rando lentamente al manejo de niños afectos de cardiopatía. El número detratamientos con ECMO cardiaco (ECMO-C) se ha ido incrementando a lolargo de los años y tras una aparente estabilización del número de procedi-mientos anuales realizados en el periodo 2002-2004, posteriormente se haincrementado de nuevo en el periodo 2005-2008. Hoy en día, el tratamien-to con ECMO-C es la forma más habitual de proporcionar soporte mecáni-co a la circulación del paciente neonatal o pediátrico. En adultos, en cam-bio, el soporte con ECMO-C se emplea menos que otros dispositivos de asis-tencia ventricular.

INDICACIONESLas indicaciones que pueden motivar la instauración de soporte con EC-

MO en un paciente afecto de cardiopatía son:1. Estabilización preoperatoria de pacientes en bajo gasto cardiaco con al-

to riesgo de disfunción de órganos, hipertensión pulmonar y hipoxia se-vera.

2. Fallo en la salida de CEC tras correcciones quirúrgicas complejas en es-pera de la recuperación de la función miocárdica.

3. Postoperatorio de cirugías cardiacas desarrollan disfunción miocárdi-ca o pulmonar grave o sufren parada cardiaca.

4. En espera de la recuperación o como puente al trasplante en pacientescon miocarditis o miocardiopatía.

5. Arritmias severas.6. Paro cardiorrespiratorio.

TIPO DE SOPORTELos distintos tipos de soporte con ECMO que se pueden realizar que-

dan recogidos en la tabla 1.Dado que, por definición, ECMO-C es aquel empleado para dar sopor-

te a la circulación en una situación de disfunción cardiaca severa, la moda-lidad de ECMO que se emplea de forma rutinaria es el ECMO-VA. En ca-sos muy seleccionados, ej, cardiopatías cianosantes con hipoxia severa porfalta de mezcla adecuada, cabría considerar la indicación de ECMO-VV co-mo forma de estabilización preoperatoria.

CANULACIÓNEl ECMO-C, y especialmente en el contexto de las cardiopatías congé-

nitas, es probablemente el tipo de ECMO en que se pueden dar más varian-te u opciones de canulación.

Canulación torácicaLa canulación de los grades vasos en el propio tórax, a través de una

estereotomía o toracotomía, es la forma más habitual (aunque no la úni-ca, ni obligada) de dar soporte con ECMO-C en periodo postoperatorioinmediato. La canulación venosa se realiza directamente en la aurícula de-recha y la canulación arterial se lleva a cabo en la aorta ascendente.• Ventajas: a) preservación de la arteria carótida; b) es posible colocar

una cánula adicional directamente la aurícula izquierda y, por lo tan-to, descargar el ventrículo izquierdo evitando que éste pueda dilatar-se excesivamente.

• Desventajas: a) riesgo de infección; b) mayor incidencia de sangradopostoperatorio y mayor necesidad de revisión quirúrgica. En la inmen-sa mayoría de casos, la canulación transtorácia se lleva a cabo a tra-vés una esternotomía media, dado que ésta es la vía de abordaje máshabitual. Ahora bien, se ha empleado con éxito tanbien a través de to-racotomías laterales en las que ha sido necesario recurrir a ECMOde forma urgente o bien a través de toraco-esternotomía transversa co-mo en el caso del trasplante pulmonar.

Canulación cervicalLa canulación cervical (vena yugular interna y arteria carótida) es el

tipo de canulación periférica más empleado en pacientes pediátricos. Nose emplea en adultos, dada prevalencia de enfermedad ateromatosacarotidea/cerebral en la población adulta. No está bien establecido cual esel límite de edad a partir del cual no es prudente emplear ésta vía, peroprobablemente es una vía segura para todo el rango de pacientes pediátri-cos (< 16 años).• Ventajas: a) acceso rápido y fácil; b) menor riesgo de infección y san-

grado.• Desventajas: a) posible lesión irrecuperable de la arteria carótida o de

la vena yugular; b) no descomprime el ventrículo izquierdo.

Canulación femoralLa canulación fémoro-femoral (vena femoral y arteria femoral) es el

tipo de canulación periférica empleado de forma rutinaria en pacientesadultos. Prácticamente no se emplea en niños, salvo en adolescentes (> 12-14 años).• Ventajas: a) acceso rápido y fácil (de elección en situación de RCP); b)

posibilidad de canulación percutánea; c) menor riesgo de infección yde sangrado.

• Desventajas: a) posibilidad REAL de isquemia de la extremidad, preci-sa de la colocación de una cánula arterial distal para garantizar el flujohacia la extremidad; b) no descomprime el ventrículo izquierdo.

Descompresión del ventrículo izquierdoLa necesidad de descomprimir el ventrículo izquierdo se plantea en aque-

llas situaciones en las que se espera que la función del ventrículo izquierdo(al menos durante la fase inicial del soporte con ECMO) sea prácticamente

MESA REDONDA: ECMO Y ASISTENCIA VENTRICULAR

ECMO cardiaco

J. Balcells Ramírez

UCIP. Área Materno-Infantil. Hospital Vall d’Hebron. Barcelona

REV ESP PEDIATR 2011; 67(Supl. 2): 132-135

REP I-IV;81-187 Ponencias 29/4/11 09:28 Página 132

Volumen 67 Vol. 67 Supl. 2 • Mayo 2011 Revista … 67...· Clínica e Investigación Revista Española de Volumen 67 - Suplemento 2 Mayo 2011 MESA REDONDA: SOPORTE HEMODINÁMICO - [PDF Document] (58)

nula. En estas circunstancias, teniendo en cuenta que normalmente el circui-to de ECMO sólo es capaz de manejar un 80% del gasto cardiaco, y por lotanto, otro 20% puede llegar al VI, y que además, al VI llega retorno ve-noso procedente de las arteria bronquiales, se puede producir una situaciónen la que la sangre que llega al VI no puede ser expulsada del mismo. Elloconduce a un aumento de la presión telediastólica, dilatación progresiva delVI, distensión de sus paredes e hipertensión venosa pulmonar retrógrada.Todo ello puede:• Limitar la recuperación de dicho ventrículo al comprometer la presión

de perfusión miocárdica.• Producir edema/hemorragia pulmonar.• En los casos más severos, el edema pulmonar puede ser masivo y lle-

gar incluso a comprometer el retorno venoso intratorácico interfirien-do con el funcionamiento del propio dispositivo de ECMO.Las opciones para descomprimir el VI dependen del tipo de canula-

ción. Como ya se ha comentado, en el caso de canulación torácica es po-sible conectar una cánula venosa adicional directamente a la aurícula iz-quierda. Esta es, probablemente, la mejor manera de asegurar una adecua-da descompresión del VI. Una alternativa consiste en que el cirujano dejeuna comunicación interauricular permeable que permita un desagüe dela aurícula izquierda a la aurícula derecha y canular sólo la aurícula de-recha. En el caso de canulación periférica (cervical o fémoro-femoral) lasopciones son:• No colocar ninguna cánula adicional adoptando una estrategia desti-

nada a limitar al máximo la cantidad de sangre que pasa por el cora-zón nativo (empleando flujos de ECMO relativamente elevados) y si-multáneamente facilitando la actividad mecánica miocárdica resi-dual manteniendo inotropos/inodilatadores a dosis bajas y reducien-do la postcarga mediante el empleo agresivo de vasodilatadores y to-

lerando una presión arterial media en el límite bajo de la normali-dad.

• Creación de una descarga de aurícula izquierda a aurícula derecha porvía percutánea (cateterismo) bien sea con la creación de una comuni-cación interauricular (septostomía percutánea) o bien mediante lacolocación de un drenaje por vía venosa femoral, vía transeptal, alo-jado en VI y conectado al lado venoso del circuito.

• Realización de una estereotomía y canulación directa de la aurícula iz-quierda.

Canulación mixta: central-periféricaEn casos seleccionados puede ser útil o necesario recurrir a una canu-

lación mixta. Por ejemplo, en casos de canulación torácica con arco aórti-co estrecho en los que la cánula en el arco compromete el flujo carotideo ogenera poscarga elevada para el VI, puede pasarse la cánula arterial a la ca-rótida y mantener la canulación auricular torácica. Como ya se ha co-mentado, en caso de canulación periférica y disfunción severa del VI pue-de optarse por realizar una toracotomía y canular directamente la aurícu-la izquierda.

Canulación y fisiología univentricularLa canulación en los distintas fases de las reparaciones univentricula-

res presenta serie de particularidades que merece la pena comentar.

Norwood estadio IEn la cirugía estándar de la reparación de la hipoplasia de cavidades

izquierdas (con fístula sistémico-pulmonar) se dan las siguientes circunstan-cias que son relevantes a efectos del soporte con ECMO:• Aunque funcionalmente se trata de una aurícula única, la mezcla de

sangre oxigenada con sangre venosa se produce en la aurícula dere-cha.

• El flujo de sangre que llega a la aorta debe suplir la circulación sisté-mica y pulmonar.A efectos de soporte con ECMO esto implica:

• Que la sangre que recoge la cánula colocada en AD ya es sangre mez-clada, y tiene la misma saturación de hemoglobina que la sangre quesale por la aorta del paciente, de modo que es posible evaluar lafunción/flujo pulmonar del paciente con Norwood sometido a EC-MO dejando de oxigenar la sangre en el circuito y dando entonces só-lo soporte hemodinámico. Dicho de otro modo, es posible disociar elsoporte hemodinámico del respiratorio a pesar de que se trate de unECMO-VA.

• El flujo de ECMO que debemos aportar a la aorta, en ausencia de ac-tividad cardiaca significativa es significativamente más alto que el habi-tual (150-200%), para alimentar la circulación pulmonar y sistémica.Por otro lado, existe el riesgo de generar hiperaflujo pulmonar a travésde la fístula sistémico pulmonar, lo cual en ocasiones obliga a cerrar par-cialmente al fístula.

Norwood estadio I - variantesEn la variante de Sano (tubo de ventrículo derecho a arteria pulmonar)

son de aplicación las mismas consideraciones que en el caso anterior por loque respecta a la canulación auricular. La evaluación de la función/flujopulmonar no es exactamente igual que en el caso anterior, ya que dado queel flujo sanguíneo pulmonar procede del ventrículo y no de la aorta, di-cho flujo depende de que exista actividad mecánica cardiaca efectiva mien-tras que en el primer supuesto el flujo pulmonar puede ser soportado porel flujo de ECMO. Del mismo modo, dado que la sangre que sale por laaorta no debe nutrir la circulación pulmonar, sólo es preciso suministrar elflujo de ECMO necesario para la circulación sistémica. En el caso de querealicen reparaciones tipo Norwood en niños NO afectos de hipoplasiade cavidades izquierdas es necesario estar atento a los detalles anatómicosde cada caso. Por ejemplo, en el caso de que existan dos aurículas anató-micamente separadas que drenan a un ventrículo funcionalmente único, yano es válida la premisa de que la sangre drenada de la aurícula derecha es

ECMO cardiaco 133VOL. 67 SUPL. 2, 2011

TABLA 1. Tipos de soporte con ECMO

• ECMO VA: se canula un acceso venoso grande (vena yugular derecha,vena femoral, aurícula derecha) y la sangre es devuelta, una vezoxigenada, al territorio arterial a través de un vaso de gran calibre(arteria carótida, arteria femoral, aorta). Proporciona soporterespiratorio y circulatorio

• ECMO VA+V: en aquellos casos en que no se obtiene suficiente drenajevenoso con la canulación habitual (VA) es posible añadir una cánula dedrenaje venoso adicional

• ECMO VV: se canula uno o dos accesos venosos (vena yugular derecha,vena femoral) y la sangre oxigenada es devuelta a otro acceso venoso(vena yugular derecha, vena femoral)

• ECMO VVDL: la técnica de ECMO VV se realiza a través de unacánula de doble luz introducida en la vena yugular derecha hasta laaurícula derecha, lo cual permite realizar la técnica canulando un solovaso venoso

• ECMO VVDL+V: en el caso de que el drenaje venoso no sea óptimo, esposible añadir una cánula de drenaje venoso adicional en la venayugular derecha en dirección cefálica. Ello permite aumentar el flujo desangre bombeado y reduce la tasa de recirculación

• ECMO VV→VA: en ocasiones se indica un ECMO VV para tratar unainsuficiencia respiratoria grave pero la técnica resulta insuficiente parasatisfacer las necesidades del paciente y es preciso convertirlo en unECMO VA. Las dos circunstancias en que esto ocurre son: 1) apariciónde inestabilidad hemodinámica no controlable con tratamientoconvencional y por lo tanto necesidad de dar soporte circulatorio, 2)imposibilidad de conseguir una oxigenación adecuada mediante ECMOVV, bien sea por limitación del flujo venoso o por elevada tasa derecirculación (generalmente una combinación de ambas)

• ECMO VVA: en ocasiones muy particulares puede ser convenienteindicar ECMO con drenaje venoso convencional y retorno de la sangreoxigenada a una arteria y a una vena simultáneamente

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sangre mezclada. En ese caso, no se debe intentar disociar el soporte circu-latorio del respiratorio dejando de oxigenar la sangre del circuito de EC-MO, ya que en ese caso estaríamos provocando un cortocircuito derecha-izquierda severo.

Intervención de GlennEn el caso de necesitar dar soporte con ECMO a un paciente con fisio-

logía de Glenn, es muy probable que sea necesarias dos conexiones venosas:una en aurícula derecha y otra en el territorio de la vena cava superior pa-ra evitar la hipertensión en el territorio del Glenn.

Intervención de FontanEn este caso, también es posible que sea necesario colocar cánulas veno-

sas en el territorio de ambas venas cavas para un drenaje venoso óptimo.

SOPORTE CIRCULATORIOEl papel fundamental del ECMO VA es proporcionar una adecuada

perfusión tisular hasta la recuperación de la nativa función cardiopulmo-nar. Se instaura inicialmente un flujo alto (100-150 ml/kg/min en neona-tos y lactantes, 75 ml/kg/min en niños y 50 ml/kg/min en adultos). La per-fusión sistémica es monitorizada por la saturación venosa de oxigeno, lapresión arterial y la adecuada función de los órganos. La hipovolemia escausa de descenso del retorno venoso del circuito y debe ser rápidamentecorregida con la administración de volumen. Habitualmente se procura re-tirar el soporte inotrópico con la finalidad de minimizar el consumo mio-cárdico de oxigeno y favorecer la recuperación de la función cardiaca.En ocasiones, sobre todo si no se consigue un buen drenaje del ventrícu-lo izquierdo/aurícula izquierda, es preciso un mínimo soporte inotrópico(dopamina, dobutamina y/o milrinona a dosis bajas) para prevenir la so-bredistensión del ventrículo izquierdo. Los vasoconstrictores son útiles ensituaciones de adecuado flujo sistémico con hipotensión, pero se debenaceptar presiones sistémicas en el rango bajo para optimizar y disminuirla postcarga ventricular, así como para minimizar la posibilidad de lesiónde la válvula aórtica. Los vasodilatadores (nitroprusiato) son utilizados siel empleo de flujos altos, necesarios para garantizar el aporte de oxígenoa los tejidos, ocasiona hipertensión arterial. La función cardiaca debe deser regularmente medida por ecocardiografía. De forma general la satura-ción venosa de oxigeno medida en el retorno venoso indica un adecuadobalance entre el liberación y consumo tisular de oxigeno (SvO2: 65-75%).Cuando la aurícula izquierda necesita ser drenada, debido a que la sangreprocedente de la aurícula izquierda se incorpora al retorno venoso del cir-cuito, la saturación “venosa” medida en esta localización es más alta (SvO2:70-85%).

SOPORTE VENTILATORIOUna vez que el paciente es estabilizado en ECMO la asistencia ventila-

toria puede ser reducida. En el caso de ECMO cardiaco (en principio sin pa-tología pulmonar añadida) no se reduce la asistencia al mínimo (“paráme-tros de reposo”) como en el ECMO respiratorio. Habitualmente se pautauna asistencia respiratoria equivalente a la que llevaría un niño con unpulmón normal (FiO2: 30-35%; Vt: 7-10 ml/kg; FR; 15-25 rpm; PEEP: 5 cmH2O; Ti: 0,5-1 seg). Es importante conservar la función pulmonar intactacon la finalidad de que se pueda retirar el soporte con ECMO una vez se re-cupere la función miocárdica.

MANEJO DE LA HEMOSTASIAEl empleo de un circuito de sangre extracorpóreo obliga al empleo de

medicación anticoagulante (heparina sódica) en infusión continua. Habi-tualmente se emplean dosis de 10 a 50 UI/kg/h. El efecto de la heparina semonitoriza mediante la determinación del TAC (tiempo de coagulación ac-tivada). El rango deseado es de 180-200 segundos; en caso de sangrado sereduce a 160-180 segundos; en caso de emplear flujos bajos de ECMO oen presencia de depósitos de fibrina en el circuito es conveniente aumen-tar la heparina para conseguir TAC de 200-220 segundos. En caso de mo-nitorizar el TTPa, este debe mantenerse entre 50-100 segundos. La técni-

ca de ECMO ocasiona un consumo muy elevado de plaquetas y la necesi-dad de transfundir plaquetas es la norma. Es aconsejable un régimen detransfusión de plaquetas agresivo y no tolerar descensos de plaquetas pordebajo de 100.000/mm3. El criterio para administrar plasma es: a) hipofi-brinogenemia (< 1,5 g/L); b) alteración del tiempo de Quick (INR > 1,5-1,8). En el caso de ECMO postoperatorio las complicaciones hemorrágicasson muy frecuentes y es habitual tener que recurrir a una o más revisionesquirúrgicas.

PROFILAXIS INFECCIOSAEstos pacientes tienen alto riesgo de infección por la gran invasividad,

especialmente en los pacientes sometidos a canulación torácica a través deesternotomía. Si antes de la entrada en ECMO el paciente precisaba trata-miento antibiótico, éste se mantendrá.

Si el paciente no recibía tratamiento antibiótico se indicará profilaxis deacuerdo con los riesgos individualizados de cada paciente y las característi-cas microbiológicas de la unidad. Realizar rutinariamente controles bacte-riológicos, diariamente recuento de leucocitos con fórmula y otros biomar-cadores que se relacionen con la infección (procalcitonina, proteína C re-activa).

RETIRADA DE LA ASISTENCIA Y DECANULACIÓNLa estrategia para la retirada de asistencia en el ECMO cardiaco es

distinta según la causa del fracaso cardiaco. Es importante conocer la car-diopatía de base, su fisiología y el rango de saturaciones esperables para esafisiología. Una vez se observa la mejoría del problema que motivó el so-porte con ECMO (hipertensión pulmonar, disfunción sistólica, arritmias) elflujo se debe bajar progresivamente durante varias horas, antes de su retira-da. En este momento se debe asegurar una adecuada precarga y soporte ino-trópico. Se programará una asistencia ventilatoria óptima. Se realiza ecocar-diografia para valorar función ventricular y valvular, descartando la posibi-lidad de obstrucción sistémica o pulmonar o shunt intracardiaco. Se reali-zarán controles de gasometría, lactato, saturación arterial y venosa mixta.La decanulación se realiza cuando el paciente ha estado fuera de ECMO ocon soporte muy bajo, estable hemodinámicamente y con adecuado inter-cambio gaseoso durante al menos una hora.

RESULTADOSSegún los datos del registro de la Extracorporeal Life Support Organi-

zation (ELSO) la supervivencia global acumulada de los pacientes someti-dos a ECMO-C es del 41,4%. Existen datos contradictorios respecto al pro-nóstico del los pacientes en función del lugar en el que se ha iniciado elsoporte con ECMO-C. Así, algunos grupos tienen mejor supervivencia enaquellos pacientes en los que ECMO-C se ha iniciado en quirófano, mien-tras que otros equipos refieren mejores resultados si el tratamiento con EC-MO-C se ha iniciado en UCIP. Probablemente, las diferencias puedan serexplicadas por los distintos criterios de cada equipo para iniciar el sopor-te con ECMO en un lugar u otro (quirófano o UCIP). Por otro lado, exis-ten diferencias entre los distintos grupos de pacientes o patologías a los quese aplica la técnica. Así, parece que el ECMO-C neonatal obtiene peores re-sultados que el empleo de ECMO en el lactante o el niño (neonatal 37%;lactante 43,3%; pediátrico 47,3%), lo cual ha sido atribuido al empleo deECMO-C en reparaciones neonatales cada vez más complejas (ej. hipopla-sia de cavidades izquierdas). Inicialmente se consideró que la aplicación deECMO-C en el postoperatorio de la cirugía de hipoplasia de cavidades iz-quierdas (Norwood I) era un tratamiento fútil, pero tanto los datos delregistro de la ELSO como los de varias series de pacientes contradicen és-ta afirmación. Incluso algunos autores han propuesto el empleo sistemáti-co de ECMO-C en este tipo de intervención quirúrgica como una maneraefectiva de mejorar los resultados de la misma. Por otro lado, el grupo depacientes sometido a los estadios II y III de la reparación univentricular(Glenn y Fontan) parece beneficiarse poco del soporte postoperatorio conECMO. Así, el grupo de pacientes en los que parece indiscutible la indica-ción de ECMO-C es en aquellos sometidos a reparaciones biventricularesque se hayan considerado satisfactorias y que por alguna complicación po-

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ECMO cardiaco 135VOL. 67 SUPL. 2, 2011

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136 M.V. Ramos Casado REVISTA ESPAÑOLA DE PEDIATRÍA

INTRODUCCIÓNLa oxigenación con membrana extracorpórea (ECMO) es una técnica

indicada como soporte de la función cardiopulmonar, en pacientes con fra-caso respiratorio y/o cardiaco potencialmente reversible. Dicha indicaciónpuede ser exclusivamente por fracaso cardiaco, en cardiopatías congénitaspre y postcirugía, miocarditis o miocardiopatías en situación pre-transplan-te cardiaco…, en cuyo caso hablamos de ECMO cardiaca o por fracaso pul-monar, refractario a las distintas modalidades de ventilación mecánica deque se disponen actualmente, hablando entonces de ECMO respiratoria. Di-cho soporte pulmonar no es una intervención terapeútica, sino que permi-te proporcionar un adecuado intercambio gaseoso y transporte de oxígenoa los tejidos, dando un tiempo de recuperación al pulmón mientras revier-te el cuadro pulmonar etiológico “reversible” de forma espontánea o con lostratamientos médicos establecidos y evitando además los efectos yatrogé-nicos de una ventilación mecánica con presión media de la vía aérea (PMAP)y fracción inspirada de oxígeno (FiO2) elevadas.

El fracaso pulmonar agudo es una situación frecuente en las unidadesde cuidados intensivos pediátricas y neonatales, siendo una causa importan-te de morbilidad y mortalidad (pacientes pediátricos 18-35%). Las estrate-gias habituales en el manejo del fallo pulmonar agudo, ventilación conven-cional con VT bajo, ventilación de alta frecuencia, administración de surfac-tante, óxido nítrico, ventilación en prono y tratamiento con corticoides, enocasiones son insuficientes para mantener adecuado intercambio gaseoso yperfusión a los tejidos. En dichas situaciones se plantea la opción de ins-taurar la ECMO respiratoria, estableciéndose una serie de criterios paraseleccionar adecuadamente a los pacientes, dato que se ha visto relacionadocon la supervivencia de esta técnica, no exenta de riesgos y complicacio-nes, que requiere recursos materiales y humanos elevados y una preparacióny experiencia cualificada para conseguir buenos resultados.

En el fracaso respiratorio agudo grave, el soporte pulmonar se puederealizar de dos formas: bien con ECMO venovenosa (VV), que es la pri-mera elección o con ECMO venoarterial (VA), considerada de entrada enneonatos con inestabilidad hemodinámica marcada o en pacientes pediá-tricos cuando existe imposibilidad de colocación de las cánulas venosasapropiadas, si existe shock refractario a pesar de soporte presor máxi-mo, parada cardiaca inminente o reciente reanimada o presencia de arrit-mia refractaria y con hipotensión. En pacientes en los que la decisión noes clara, se indicará VV primero y si no mejora la oxigenación en 15-30minutos, se canulará la carótida, utilizando las venas como drenaje y seconvertirá en VA.

FISIOLOGÍA DE LA ECMOLa ECMO representa la fisiología cardiopulmonar en sí misma, por lo

tanto, es imprescindible conocerla muy bien, para manejar pacientes en EC-

MO, requiriendo una asistencia integral del paciente, como en cualquier pa-ciente crítico con afectación multiorgánica.

La oxigenación y el intercambio de CO2 de los pulmones se sustituye porun pulmón sintético, por lo que no se precisa usar presiones altas de ventila-ción ni concentraciones altas de oxígeno, ambas yatrogénicas (Fig. 1). La EC-MO sustituye la función del transporte de oxígeno adecuado a los tejidos querealiza la unidad cardiopulmonar, siendo éste su objetivo principal. Dicho trans-porte de oxígeno se puede aumentar en ECMO: aumentando la concentraciónde Hb en sangre arterial; aumentando la saturación de la sangre arterial o au-mentando el flujo de bomba o gasto cardiaco (si estamos en ECMO VA), sien-do en esta modalidad de asistencia, la saturación venosa una de las variablesque mejor va a reflejar el flujo adecuado de la ECMO y la extracción adecua-da por parte de los tejidos. En ECMO VV, existe un factor de recirculación enel sistema, por tanto la SvO2 no refleja el retorno de O2 a los tejidos.

RECIRCULACIÓNUn problema importante de la ECMO VV de doble luz es que una frac-

ción de sangre infundida recientemente oxigenada recircula y entra por elcatéter de drenaje en el circuito extracorpóreo en vez de en la circulación delpaciente. Esta cantidad de flujo redundante se llama fracción de recircula-ción (R). Esta fracción se puede calcular matemáticamente:

R = Spreox - SvO2/spostOx - SvO2

SpreOx: aaturación de sangre que entra en oxigenador; SpostOx: saturaciónde sangre que sale del oxigendor; SvO2: saturación venosa mixta (es impo-sible medir ésta en ECMO VV). Se puede hacer una aproximación con san-gre de otra vena central, como VCI.

Los factores que afectan a la recirculación son: el flujo de bomba de EC-MO (la recirculación aumenta linealmente con el flujo, limitando la canti-dad de DO2 al paciente); posición del catéter venoso (cambios posturales,edema del cuello, cambios en la insuflación pulmonar); el gasto cardiaco delpaciente (mejorar el gasto puede mejorar la oxigenación y disminuir la re-circulación), el volumen de sangre de la AD.

Como resultado de la recirculación, los niveles de oxigenación son sig-nificativamente menores y se debe aumentar el flujo de sangre aproximada-mente un 20% para compensar ese efecto. A pesar de ello, se prefiere la EC-MO VV o VV de doble luz en todos los grupos de edad que no precisensoporte cardiaco. Además se ha visto, que casi todo el soporte cardiaco opresor requerido en las horas previas a la ECMO por el efecto de la hipoxe-mia y acidosis, se puede disminuir de forma rápida tras la canulación, al dis-minuir las presiones del respirador.

ETIOLOGÍA DEL FRACASO RESPIRATORIO/INDICACIONES DE ECMO RESPIRATORIA

Depende fundamentalmente de la edad, por lo que vamos a separar el pe-riodo neonatal de la edad pediátrica. En neonatos la enfermedad pulmonardetermina una fisiopatología asociada a la hipertensión pulmonar y la per-sistencia de la circulación fetal, mientras que en pacientes pediátricos y lac-tantes, el fallo respiratorio se asocia a disfunción del parénquima pulmonar.

MESA REDONDA: ECMO Y ASISTENCIA VENTRICULAR

ECMO respiratoria

M.V. Ramos Casado

UCIP. Hospital 12 de Octubre. Madrid

REV ESP PEDIATR 2011; 67(Supl. 2): 136-140

REP I-IV;81-187 Ponencias 29/4/11 09:28 Página 136

Volumen 67 Vol. 67 Supl. 2 • Mayo 2011 Revista … 67...· Clínica e Investigación Revista Española de Volumen 67 - Suplemento 2 Mayo 2011 MESA REDONDA: SOPORTE HEMODINÁMICO - [PDF Document] (62)

Periodo neonatalEl fallo respiratorio hipoxémico del neonato se asocia con frecuencia

con hipertensión pulmonar persistente, situación en la que no se produceel descenso normal de las resistencias vasculares pulmonares al nacimien-to. Existen múltiples causas que desembocan en esta situación de hiperten-sión pulmonar persistente (HTPP), con corazón estructuralmente normal:• Síndrome de aspiración meconial: es la causa más frecuente de HTPP;

se produce daño pulmonar por varios mecanismos (obstrucción mecá-nica de las vías aéreas, neumonitis química por la inflamación, activa-ción del complemento, inactivación del surfactante y vasoconstricciónde los vasos pulmonares).

• HTPP idiopática: es la segunda causa más frecuente en RN a término oRNPT > 34 semanas EG. Se presenta inmediatamente tras el nacimien-to. Estos pacientes presentan cambios en la vasculatura pulmonar des-de el periodo intraútero, en relación a distintos factores, entre los quefiguran la vía de la endotelina y del óxido nítrico, que regulan el tonovascular. En estos pacientes está presente: hipoxemia grave (paO2 <38-45 con FiO2 100); ausencia de enfermedad pulmonar grave o hipo-xemia desproporcionada para su enfermedad pulmonar); evidencia deshunt derecha-izquierda a nivel atrial o ductal y corazón estructuralmen-te normal.

• Hernia diafragmática congénita (HDC): defecto en el diafragma que per-mite a los órganos abdominales herniarse a la cavidad torácica, compri-miendo a los pulmonaes y afectando al desarrollo de los mismos, lo cualse traduce en mayor o menor grado de hipoplasia pulmonar. Se produ-ce además alteración en la vasculatura pulmonar con la consiguiente hi-pertensión pulmonar. Estos pacientes desarrollan grados variables de fra-caso respiratorio hipoxémico, según el grado de hipoplasia pulmonar.La utilización de la ECMO en HDC inicialmente se hacía como mane-jo de la hipoxemia en postoperatorio de la HDC. Actualmente se utili-za la ECMO en la estabilización preoperatoria de estos pacientes (en elCDH Study Group se recoge un 37%), siendo en su mayoría venoarte-rial, ya que muchos de estos pacientes presentan inestabilidad hemodi-námica y la canulación venosa adecuada para realizar ECMO veno-venosa es complicada en el neonato.La indicación de ECMO es el fallo del tratamiento convencional, utili-zándose diferentes parámetros para predecir la mortalidad elevada. Enesta patología la reversibilidad de la condición basal no está tan clara;en lo que se refiere a la HTPP sí es potencialmente reversible, aunque enalgunos pacientes persiste y conduce a fallo ventricular dcho; pero lagravedad de la hipoplasia pulmonar es variable y no mejora espontáne-amente en una o dos semanas. Por tanto, los criterios de selección pue-den mejorar la morbilidad y mortalidad en este grupo de pacientes, sien-do el grado de hipoplasia pulmonar el más importante, lo cual es difí-cil de establecer prenatalmente; algunos centros han desarrollado algo-ritmos, utilizando el índice de oxigenación, gradiente alveolo-arterial deO2, saturación Hb preductal y paO2 postductal e hipercarbia en el pe-riodo de estabilización. En situaciones en que el paciente precisa ECMO

preoperatoria, es difícil establecer el timing de la cirugía, pues la antico-gulación requerida para el circuito, aumenta el riesgo de complicacio-nes hemorrágicas. La supervivencia de pacientes con HDC tratados conECMO es de las más bajas, por lo que el papel de la misma puede sercontrovertido.

• Otros diagnósticos: sepsis/neumonía, síndrome de distress respiratorio, sín-drome de escape aéreo, neumonías virales (herpes simplex, adenovirus).

• Causas menos frecuentes:– Déficit de proteína B del surfactante: mal pronóstico. Presenta distress

al nacimiento y aunque puede existir respuesta a la administración exó-gena de surfactante, no es un tratamiento efectivo. En Rrx tórax pa-rece una enfermedad de membrana hialina. Diagnóstico por biopsiapulmonar.

– Displasia alveolo-capilar: se debe sospechar en neonato con HTPP sinrespuesta a NO ni ventilación de alta frecuencia. Se presenta a las 24h del nacimiento, con hipoxemia grave, Rx aparentemente normal ypulmones compliantes. Existe alteración de la vasculatura pulmonar,con disociación de los capilares respecto al epitelio alveolar. Diag-nóstico de certeza por biopsia pulmonar pre o en ECMO.

– Linfangiecasia pulmonar congénita.

Pacientes pediátricos• Neumonías: bacterianas o virales, siendo la causa más frecuente es el vi-

rus sincitial respiratorio (VRS) y también virus influenza, aunque me-nos que en adultos y siendo los pacientes con enfermedad pulmonar cró-nica e inmunodeprimidos, los que tienen más posibilidades de precisarECMO por fallo respiratorio agudo refractario. Los criterios de selec-ción son IO > 25 con NO inhalado y siendo contraindicación relativa eltiempo de ventilación mecánica (> 7-10 días) y la necesidad de O2 do-miciliario.

• Infección por Bordetella pertussis: los datos del registro internacional(ELSO) desde 1986-2002, recogen 61 casos de tosferina maligna con hi-pertensión pulmonar refractaria (primer caso recogido en 1990) de untotal de 23.970 casos, objetivándose un aumento en el número de casostratados de 0,09 a 1% del total, con edad media 88 días (1 día-2,7 años),con una mortalidad de 70,5%, significativamente más alta en < 6 sema-nas, considerándose factores de riesgo de mortalidad la estrategia ven-tilatoria y el pH previo al inicio de la ECMO. Esta mortalidad tan ele-vada, plantea la cuestión de si estos pacientes deberían ser candidatosa ECMO y en cualquier caso dicha indicación debe ser precoz, antesde que exista fracaso cardiovascular.

• SDRA (secundario o cirugía, trauma o sepsis, siendo ésta última la quetiene supervivencia más baja, 40%).

CRITERIOS DE SELECCIÓN ECMOLos estudios hasta 1994, demostraban una supervivencia hasta 50% to-

tal, asociada a menor edad, menores presiones de ventilación pre-ECMO,mejor oxigenación y menor duración de ventilación mecánica pre-ECMO.

Recientemente ha publicado (Crit Care Med 2011) el Registro Inter-nacional de ECMO (ELSO) una reevaluación retrospectiva de los pacien-tes incluidos en ECMO por fracaso respiratorio desde el año 1993 hasta2007 (total 3.717 pacientes),con el objetivo de analizar los índices de super-vivencia e identificar factores asociados con mayor mortalidad. Estos da-tos son importantes a la hora de hacer la selección de pacientes candidatosa ECMO, con daño pulmonar potencialmente reversible, aunque en esta re-visión existe la limitación de ser un análisis retrospectivo y no incluir scorede gravedad . En este análisis se objetiva que:• 34% de los pacientes son complejos, con más de una enfermedad sub-

yacente.• El diagnóstico más frecuente son las neumonías virales.• Existe un aumento en ECMO VV en comparación con ECMO VA, con

un marcado aumento en la canulación con cánula de doble luz.• Que la ventilación pre-ECMO hasta 14 días, no es contraindicación pa-

ra tratamiento con ECMO, como se aceptaba hasta el momento actual(< 7 días).

ECMO respiratoria 137VOL. 67 SUPL. 2, 2011

FIGURA 1.

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Volumen 67 Vol. 67 Supl. 2 • Mayo 2011 Revista … 67...· Clínica e Investigación Revista Española de Volumen 67 - Suplemento 2 Mayo 2011 MESA REDONDA: SOPORTE HEMODINÁMICO - [PDF Document] (63)

• Que factores predictores de mortalidad son el diagnóstico de tosferina,SDRA en relación a sepsis, neumonía fúngica, presencia de fracaso mul-tiorgánico, sobre todo fallo renal y/o hepático, inmunodeficiencia y ma-yor edad del paciente candidato.

• Que factores, como cardiopatía congénita o enfermedad pulmonar cró-nica no aumentan la mortalidad.Además de los criterios clínicos, basados en las características del pa-

ciente y el diagnóstico primario, el 50% de los centros de ECMO, utilizanmás de un criterio respiratorio de inclusión, aunque la indicación de ECMOmás utilizada es el fracaso de respuesta al tratamiento óptimo, que depen-derá de cada centro y de cada paciente. Existen patologías concretas en lasque los criterios respiratorios están más establecidos y pueden predecir lamortalidad, sobre todo en neonatos. En pacientes pediátricos es más com-plicado establecer unos criterios, pero el aumento en el IO y el descenso derelación paO2/FiO2 sin respuesta a las estrategias ventilatorias y terapéuti-cas escalonadas, debería establecer la indicación de rescate con ECMO.• DAaO2 > 605-620 mmHg durante 4-12 h.• Índice de oxigenación (IO) > 35-60 durante 0,5-6 h. El IO > 40 detec-

tó un grupo de pacientes con mortalidad elevada (44-59%, con o sinECMO).En New Castle un IO > 35 y tratamiento óptimo durante ? 4 h, se con-

sidera candidato a ECMO, incluso IO 25 en neonato con óxido nítrico ypulmones dañados o IO 25 con neumonía viral y shunt derecha-izquierda.

IO = PMAP x FiO2 x 100/paO2

• paO2 < 35-60 mmHg durante 2-12 h.• acidosis o shock pH < 7,25 durante 2 h o hipoTA.• deterioro agudo paO2 < 30-40 mmHg.• paCO2 > 92 mmHg durante 3 h.

Se consideran criterios de exclusión:• EG < 34 semanas o peso < 2 kg.• Hemorragia intracraneal mayor.• Coagulopatía significativa o sangrado incontrolable.• Enfermedad pulmonar irreversible con ventilación mecánica < 10-14 día.• Cardiopatía congénita no corregible.• Anomalías congénitas letales.• Evidencia de daño cerebral irreversible.• Periodo de asistolia o RCP previa.• Enterocolitis isquémica evidenciada.

Los dos últimos criterios no son constantes en todos los grupos de EC-MO.

MODOS DE SOPORTE DE ECMO RESPIRATORIAPara garantizar la perfusión adecuado de sangre oxigenada a los tejidos,

se puede utilizar el modo venoarterial (VA), venovenoso (VV) o VV de do-ble luz. El modo VA suple la función cardiaca y pulmonar y utiliza una ve-

na central para drenaje y una arteria para el retorno, mientras que los otrosdos modos sólo suplen la función pulmonar y utilizan una vena central pa-ra drenar la sangre y otra vena para retornarla al corazón dcho.

La ECMO venovenosa se puede realizar de varias formas:• Continua con dos cánulas: se colocan dos cánulas diferentes en dos ve-

nas separadas. Las más usadas son: yugular interna para drenaje y fe-moral o safena para retorno; femoral o safena para drenaje a yugularinterna de retorno y menos frecuentemente una o dos safenas de dre-naje a femoral de retorno. Este es el primer modo que se utilizó para re-alizar soporte respiratorio.

• Continua con cánula de doble luz: se coloca una cánula de doble luzen yugular interna. La clave para el funcionamiento óptimo es la utili-zación de una cánula que disminuya la recirculación, requiere flujos en-tre 120-150 ml/kg/min para mantener una adecuada oxigenación. Esla más usada actualmente, sobre todo en neonatos y lactantes.

• Intermitente (flujo tidal): un catéter simple en la yugular interna. Utili-za unos reservorios venoso y arterial, con un clamp alternante conec-tado a la cánula, permitiendo el drenaje al reservorio venoso y envian-do después la sangre oxigenada desde el reservorio arterial al paciente.Este método puede tener repercusión hemodinámica, en relación a la hi-povolemia y la sobrecarga de volumen alternativamente, produciendomucha variabilidad en el gasto cardiaco. Este método ya no se utiliza ac-tualmente.

• Eliminación CO2 extracorpórea: se utiliza en situaciones de obstruccióngrave de vías aéreas superior o inferior, en estatus asmáticos graves sinproblema de oxigenación, para realización de broncoscopias o cirugíade vía aérea. Se utiliza con flujos bajos (30 ml/kg/min), siendo el primerlugar de intercambio gaseoso el pulmón y siendo la técnica coadyu-vante en la eliminación de CO2. Se disminuye la asistencia del respira-dor para evitar presiones intratorácicas elevadas y riesgo de barotrau-ma (frecuencia y volumen tidal bajos).Existen situaciones en las que la ECMO venovenosa (VV) no es suficien-

te para la oxigenación y transporte de oxígeno adecuado a los tejidos, porlo que se plantea la reconversión a ECMO venoarterial (VA) (Tabla 1). Elfracaso de la ECMO venovenosa puede ser debido a múltiples factores: li-mitación de la cánula utilizada en cuanto a tamaño o localización, lo queconlleva a un flujo insuficiente, recirculación elevada, afectación del gastocardiaco inicialmente conservado o sepsis añadida en la evolución. Se plan-tea conversión a ECMO VA si, pasadas las primeras 24-48 h que se consi-deran de adaptación, persiste acidosis con lácticos > 8 mMol/L o exceso debases negativo con consumo de bicarbonato(indicativo de perfusión tisularinadecuada), si no se consigue la oxigenación adecuada o el paciente estáinestable hemodinámicamente a pesar de soporte inotrópico y volumen in-travascular adecuado. Sólo un 10% de pacientes, requiere conversión de VVde doble luz a VA.

138 M.V. Ramos Casado REVISTA ESPAÑOLA DE PEDIATRÍA

TABLA 1. Comparación ECMO VV y VA

ECMO venoarterial ECMO venovenosa

Canulación Yugular int, AD, femorales Yugular int solo, yugular-femoral; femoro-femoral; Arterias carótida, axilar, aorta safeno-safeno o AD

PaO2 objetivo 60-150 mmHg 45-80 mmHg

Indicadores oxigenación SvO2 o paO2 o consumo calculado Sat cerebral, dif O2 a través de mb, paO2 paciente

Efectos cardiacos ↓precarga, ↑postcarga, PVC y pulso varía, O2 No efectos. PVC y pulso no afectados, ↑oxigenación coronaria, coronarias desde VI ↓postcarga VD

Soporte circulatorio Parcial o completo No directo. Indirecto por circulación pulmonar y O2 coronarias

Circulación pulmonar Disminuida No cambios o ↑ por sangre más O2

Presencia shunt D-I ↓Sat Hb de sangre en aorta ↑ Sat Hb sangre en aorta

Presencia shunt I-D Posible congestión pulmonar e hipoperfusión sistémica Posible congestión pulmonar e hipoperfusión sistémica

Recirculación No Si, impacto en DO2

Miocardio “aturdido” Posible VD es posible

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Volumen 67 Vol. 67 Supl. 2 • Mayo 2011 Revista … 67...· Clínica e Investigación Revista Española de Volumen 67 - Suplemento 2 Mayo 2011 MESA REDONDA: SOPORTE HEMODINÁMICO - [PDF Document] (64)

Las principales desventajas de la ECMO VA son:• Necesidad de canulación de una arteria mayor, con el riesgo de lesión

posterior por la ligadura de la misma.• Riesgo de diseminación de partículas o émbolos en la circulación sisté-

mica.• Disminución de la perfusión pulmonar, más o menos marcada.• Compromiso del gasto cardiaco, por la presencia de una postcarga ele-

vada.• Perfusión coronaria con sangre parcialmente hipóxica del VI.• Riesgo del “síndrome del miocardio aturdido”.• Disminución de la pulsatilidad fisiológica, según el flujo de bomba que

se ajuste, con el consiguiente efecto a nivel renal, cerebral y del restode órganos.

MANEJO DE PACIENTE EN ECMO RESPIRATORIACanulación

La canulación se realiza en la UCIP, dada la situación crítica del pa-ciente.

El tamaño de la cánula es el factor que determina el flujo de sangre ypor tanto, el nivel de soporte extracorpóreo. Así pues, se intenta colocar elacceso venoso más grande posible. El flujo que da la cánula está determina-do por un número de factores que incluyen: diámetro interno, longitud y co-locación de la misma. Las cánulas de drenaje tienen varios orificios y lasde infusión uno sólo. El tamaño de la cánula de reinfusión es menos críticoque el de la cánula de drenaje, aunque debe ser lo bastante larga para tole-rar el flujo a nivel de soporte total, con una presión proximal a la mem-brana pulmonar < 350 mmHg.

En la ECMO VV, la canulación generalmente es extratorácica, siendode elección para el drenaje venoso la v yugular interna (larga, de fácil acce-so a la AD con una cánula corta) y en segundo lugar la v femoral (en pa-cientes < 5 años es de pequeño tamaño para ser primera opción de drena-je). En cuanto a lugar de infusión, la vena femoral es de elección. La ca-nulación percutánea, por método Seldinger, se realiza en pacientes > 3 añosy adultos; en neonatos y lactantes pequeños, se puede utilizar una cánulade doble luz.

Tipos de cánulas para ECMO venovenosaExisten en el mercado diferentes cánulas para la realización de ECMO

VV, algunas de ellas no están disponibles en nuestro país.• Laboratorios ORIGENTM: cánulas de doble luz, que disponen de un

introductor largo que evita el riesgo de disección de la vena al introdu-cirlo de forma percutánea por método Seldinger. Disponible en tres ta-maños: 12F (2-5 kg); 15 F (4-8 kg); 18 F (7-12 kg). Radiopaco, de po-

liuretano; la luz de drenaje es el doble de la luz de retorno. No dispo-nible en nuestro país de forma habitual.

• Laboratorios MAQUETTM: para ECMO VV, este laboratorio ha diseña-do dos cánulas: cánula AREC (luz simple, de poliuretano, biocompati-ble, con conector ?” y longitud de punta que asciende a 73 mm) y cánu-la ELS (doble luz, disponible con una fijación para diálisis o conector?”. Los agujeros laterales de la luz de perfusión están ubicados cercade la válvula tricúspide. Se introduce percutánea en yugular interna. Ta-maño 12 y 15 Fr.

• Laboratorios AVALONTM: AVALON EliteTM cánula bicava de doble luz(Fig. 2): se inserta en yugular interna y es capaz de drenar sangre de am-bas cavas superior e inferior y retornarla a la AD, a través de un orifi-cio enfrentado a la válvula tricúspide, para evitar la recirculación. Dis-pone de una membrana interna adaptable al flujo de la sangre y estáconstruída con material Elast-EonTM que combina la durabilidad delpoliuretano y la flexibilidad ybioestabilidad de la silicona y es radio-paco. Se inserta de forma percutánea, con dilatadores flexibles gradual-mente de mayor diámetro. Tamaño desde 16 Fr (5,3 mm y 13 cm de lon-gitud) hasta 31 Fr (10,3 mm con 29 cm de longitud).La orientación de la cánula debe ser con la luz roja de retorno hacia arri-

ba y la venosa contra el cuello y en la Rx tórax de control (Fig. 3), la pun-ta de la cánula debe estar en la AD, a 1 cm por encima del diafragma.

Al iniciar la ECMO, se aumenta el flujo progresivamente cada 20-40minutos, hasta 120-150 ml/kg/min. El flujo alto no se corresponde con unaumento del suministro de O2 a los tejidos, debido a la recirculación de lasangre oxigenada y al gasto cardiaco propio del paciente.

Manejo pulmonar en ECMOEn la Rx tórax, tras iniciar la ECMO, debido al descenso brusco de pre-

siones se objetiva una opacificación bilateral de los campos pulmonares; sise aplica una Peep 8-14 cmH2O , se puede disminuir dicha opacificación. Lamejoría radiológica es uno de los parámetros que acompaña a la recupera-ción pulmonar, así como el aumento en la compliance pulmonar, asociándo-se la retirada de la ECMO a una compliance pulmonar de 0,8 ml/cmH2O/kg.

Se empieza el descenso de los parámetros del respirador, aunque en oca-siones se puede tardar hasta 12-36 h hasta llegar a la ventilación de “repo-so” y puede que no se llegue a alcanzar. Se intenta disminuir PIP (en lactan-tes hasta 20 cmH2O y en niños hasta 30 cmH2O) y FiO2 hasta 40% si esposible, para evitar así el barotrauma y escape aéreo y disminuir la presiónmedia intratorácica, con lo que la estabilidad hemodinámica del paciente sue-le recuperarse, permitiendo descender el soporte inotrópico y/o vasopresor.

El manejo de secreciones debe ser frecuente y cuidadoso, con lavadoscon SSF y broncoscopia si es preciso; los cambios posturales deben ser dis-cretos para evitar decanulaciones o movimientos de la cánula que alterenel drenaje de la misma; la posición en prono no es factible y otros tratamien-tos pulmonares locales como la administración de surfactante, broncodila-

ECMO respiratoria 139VOL. 67 SUPL. 2, 2011

FIGURA 2. Cánula AVALON (AVALONTM Laboratorios).

FIGURA 3. Posición de cánula VV doble luz.

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Volumen 67 Vol. 67 Supl. 2 • Mayo 2011 Revista … 67...· Clínica e Investigación Revista Española de Volumen 67 - Suplemento 2 Mayo 2011 MESA REDONDA: SOPORTE HEMODINÁMICO - [PDF Document] (65)

140 M.V. Ramos Casado REVISTA ESPAÑOLA DE PEDIATRÍA

tadores o corticoides no está clara su eficacia y sólo se llevan a cabo en pa-cientes seleccionados o patologías concretas.

Se deben extraer cultivos diarios de secreciones para detectar infección y/ocolonización pulmonar de forma precoz e instaurar el tratamiento adecuado.

El objetivo debe ser SO2 arterial 85% y paO2 45-50 mmHg y paráme-tros clínicos y analíticos de perfusión tisular adecuados. En términos de oxi-genación y perfusión, un paciente en ECMO VV debe ser considerado seme-jante a un paciente cardiaco con saturación de mezcla (por ejemplo unafístula sistémico-pulmonar).

La monitorización en la ECMO VV se debe hacer con la SvO2, que de-be estar en parámetro 65-70%, siendo de gran utilidad la monitorización dela saturación cerebral de oxígeno (INVOS), pues la interpretación de la SvO2

en la ECMO VV va a depender del grado de recirculación. Si la SvO2 es muyelevada > 90% o mayor que la del paciente, es que existe una recirculaciónelevada. Otro parámetro de monitorización es el hematocrito (Hcto), quedebe estar entre 40-45%, para optimizar el transporte de O2.

La administración de líquidos en ECMO VV se debe realizar con cau-tela, porque se pude distender el corazón, por lo que habrá que equilibrar laprecarga y el soporte inotrópico o vasopresor adecuado, maximizando elgasto, sin sobrecargar al corazón.

COMPLICACIONESSe pueden clasificar en tres categorías:

1. Sangrado, en relación a heparinización, siendo el más frecuente el san-grado cerebral (13% en neonatos, sobre todo prematuros < 37 semanasEG; 5% en pacientes pediátricos y 4% en pacientes cardiacos).

2. Complicaciones técnicas: en relación al circuito, cánulas o bomba. Lasmás frecuentes son: trombos en el circuito (26%); posición incorrectade la cánula (6-15%); fallo del oxigenador (5-15%); malfunción de labomba (1-4%) o presencia de aire en el circuito (6%).

3. Secuelas neurológicas: debido a la hipoxia, inestabilidad hemodinámi-ca o parada cardiaca con reanimación previa al inicio de la ECMO.A nivel pulmonar puede existir como complicación: hemorragia pulmo-

nar o neumotórax y con menos frecuencia obstrucción mecánica del tuboendotraqueal, por secreciones espesas o coágulos, que requiera realizaciónde broncoscopia.

RETIRADA DE ECMO RESPIRATORIALa mejoría del pulmón se valorará, por un lado con la evolución del pa-

trón radiológico y la interpretación de la gasometría del paciente, según sedisminuyen los parámetros de la ECMO.• Rx tórax: es reflejo de la evolución favorable del pulmón, disminuyen-

do progresivamente los infiltrados, con un patrón de aireación mejor yresolución del aire ectópico si éste estaba presente en el momento de laindicación de ECMO.

• Parámetros del respirador:– FiO2 : 0,4-0,6.– Peep 5-8.– PIP (suficiente para movimiento del tórax, debe ser < 30).– FR (variable, según edad y frecuencia en la fase de reposo).

• Parámetros del oxigenador: FiO2 de 0,21; disminución progresiva del flu-jo de gas y aumento del respirador progresivamente según gasometrías).

• Soporte inotrópico inicial para decanulación y mantenimiento de la pre-carga adecuada.

• Hb óptima (riesgo además de sangrado en la retirada de las cánulas, quese pueden mantener unas horas con anticoagulación local por si es pre-ciso reiniciar ECMO).El fracaso de la decanulación puede deberse bien a escaso tiempo de re-

cuperación del pulmón (por ejemplo una aspiración de meconio se recu-pera en 50-60 h, mientras que la neumonitis por VRS tarda más días); pre-sencia de infección pulmonar o sepsis, hipertensión pulmonar (decanularcon óxido nítrico y sildenafilo si se sospecha); no resolución completa delneumotórax o presencia de fístula broncopleural no resuelta; replantea-miento de los criterios de entrada en ECMO (puede ser que la reversibili-dad del proceso no sea tan exacta). Siempre ante un fracaso de la decanu-lación, se debe replantear la causa del fallo de la misma y revisar la indi-cación.

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Asistencia ventricular en el paciente pediátrico 141VOL. 67 SUPL. 2, 2011

INTRODUCCIÓNUno de los cuadros fisiopatológicos que padecen con más frecuencia los

pacientes ingresados en las unidades de cuidados intensivos pediátricos, esel síndrome de bajo gasto cardiaco secundario a disfunción ventricular. Apesar de que el tratamiento esencial del fallo cardiaco sigue siendo la ad-ministración de fármacos vasomotores y anticongestivos clásicos, en losúltimos años se han ido incorporado otros más modernos, como nuevos fár-macos inodilatadores –levosimendan– y con propiedades diuréticas –nesi-ritide, tolvaptam–. No obstante, a pesar de que actualmente se dispone deun amplio arsenal farmacológico, los pacientes con fallo cardiaco grave re-fractario a medicación, conllevan una elevada morbimortalidad y suponenun difícil reto terapéutico.

En este contexto, los dispositivos mecánicos de soporte circulatorio(DMSC) suponen actualmente una opción terapéutica válida, ya que permi-ten sostener artificialmente la circulación de los pacientes con fallo cardia-co grave, normalizando la distribución de oxígeno y nutrientes a los tejidos,hasta que se produzca la recuperación de la función miocárdica o, en su de-fecto, hasta que se pueda realizar un trasplante cardiaco.

A finales de la década años 70, Bartlett desarrolló el primer dispositivode oxigenación con membrana extracorpórea (ECMO), publicando su uti-lidad en el manejo de los recién nacidos con fallo respiratorio(1). En las si-guientes dos décadas se realizaron continuas modificaciones y mejoras delcircuito ideado por Bartlett, haciéndolo cada vez más sencillo y seguro.Por otro lado, se diseñaron cánulas específicas para la canalización veno-ar-terial (ECMO-VA) de los pacientes pediátricos, lo que permitió ofrecer tam-bién soporte circulatorio en situación de fallo cardiaco grave. Aunque en losprimeros años las experiencias fueron puntuales, y circunscritas a grandescentros hospitalarios americanos y europeos, la simplificación de los dis-positivos y la mejora progresiva en sus resultados, justificaron el crecienteinterés por la técnica y su progresiva incorporación a las unidades de cuida-dos intensivos pediátricos en la década de los 80 y 90, especialmente en aque-llas en las que se tratan pacientes sometidos a cirugía cardiaca, incluyendoel trasplante cardiaco. Por todo ello, la ECMO-VA es el DMSC más em-pleado a nivel mundial para el tratamiento de pacientes pediátricos en situa-ción de fallo cardiaco, según se detalla reiteradamente en los informes anua-les de la Extracorpóreal Life Support Organization (ELSO)(2).

No obstante, como se ha comentado en la comunicación anterior, unade sus principales limitaciones es que el tiempo de tratamiento con un dis-positivo tipo ECMO no debería sobrepasar las 2-3 semanas, por el eleva-do riesgo de complicaciones trombótico-hemorrágicas, de hemólisis y de in-fección que conlleva su uso durante periodos de tiempo prolongados. Ade-más, a pesar de la simplificación de los modernos circuitos de ECMO, nosuele ser habitual poder suspender la sedación, extubar ni movilizar precoz-mente a los pacientes pediátricos tratados con ECMO, lo que comprometesu recuperación y dificulta el manejo. Considerando lo anterior, la ECMO-

VA el dispositivo ideal para soportar, durante un periodo corto de tiempo,a pacientes con altas probabilidades de recuperación rápida de la funciónventricular (disfunción ventricular post-operatoria, miocarditis aguda ful-minante, rechazo agudo del injerto, cardiotoxicidad por sepsis o fármacos).Sin embargo, cuando la posibilidad de recuperación del miocardio es esca-sa, tardía o nula, siendo el trasplante cardiaco el tratamiento de elección, suutilidad es muy cuestionable, ya que el soporte circulatorio que ofrece la téc-nica es de corta duración. Esto es especialmente importante en aquellospaíses en los que la tasa de donantes pediátricos es baja, y el tiempo mediode espera en lista para trasplante cardiaco es prolongado (mayor de tressemanas), pues la probabilidad de obtener un órgano compatible y ade-cuado en un corto periodo de tiempo es escasa, especialmente en el grupode los lactantes(3).

Aunque algo más tardíos en su desarrollo, y con una incorporación mu-cho más gradual en la terapia del paciente pediátrico con fallo cardiaco gra-ve, los dispositivos de asistencia ventricular (VADs) de larga duración sur-gieron para intentar solventar el problema de la limitación en el tiempo detratamiento de los dispositivos tipo ECMO. En 1971, DeBakey publicó porprimera vez la utilidad de un VAD en el tratamiento del shock cardiogéni-co refractario, empleando un dispositivo diseñado a partir de los primeroscircuitos de circulación extracorpórea(4). Desde entonces, al mejorar progre-sivamente el rendimiento y la seguridad de los VADs, se han ampliado pro-gresivamente sus indicaciones en el paciente pediátrico, ofreciendo soportecirculatorio de duración cada vez mayor (meses o, incluso, años). Así, des-de principios de los años 90, pero sobre todo en la década del 2000, se hancomercializado una cantidad progresivamente mayor de VADs adecuadospara todas las edades pediátricas, incluyendo a neonatos y lactantes(5). Aun-que actualmente la experiencia sigue siendo escasa con la mayoría de ellos,existe suficiente evidencia como para poder confirmar que los VADs supo-nen hoy en día una terapia útil como puente al trasplante cardiaco, siendola supervivencia post-trasplante muy elevada(6). En este sentido, en los últi-mos cinco años la utilización de los VADs pulsátiles implantables de largaduración, como terapia puente a trasplante, especialmente en los lactantes,ha sufrido un incremento exponencial, destacando entre todos ellos el dis-positivo Berlin Heart Excor(5,7). Por otro lado, aunque la experiencia con res-pecto a los dispositivos tipo ECMO es más limitada, los VADs de cortaduración también son útilies como terapia de soporte hasta la recupera-ción del miocardio, en pacientes con patologías cardiacas susceptibles de me-joría, como los pacientes con disfunción post-cardiotomía, miocarditis agu-da, miocardiopatía inflamatoria post-infecciosa o miocardiopatía dilatadaidiopática(8).

A pesar de todo lo anterior, la experiencia con VADs en el paciente pe-diátrico, especialmente en los niños más pequeños (< 20 kg), sigue siendomucho más limitada que con ECMO. Esto se debe en parte a consideracio-nes técnicas, tales como dificultades de canulación y de espacio, propias delpaciente pediátrico. Además, la tendencia a presuponer que los niños confallo cardiaco grave toleran mal el soporte uni o biventricular sin un oxige-nador en el circuito, la mayor complejidad en su aplicación y el elevado cos-

MESA REDONDA: ECMO Y ASISTENCIA VENTRICULAR

Asistencia ventricular en el paciente pediátrico

J.J. Menéndez Suso

UCIP. Hospital Universitario La Paz. Madrid

REV ESP PEDIATR 2011; 67(Supl. 2): 141-150

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te inicial de algunos VADs, ha llevado a muchos equipos a considerar losdispositivos tipo ECMO la técnica básica de soporte circulatorio, sin teneren cuenta las limitaciones arriba mencionadas.

CLASIFICACIÓN Y PARTICULARIDADES DE LOS DISPOSITIVOSMECÁNICOS DE SOPORTE CIRCULATORIO (DMSC)

En la Tabla 1 se clasifican los DMSC atendiendo a varias de sus carac-terísticas más fundamentales. Conviene precisar que, si bien todos ellosson DMSC, se denominan VADs en sentido estricto a aquellos dispositivosque permiten una descarga directa de sangre de uno o ambos ventrículos, locual exige la canulación directa de las cavidades cardiacas, independiente-mente de que el flujo generado sea continuo o pulsátil. Los demás DMSCno deberían denominarse VADs, si bien es verdad que muchos de ellos tam-bién alivian el trabajo ventricular, bien por reducción de la precarga, comoocurre en los circuitos con canulación venoarterial (con o sin membranade oxigenación), o por disminución de la postcarga y mejoría de la perfu-sión coronaria, como sucede con el balón de contrapulsación. No obstan-te, al margen de estas precisiones de carácter teórico, es relativamente habi-tual encontrar en la literatura científica referencias a todos ellos bajo la de-nominación de dispositivos de asistencia ventricular.

Conviene aclarar que, aunque clásicamente sólo los dispositivos tipo EC-MO ofrecían soporte circulatorio y respiratorio, actualmente es posible in-tercalar un oxigenador en los circuitos de diferentes VADs, pudiendo, portanto, soportar eficazmente a pacientes con insuficiencia respiratoria graveasociada al fallo circulatorio.

Por último, una manera de clasificar los DMSC, de gran importanciaclínica, es atendiendo a la duración del soporte circulatorio que permiten.En este sentido, se pueden diferenciar dos grandes grupos: los que ofrecensoporte circulatorio de corta duración (menos de 2-3 semanas) y los que ofre-cen soporte de larga duración (meses o años). Son ejemplos de DMSC decorta duración los dispositivos tipo ECMO, los VADs con bomba tipo cen-trífuga y el balón de contrapulsación, mientras que en el grupo de largaduración se pueden incluir a todos los VADs implantables, pulsátiles o no.

OBJETIVOS DE LA TERAPIA CON LOS DISPOSITIVOSMECANICOS DE SOPORTE CIRCULATORIO

A continuación se resumen los objetivos terapéuticos fundamentales quese pretenden conseguir con la terapia con DMSC. Es importante tener encuenta el objetivo terapéutico que se persigue, pues es determinante para po-der seleccionar el dispositivo más adecuado.1. Soportar transitoriamente la circulación hasta la recuperación de la fun-

ción ventricular (bridge to recovery). Como norma general, cuando elobjetivo de la terapia sea soportar transitoriamente a pacientes con al-tas probabilidades de recuperar rápidamente la función ventricular (brid-ge to recovery –puente a recuperación–), como pueden ser los fallos car-diacos post-cardiotomía o en el contexto de miocarditis aguda fulmi-nante, rechazo agudo del injerto en el paciente trasplantado, cardioto-xicidad farmacológica o séptica, o traumatismo cardiaco, los DMSC deelección son los de corta duración y flujo continuo, tipo ECMO o tipoVAD con bomba centrífuga.

142 J.J. Menéndez Suso REVISTA ESPAÑOLA DE PEDIATRÍA

TABLA 1. Clasificacion de los diferentes dispositivos de soporte circulatorio mecánico de utilidad en el paciente pediátrico.

Tipo de Duración Soporte Soportedispositivo Flujo soporte Bomba Localización Canulación circulatorio respiratorio Modelos Edades

ECMO Continuo Corta Rotacional Extracorpóreo Periférica Biventricular Sí Múltiples Neonato-rodillo o torácica adultocentrífuga

VAD Continuo Corta Rotacional Extracorpóreo Cardiaca Uni o Posible Maquet Rotaflow Neonato-centrífuga biventricular Levitronix CentriMag adulto

Medos DeltaStream DP2Bio-PumpTandemHeart pVAD

Continuo Corta Rotacional Extracorpóreo Periférica Univentricular No Abiomed Impella 2.5-5 Adolesc-axial (sobre torácica adultocatéter)

Continuo Larga/definitiva Rotacional Intracorpóreo Cardiaca Univentricular No DeBakey VAD Child ) Adolesc-axial (VI-AO) (edad > 6 años; SC > 0,7 m2) adulto

Berlin Heart IncorThoratec HeartMate IIJarvik 2000 (> 12 años)

Pulsátil Corta Pulsátil Extracorpóreo Cardiaca Uni o No Abiomed BVS 5000 > 20 kgneumática (AI/VI-AO; biventricular

AD-AP)Pulsátil Larga Pulsátil Paracorpóreo Cardiaca Uni o Posible Berlin Heart Excor Neonato-

neumática (AI/VI-AO; biventricular Medos VAD III-System adultoAD-AP) Thoratec VAD (> 20 kg)

Toyobo (> 1 año)Pulsátil Larga/definitiva Pulsátil Intracorpóreo Cardiaca Uni o No HeartMate IP/VE/XVE > 40 kg-

neumática o (VI-AO) biventricular Novacor L-VAD system adultoeléctrica (Thoratec) Thoratec intracorporeal VAD

Pulsátil Larga/definitiva Pulsátil Intracorpóreo Sustitución Biventricular No Cardiowest TAH (Jarwik-7) Adultoneumática cardiaca AbioCor TAH

Balón de Pulsátil Corta Balón Extracorpóreo Periférica Univentricular No Datascope Lactante-contrapulsación neumático adulto

ECMO: oxigenación con membrana extracorpórea; VAD: dispositivo de asistencia ventricular; AI: aurícula izquierda; AD: aurícula derecha; AO: arteria aorta; AP: arteriapulmonar; VI: ventrículo izquierdo.

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Sin embargo, cuando las posibilidades de recuperación miocárdica se-an escasas y/o tardías, como en el caso de los pacientes con miocardio-patía dilatada idiopática, miocarditis crónica o miocardiopatía inflama-toria/post-viral, los dispositivos de elección son los VADs de larga dura-ción, fundamentalmente los pulsátiles en la edad pediátrica. Estos, ade-más de ofrecer soporte de larga duración, permiten mantener al pa-ciente en mejor situación global (extubación, movilización y nutriciónenteral precoces) lo que influye en que la rehabilitación funcional sea rá-pida, siendo posible el alta de la unidad de intensivos y, en niños adoles-centes, incluso también del hospital. El empleo de ECMO o VADs decorta duración no está indicado en este grupo de pacientes, fundamen-talmente por la limitación en la duración del tratamiento. Además, cuan-do lo que se busca es la recuperación de la función ventricular a largoplazo, parece importante mantener la pulsatilidad del flujo sanguíneo,que es lo fisiológico y, sobre todo, asegurar una descarga adecuada delas cavidades cardiacas, lo que permite el reposo ventricular y favorecelos procesos de remodelamiento y recuperación funcional del miocardio.Si, finalmente, se produce la recuperación de la función ventricular se de-be proceder al explante del dispositivo. Si, por el contrario, no existe re-cuperación de la función ventricular, se podría plantear implantar un dis-positivo de larga duración a los pacientes tratados con dispositivos decorta duración (bridge to bridge), o realizar un trasplante cardiaco.

2. Soportar transitoriamente la circulación hasta que se pueda tomar la de-cisión de si se debe implantar o no un VAD de larga duración (bridge todecission). Con relativa frecuencia, los pacientes con fallo cardiaco gra-ve, como consecuencia de la insuficiencia circulatoria, pueden asociarcomplicaciones graves, como lesiones cerebrales hipóxico-isquémicaso síndrome de disfunción multiorgánica, sin que se pueda precisar deantemano la reversibilidad de las mismas. En este contexto, el tratamien-to con DMSC de corta duración, al mejorar la circulación, ofrecen laposibilidad de, en el plazo de días, evaluar si existe o no recuperaciónde los órganos dañados. De esta manera, permiten, posteriormente,tomar la decisión de implantar otros dispositivos de larga duración, co-mo puente a recuperación o trasplante, en el caso de recuperación delpaciente, o de limitar el esfuerzo terapéutico, en el caso contrario. Estaestrategia permite, por un lado, ofrecer la oportunidad de recupera-ción a pacientes con deterioro cerebral y/o multiorgánico grave que, deotra manera, no tendrían más opción terapéutica. Por otro lado, seevita la implantación de dispositivos de larga duración a pacientes conlesiones potencialmente irreversibles, lo cual generaría, además de ungasto económico mayor, muchos dilemas éticos a la hora de tener quetomar la decisión de limitar el esfuerzo terapéutico en los pacientesque no se recuperaran.

3. Soportar transitoriamente la circulación hasta que se pueda realizar untrasplante cardiaco (bridge to transplantation). Quizás, la indicaciónmás frecuente del tratamiento con DMSC en el paciente pediátrico si-gue siendo, hoy en día, el soporte circulatorio de pacientes que precisanun trasplante cardiaco, y que, generalmente, son portadores de mio-cardiopatías o de cardiopatías congénitas sin opción quirúrgica o confallo cardiaco irreversible. En la decisión de tratar a estos pacientescon dispositivos de corta o larga duración se deben considerar diferen-tes factores, siendo el más fundamental de ellos el tiempo medio de es-pera en lista de trasplante, lo que se ve muy influenciado por la tasa dedonantes pediátricos de cada país en particular, y por la edad, el pesoy el grupo sanguíneo del paciente. En este sentido, y considerando todolo anterior, cuando el tiempo estimado de espera para trasplante, en có-digo de máxima urgencia, sea inferior a 2 semanas, podría plantearse eltratamiento con DMSC de corta duración tipo ECMO o VADs tipo bom-ba centrífuga. Sin embargo, cuando este sea superior a 2-3 semanas, loque hoy en día es cada vez más frecuente dada la escasez de donantes,especialmente en el caso de neonatos y lactantes, los dispositivos de elec-ción son los VADs de larga duración, preferiblemente pulsátiles, comoel Berlin Heart Excor.

4. Soportar definitivamente la circulación de pacientes en los que el tras-plante cardiaco no es una opción terapéutica (bridge to destination the-

rapy). Aunque este objetivo terapéutico es excepcional en el pacientepediátrico, podría plantearse en adolescentes en lo que el trasplante car-diaco no esté indicado o se rechace por parte del paciente o la familia.En este caso, los dispositivos de elección serían los implantables intra-corpóreos de larga duración, tipo flujo axial o tipo corazón artificialtotal.Simplificando mucho, con fines didácticos, los DSCM de corta dura-

ción más empleados en el paciente pediátrico son los dispositivos tipo EC-MO, que serán los de elección cuando el objetivo fundamental de la te-rapia sea la recuperación rápida de la función miocárdica o cuando se pre-tenda dar la oportunidad de recuperación a los pacientes con deterioromultiorgánico grave para, posteriormente, tomar la decisión de implantaro no otro tipo de dispositivos de larga duración. Por otro lado, los DSCMde larga duración más utilizados en el paciente pediátrico en la actualidadson los VADs pulsátiles, destacando entre todos ellos el dispositivo Ber-lin Heart Excor. Estos serán los de elección cuando el objetivo del trata-miento sea soportar a pacientes hasta el trasplante cardiaco o cuando seestime que las posibilidades de recuperación miocárdica son escasas o tar-días(9).

Considerando todo lo anterior, y dado que en la ponencia del Dr. Bal-cells se ha tratado magníficamente y en detalle las particularidades de losdispositivos tipo ECMO, a continuación se centrará la presente comunica-ción en los VADs tipo bomba centrífuga de corta duración, y en los VADspulsátiles de larga duración, prestando especial atención al dispositivo Ber-lin Heart Excor, ya que, de los de este grupo, es el más utilizado en el pa-ciente pediátrico a nivel mundial, y con el que también tenemos más expe-riencia en nuestro país.

DISPOSITIVOS DE ASISTENCIA VENTRICULAR DE CORTADURACIÓNDescripción de los dispositivos

Los VADs de corta duración empleados en la actualidad en el pacientepediátrico son: Maquet Rotaflow® (Maquet Cardiopulmonay AG, Hirrlin-gen, Germany), Levitronix CentriMag® (Levitronix LLC, Zurich, Switzer-land); Medos DeltaStream DP2® (Medos Medizintechnic AG, Stolberg, Ger-many) y Bio-Pump® (Medtronic BioMedicus, Eden Praire, Minneapolis).

Como norma general, los VADs que ofrecen soporte de corta duracióna pacientes pediátricos constan de un circuito extracorpóreo sencillo (Fig.1), sin reservorio de sangre ni oxigenador (normalmente), con pocos o nin-gún sensor de presión, un sensor de flujo y, casi siempre, de una bomba ro-tacional de tipo centrífuga. En la mayoría de los dispositivos la bomba secompone de una cámara sanguínea de cavidad pseudo-cónica, de dimensio-nes reducidas, en la que se aloja la pieza impulsora imantada, y de un sis-tema mecánico rotacional regulable, habitualmente de tipo magnético, quegenera la rotación de la pieza impulsora. De esta manera, la pieza impulso-ra genera una presión negativa en el conector apical de la cámara sanguínea,por donde entra la sangre desde el paciente, y propulsa la sangre tangencial-mente por el conector lateral hacia el paciente. No existen válvulas, por loque el flujo sanguíneo generado es continuo.

Asistencia ventricular en el paciente pediátrico 143VOL. 67 SUPL. 2, 2011

FIGURA 1. Esquema de un circuito de asistencia ventricular con bombatipo centrífuga, así como del flujo sanguíneo generado en su interior.

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Comparación con otros DMSCEn la Tabla 2 se comparan los aspectos más fundamentales de los tres

DMSC de uso más extendido en la edad pediátrica.Las ventajas fundamentales de los VADs con bomba centrífuga son:

• Permiten una descarga directa de los ventrículos, mejorando las posi-bilidades de recuperación de la función del miocardio con respecto a losdispositivos tipo ECMO(10).

• La tasa de hemólisis es reducida. El origen electromagnético de la fuer-za rotacional permite reducir al mínimo los mecanismos tractores yla fricción, existiendo habitualmente un sólo punto de apoyo de lapieza impulsora en un eje de rotación. Incluso en uno de estos dis-positivos (Levitronix Centrimag) la pieza impulsora literalmente le-vita en el interior de la cámara sanguínea, sin que se apoye sobre nin-gún eje. Con respecto a las bombas de tipo rodillo, esta característi-ca es fundamental, pues reduce muy significativamente la hemólisisde origen traumático y por sobrecalentamiento en el interior de la cen-trífuga(11,12).

• Circuitos más sencillos. Con respecto a los de ECMO, los circuitos sue-len ser mucho más sencillos, con menos longitud de tubuladuras y con

menos llaves de tres pasos, puentes, conectores o sensores de presión,sin ser necesario intercalar reservorios de sangre. Todo ello justifica elmenor volumen de purga, y la mayor facilidad en su manejo con menorriesgo de complicaciones propias del circuito.

• Menor riesgo de coagulación del circuito y menor necesidad de hepari-na. Por ser los circuitos más cortos y con menos conexiones, y al tenerla cámara sanguínea un volumen reducido y un mecanismo impulsor dealta eficacia que evita zonas de estasis sanguíneo, la trombogenicidaddel sistema es menor, comparada con los circuitos de ECMO clásicos.Además, el empleo de modernos circuitos de materiales biocompatiblesrecubiertos de heparina (BioLine®, Carmeda®) y, normalmente, la au-sencia de oxigenadores en el circuito, permiten disminuir la heparini-zación (ACT 140-160), disminuyendo, por tanto, el riesgo de complica-ciones hemorrágicas y trombo-embólicas(13-15).

• Permiten soporte uni o biventricuar, si bien, al ser necesaria la canula-ción cardiaca directa, el soporte biventricular puede estar limitado porproblemas de espacio en lactantes y niños pequeños.

• En caso de necesitar soporte respiratorio, es posible intercalar un oxige-nador en el circuito.

144 J.J. Menéndez Suso REVISTA ESPAÑOLA DE PEDIATRÍA

TABLA 2. Comparación de los principales DMSC de uso en la edad pediátrica

Dispositivo ECMO VAD con bomba centrífga VAD con bomba pulsátil

GeneralidadesExperiencia clínica Elevada Moderada En aumentoCoste Moderado Discreto ElevadoDuración soporte 2-3 semanas 2-3 semanas MesesPermite extubación y No En ocasiones Símovilización pacienteImplantación Rápida (no CEC) Bastante rápida (a veces CEC) Laboriosa (precisa CEC)

Detalles técnicosFlujo sanguíneo Continuo Continuo PulsátilBomba Rodillo o centrífuga Centrífuga PulsátilSoporte respiratorio Sí No (posible) NoSoporte circulatorio Biventricular Uni o biventricular Uni o biventricularCanulación Cervical y/o femoral o torácica (AD-AO) Torácica (AD-AP; AI-AO) Torácica (AD/VD-AP; VI-AO)Flujo sistémico 75-100% del GC calculado (150% si 75-100% del GC calculado (150% si 75-100% del GC calculado (150% si

fisiol. univentricular) fisiol. univentricular) fisiol. univentricular)Rodillo: flujo estable; centrífuga: Flujo menos estable (influye precarga y Flujo estableflujo menos estable postcarga paciente)

Flujo pulmonar Diminuido Total Total(menor cuanto más flujo de bomba) Soporte respiratorio completo Soporte respiratorio completoSoporte respiratorio protección pulmonar Qp/Qs 0,75/1 en BiVAD Qp/Qs 0,75/1 en BiVAD

Descarga ventricular Incompleta Casi completa CompletaAnticoagulación Sí Sí Sí

Heparina sódica ACT 160-180 s Heparina sódica ACT 160-180 s HBPM (< 1 año) para anti-Xa 0,5-1 o (circuitos de rodillo o no recubiertos) o (circuitos no recubiertos) o acenocumarol (> 1 a) para INR 2,5-3,5ACT 140-150 s (circuitos recubiertos) ACT 140-150 s (circuitos recubiertos)

Antiagregación No No Sí

IndicacionesPuente a recuperación Indicado si se prevee recuperación rápida Indicado si se prevee recuperación Indicado si se prevee recuperación tardía

(fallo biventricular) rápida (fallo univentricular) (fallo uni/biventricular)Puente a trasplante Sólo si tiempo de espera lista < 2 sem Sólo si tiempo de espera lista < 2 sem PreferiblePuente a decisión Preferible Preferible No indicadoSoporte permanente No indicado No indicado Posible

ComplicacionesHemólisis +++ + +Hemorragia- ++ ++ +tromboembolismoInfección + + +/-

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Los principales inconvenientes de los VADs con bomba centrífuga son:• Permiten soporte sólo de corta duración (no más de 3-4 semanas).• Aunque se programe de manera fija unas determiadas revoluciones

por minuto, el flujo sanguíneo generado no es fijo a lo largo del tiempo,ya que depende tanto de características propias del circuito (tamaño, lo-calización y permeabilidad de las cánulas), como del paciente (funda-mentalmente estado de volemia y tono vascular), por lo que es necesa-rio monitorizar estrechamente el flujo sanguíneo generado por la bom-ba. Esto que pudiera parecer una desentaja con respecto a los disposi-tivos con bombas de tipo rodillo, lo que supone fundamentalmente esmayor seguridad para el paciente, ya que se evitan riesgos de roturadel circuito y sobre o infrapresión en el sistema.

• La canulación requiere normalmente esternotomía, por lo que, en com-paración con la ECMO, es más lenta y más compleja. Por ello estos dis-positivos se han desarrollado fundamentalmente para el soporte de pa-cientes con disfunción ventricular post-cardiotomía, con alto potencialde recuperación.

Indicaciones y contraindicaciones de los VADs de corta duraciónLas indicaciones más frecuentes para el empleo de los VADs de corta du-

ración son:a) Indicación fundamental: disfunción ventricular postoperatoria. La indi-

cación fundamental de estos dispositivos es la disfunción sistólica gravedel ventrículo izquierdo, que se presenta tras el abordaje quirúrgico deuna determinada cardiopatía congénita, utilizándose como terapia puen-te a recuperación de la función miocárdica(16,18). También, aunque la ex-periencia es muy escasa, se han empleado con éxito en los pacientes quesufren parada caradiaca en el postoperaorio inmediato de la cirugía car-diaca. En este sentido, se realiza asistencia del ventrículo izquierdo (L-VAD), canulándose normalmente la aurícula izquieda y la aorta ascen-dente. Los diagnósticos más habituales son cirugía tipo Norwood, trans-posición de grandes arterias, arteria coronaria anómala con implantan-ción en arteria pulmonar (ALCAPA) y otras cirugías complejas con ac-tuación sobre la raíz aórtica. Las series más largas publicadas encuen-tran tasas de desconexión por recuperación (entre 60-70%) y de altahospitalaria (entre 40-50%) similares a las de los pacientes postquirúr-gicos soportados con ECMO-VA(19), incluso en el grupo de neonatos ylactantes pequeños(20), siendo las complicaciones neurológicas embóli-co-hemorrágicas significativamente menores en los tratados con VADs(8,15).En algunos centros, en cirugías con alto riesgo de disfunción ventricu-lar postoperatoria (Norwood, ALCAPA, TGA), se instaura de manerapautada soporte circulatorio con L-VAD durante las primeras 48-72 ho-ras del postoperatorio inmediato, para asegurar un gasto cardiaco ade-cuado y evitar el empleo de altas dosis de catecolamias y el síndrome dedisfunción multiorgánica(21,22).

b) Otras indicaciones. También se han empleado con éxito los VADs en pa-cientes diagnosticados de miocarditis aguda fulminante y en las descom-pensación de los pacientes con miocardiopatía dilatada(23,24), como puen-te a recuperación o trasplante, si bien la mayoría de los centros conexperiencia prefieren la utilización de ECMO-VA en estos casos, pues lacanulación periférica permite mayor rapidez en su implantación y man-tener la integridad de la caja torácica(25,26). No obstante, cuando el ob-jetivo de la terapia sea la recuperación de la función ventricular, pareceimportante asegurar una adecuada descarga del ventrículo, para dis-minuir el estrés de pared, lo que supone reposo al miocardio(27). En es-te sentido, en los pacientes que se soportan con ECMO-VA y no se con-sigue una adecuada descarga ventricular, puede ser necesario realizaruna atrioseptostomía, colocar una cánula accesoria en el ventrículo iz-quierdo (requiere toracotomía) o sustituirlo por un L-VAD. Por otro la-do, cuando las opciones de recuperación miocárdica sean escasas otardías, el soporte con VAD de corta duración puede no estar indica-do, especialmente si el tiempo de espera en lista de trasplante supera las2-3 semanas, siendo en este caso de elección los VADs pulsátiles implan-tables. Los VADs pueden ser también de utilidad en el postoperatorioinmediato del trasplante cardiaco, en pacientes que presenten disfunción

aguda del injerto (L-VAD o Bi-VAD) o hipertensión pulmonar grave re-sidual (R-VAD con o sin oxigenador)(28). También se han empleado ex-cepcionalmente en el fallo cardiaco agudo secundarios a sepsis, trauma-tismo torácico o intoxicación por cardiotóxicos, si bien en estos casosla experiencia con ECMO-VA es mayor(29). Por último, los VADs de cor-ta duración pueden ser de utilidad como terapia puente a decisión o aterapia de larga duración. Recientemente se ha publicado la utilidadde la combinación del VAD de corta duración Levitronix Centrimag conlas cánulas del Berlin Heart Excor y con las del Medos VAD-III, lo quepermite que, en caso de no recuperación, se continue el tratamiento conel VAD de larga, sin necesidad de someter a una nueva intervención alpaciente(30-32).Por otro lado, las contraindicaciones para la instauración de la terapia

con VADs son similares a las aplicables a otros DMSC, siendo las más im-portantes: lesión neurológica grave e irreversible, fallo multiorgánico grave(no renal-hepático) e irreversible, coagulopatía grave no controlada, infec-ción grave no controlada, y situación anatómica o circulatoria incompati-ble (insuficiencia aórtica moderada-grave).

Manejo en la unidad de cuidados intensivos del paciente tratado con VADs de corta duraciónManejo cardio-respiratorio

La mayoría de los pacientes reciben soporte univentricular, habitualmen-te izquierdo (L-VAD), en el contexto de un fallo cardiaco post-cardiotomía/cir-culación extracorpórea. Inicialmente, las revoluciones de la bomba centrí-fuga deben ajustarse para procurar un flujo sanguíneo de 120-150 ml/kg/min.Una vez que se alcance la estabilidad hemodinámica del paciente y se con-trole el sangrado postquirúrgico, se puede reducir hasta un 25-30% el gas-to de la bomba, con objeto de dar opción al ventrículo a eyectar sangre (me-nor riesgo de formación de trombos) y, por tanto, favorecer la pulsatilidadde la circulación sistémica a medida que se vaya produciendo la recupera-ción de la función ventricular. En caso de L-VAD, se debe vigilar estrecha-mente la función del VD, debiendo optimizar la volemia y asociar inotró-picos (dobutamina, milrinona, levosimendan) y vasodilatadores pulmona-res (óxido nítrico y/o prostaciclina inhalados) en caso de disfunción ventri-cular derecha y/o hipertensión pulmonar residual.

Es importante recordar que, característicamente, el flujo sanguíneo ge-nerado por las bombas centrífugas no es constante y que se ve directamen-te influenciado por la volemia del paciente y por el tono vascular. Por estemotivo, en las primeras 24-48 horas de postoperatorio, es esencial optimi-zar la volemia y la hemostasia del paciente, ya que es en este periodo cuan-do pueden presentarse complicaciones hemorrágicas graves. Además, si seasocia una situación de vasoplejia post-circulación extracorpórea puedeser necesaria la administración de noradrenalina para optimizar el tono vas-cular.

Desde el punto de vista respiratorio, el manejo de estos pacientes no sediferencia significativamente del de otros post-operados cardiacos. En gene-ral, tras optimizar la hemodinámica y controlar el sangrado postquirúrgico,se recomienda mantener la respiración espontánea del paciente, mantenien-do la sedación necesaria para garantizar la correcta sincronía con el respi-rador. Los pacientes tratados con VADs de corta duración por fallo post-car-diotomía, habitualmente permanecen intubados y en ventilación mecánicahasta que se recupera la función miocárdica, lo que suele producirse en lasprimeras 48-72 horas de asistencia. En los casos en los que no se produzcaesta recuperación o se espere que ésta sea más tardía, podría plantearse laextubación del paciente, si bien, en este caso, podría ser necesaria la reinter-vención para implantar un VAD de larga duración.

Manejo de la hemostasiaEn estos pacientes es necesario el tratamiento anticoagulante con he-

parina sódica en perfusión, no estando indicado habitualmente el tratamien-to con antiagregantes. Tras conseguir la estabilidad hemodinámica del pa-ciente y el control del sangrado post-operatorio inicial, se inicia precozmen-te la infusión de heparina, inicialmente a dosis de 15-20 U/kg/h. Posterior-mente se debe ajustar la dosis de heparina para conseguir un tiempo de co-

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agulación activado (ACT) de 160-180 s en circuitos no recubiertos de hepa-rina o de 120-140 s en circuitos recubiertos de heparina.

Aunque la hemólisis generada por las modernas bombas centrífugas esrelativamente baja, se recomienda monitorizar la hemoglobina libre plasmá-tica (< 60 mg/dl), los niveles de haptoglobina y el sedimento urinario. En ca-so de disponer de toma de presión en la cánula de entrada a la bomba, éstase debe mantener por debajo de 20 mmHg para disminuir la hemólisis.Como en el caso de los pacientes tratados con otros DMSC, también se re-comienda también mantener hemoglobina >12 g/dl (hematocrito > 35%),plaquetas > 100.000/µl, fibrinógeno > 150 mg/dl, y actividad de antitrom-bina-III > 70%.

Por último, es importante explorar rutinariamente el circuito extracor-póreo vigilando la integridad y permeabilidad del mismo, y la formación dedepósitos de fibrina o coágulos.

Prevención de la infecciónSe aplican las mismas recomendaciones que para la prevención de la in-

fección en pacientes tratados con VADs de larga duración (véase más abajo).

Destete del paciente tratado con VADs de corta duraciónUno de los principales signos de recuperación de la función ventricular

es la aparición de pulsatilidad en la onda de presión arterial, como expre-sión de que la contractildad del miocárdico es suficiente como para abrirla válvula aórtica, venciendo la presión sistémica. La evaluación ecocar-diográfica permite objetivar en este momento la función sistólica del VI y larespuesta a la infusión de volumen o a la administración de inotrópicos.

Si la recuperación miocárdica parece consistente, se realiza una pruebade destete. Tras administrar un bolo extra de heparina (50-75 U/kg) paraevitar la coagulación del circuito, se optimiza la volemia, la hemoglobina yse administran inotrópicos en perfusión iv. Posteriormente, preferiblemen-te bajo control ecocardiográfico, se reducen progresivamente las revolucio-nes en la bomba, hasta flujos mínimos de 150-200 ml/min. Si la prueba esbien tolerada, se retiran las cánulas y se cierra el tórax.

DISPOSITIVOS DE ASISTENCIA VENTRICULAR DE LARGADURACIÓN. BERLIN HEART EXCOR

La oferta de VADs de larga duración de aplicación en la edad pediátri-ca es relativamente escasa, reduciéndose casi en exclusiva al grupo de los pa-racorpóreos pulsátiles (Berlin Heart Excor, Medos VAD-III, Thoratec VAD).

Las experiencias en la edad pediátrica con otro tipo de VADs de larga dura-ción (VADs intracorpóreos de flujo axial o pulsátil y corazones artificia-les), son muy escasas, habiéndose empleado excepcionalmente en niños ma-yores y adolescentes. Teniendo esto en consideración, en este apartado seanalizarán las particularidades del dispositivo Berlin Heart Excor, por sercon el que, hoy en día, se tiene más experiencia a nivel mundial(33-36).

Descripción del dispositivoEl Berlin Heart Excor (Berlin Heart AG, Berlin, Germany) es un VAD de

larga duración del tipo implantable, paracorpóreo y pulsátil, impulsado porun mecanismo neumático. Permite soporte uni o bi-ventricular, y ofrece sopor-te circulatorio de larga duración a pacientes pediátricos de todas las edades,pues existen cánulas (3-6 mm) y bombas (10-25-30-50-60-80 mL) de diferen-tes tamaños. Este dispositivo se ha empleado sobre 1200 pacientes adultos y800 pediátricos. (Datos suministrados por Berlin Heart) (Tabla 3).

El implante del dispositivo se realiza en quirófano, normalmente bajoanestesia general y circulación extracorpórea. Tras completar la esternoto-mía se canula el apex del ventrículo izquierdo y la aorta ascendente, en ca-so de asistencia ventricular izquierda (L-VAD), la aurícula derecha y el tron-co de la arteria pulmonar, en caso de asistencia ventricular derecha (R-VAD),o todo lo anterior, en caso de asistencia biventricular (Bi-VAD) (Fig. 2). Deesta manera la sangre se extrae directamente de las cavidades cardiacas, loque permite una descarga eficaz de las mismas y, tras ser impulsada por labomba neumática, se devuelve a las arterias principales del paciente. La bom-ba, de localización paracorpórea tras el implante, consta de una cámara san-guínea y de otra aérea, separadas ambas por una membrana rígida e im-permeable, además de unas válvulas de poliuretano tricúspides, situadasen los conectores de entrada y salida de sangre, que se encargan de que elflujo sanguíneo a través de la bomba sea unidireccional. La cámara aérea es-tá conectada a unos compresores de aire alojados en la consola IKUS®, enla que también reside la computadora que permite programar los paráme-tros de funcionamiento del equipo. El llenado y vaciado de la cámara aé-rea en la bomba (sistema motriz neumático) conlleva, a su vez, y de mane-ra opuesta, el llenado y vaciado de la cámara sanguínea, generándose un flu-jo sanguíneo pulsátil. La consola que se utiliza en los casos pediátricos pa-ra generar los impulsos es grande y pesada, y tiene unas pequeñas ruedasque permiten una cierta movilidad. Precisa estar conectada a una fuente deelectricidad, aunque dispone de una batería interna con autonomía de apro-ximadamente 1 hora.

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TABLA 3. Resumen de la experiencia mundial con el dispositivo Berlin Heart Excor. Datos actualizados a septiembre del 2010

Adultos Niños

Nº de implantes 1.177 798 (43% < 1 año)BiVAD/LVAD/RVAD 780/330/36 347/437/10Duración del soporte (media/mediana) 127/34 días 76 díasDuración máxima soporte 5 años 2 años (902 días)Duración media hasta recuperación 76 días 57 díasDuración media hasta trasplante 175 días 81 díasEtiologías más frecuentes MC dilatada 460 (39%) MC dilatada 295 (36%)

MC isquémica 192 (16%) Cardiop. congénita 166 (20%)IAM 145 (12%) Miocarditis 102 (13%)Postcardiotomía 134 (11%) MC restrictiva 27 (3%)Miocarditis 64 (5%) Postcardiotomía 17 (2%)

Complicaciones más frecuentes SDMO 25% Hemorragia grave 34%Hemorragia grave 13% Infección grave 25%Infección grave 8% SDMO 16%ACVA isquémico 6% ACVA isquémico 11%ACVA hemorrágico 5% ACVA hemorrágico 10%

Evolución Trasplante 358 (31%) Trasplante 453 (57%)Recuperación 44 (4%) Recuperación 75 (9%)Muerte 649 (56%) Muerte 214 (27%)En curso 86 (8%) En curso 50 (7%)

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Comparación con otros dispositivos mecánicos de soporte circulatorioEn general, con respecto a los otros dos dispositivos (Tabla 2), las prin-

cipales ventajas de los VADs pulsátiles son que permiten soporte uni o bi-ventricular, de larga duración (meses o años), en niños de cualquier edad,con menos riesgo de complicaciones en forma de hemólisis, eventos trom-bótico-hemorrágicos y de infección. Además los pacientes con frecuenciapueden ser estabilizados hemodinámicamente de manera rápida, lo que per-mite la extubación, movilización y nutrición enteral precoces, acelerando surecuperación(37).

Por otro lado, los principales inconvenientes son la mayor compleji-dad en su implantación, requiriéndose un equipo multidisciplinar especia-lizado y el mayor coste del dispositivo a corto plazo (pero aumentando surentabilidad en soportes prolongados). Además, en caso de patología res-piratoria grave asociada su utilidad es limitada. No obstante, en nuestra pro-pia experiencia, es posible intercalar transitoriamente un oxigenador en elcircuito del Berlin Heart Excor para ofrecer también soporte respiratorio apacientes con insuficiencia respiratoria grave asociada(38).

Indicaciones y contraindicaciones de los VADs de larga duraciónLas indicaciones más frecuentes para el empleo de VADs de larga du-

ración son:a) Indicación fundamental. Soporte circulatorio como puente a trasplan-

te cardiaco. En general, los VADs de larga duración se pueden emplearen el tratamiento del fallo cardiaco grave de cualquier etiología, con po-sibilidades escasas o nulas de recuperación de la función ventricular, ofre-ciendo soporte circulatorio de larga duración hasta que se pueda reali-zar el trasplante cardiaco(33,35). Las etiologías más frecuentes en este gru-po son la miocardiopatía dilatada y las cardiopatías congénitas en esta-dios avanzados. Con respecto a la ECMO y a los VADs de corta dura-ción, permiten la extubación, la nutrición enteral y la movilización pre-coz de los pacientes, favoreciendo el proceso de recuperación para afron-tar el trasplante en buena situación clínica. Estudios recientes demues-tran que la probabilidad de sobrevivir hasta el trasplante es mayor enpacientes soportados con VADs pulsátiles (86%) que con ECMO(57%)(39), especialmente en el grupo de lactantes pequeños con peso <10 kg (90%)(40,41). Además, la supervivencia a largo plazo tras el tras-plante en los pacientes que requirieron soporte previo al trasplante conVAD no difiere significativamente de los pacientes trasplantados sin so-porte circuatorio previo(42-45).

b) Otras indicaciones. Soporte circulatorio como puente a recuperación.Los VADs de larga duración también pueden ser de elección en el trata-miento del fallo cardiaco secundario a etiologías con posibilidades derecuperación tardías y/o escasas. Las etiologías más frecuentes en estegrupo son las miocarditis agudas (no fulminantes) o crónicas, las mio-cardiopatías (especialmente la dilatada) y las disfunciones ventricula-res graves post-cardiotomía o post-trasplante cardiaco, si bien este úl-

timo grupo suele soportarse inicialmente con ECMO o VADs de cortaduración. Como se dijo anteriormente, cuando el objetivo fundamentalde la terapia sea la recuperación de la función miocárdica, la descom-presión adecuada del ventrículo enfermo parece determinante, motivopor el que, en este grupo de pacientes, los VADs pueden ser superioresa los dispositivos tipo ECMO(46,47). En este sentido, estudios recientesdemuestran que los VADs pulsátiles pueden incluso ofrecer más posi-bilidades de recuperación que los no pulsátiles, pues los niveles de re-nina-agiotensina-aldosterona se reducen en mayor proporción cuandola circulación es pulsátil(48).Las contraindicaciones más importantes para el empleo de los VADs de

larga duración son las siguientes: situación anatómica o circulatoria incom-patible, insuficiencia aórtica o pulmonar moderada-grave, dudas sobre laviabilidad neurológica del paciente, fallo multiorgánico grave (no renal-he-pático), infección grave activa, coagulopatía grave o antecedente de hemo-rragia intracraneal reciente.

Manejo en la unidad de cuidados intensivos del paciente tratado con VADs de larga duración

Los aspectos más fundamentales en el manejo inicial de estos pacientesson los siguientes:

Manejo cardiorrespiratorioViene fundamentalmente determinado por el tipo de asistencia que reci-

be el paciente (uni o biventricular), siendo, en general, mucho más sencillo elmanejo del paciente con Bi-VAD(49). El paciente con Bi-VAD alcanza rápida-mente la estabilidad hemodinámica, pudiéndose retirar normalmente toda lamedicación inotrópica en el quirófano. Por el contrario, en el paciente conasistencia univentricular, normalmente izquierda (L-VAD), suele ser necesa-rio mantener los primeros días cierto soporte farmacológico con inotrópi-cos (dobutamina, milrinona, levosimendan) y vasodilatadores pulmonares(óxido nítrico, sildenafilo, prostaciclina inhalada), para asegurar la funcióndel ventrículo derecho, especialmente en pacientes con disfunción previa ocon hipertensión pulmonar residual. En pacientes concretos con elevado ries-go de fracaso del VD, puede ser de utilidad la monitorización invasiva de lapresión pulmonar y el gasto cardiaco con catéter de Swan-Ganz. Tanto si laasistencia es uni como biventricular, en las primeras 24-48 horas es esencialoptimizar la volemia y la hemostasia del paciente, prestando especial aten-ción a las cifras de hemoglobina, plaquetas, tiempos de coagulación y pará-metros de tromboelastografía, ya que es en este periodo cuando puedenpresentarse complicaciones hemorrágicas graves. Además, especialmente enlos casos en los que los tiempos de cirugía y de circulación extracorpórea ha-yan sido prolongados, puede presentarse una situación de vasoplejia con dis-minución de las resistencias vasculares periféricas, siendo necesaria la admi-nistración de noradrenalina para optimizar el tono vascular.

Con respecto a la programación de las bombas, como norma general loscambios deben hacerse de manera lenta y racional, prestando especial aten-ción a que tanto el llenado como el vaciado de las mismas sea completo. Lafrecuencia de latido debe ser la suficiente como para mantener un índice car-diaco cercano a 2.5-3 L/min/m2, con adecuada presión de perfusión y norma-lidad de los niveles plasmáticos de ácido láctico y SatO2vc, si bien, los prime-ros días de postoperatorio, cuando el paciente está sedado y conectado al res-pirador, pueden ser tolerables frecuencias más bajas. Se debe tener en cuen-ta que a medida que se eleve la frecuencia de las bombas, también habrá queaumentar paralelamente las presiones de sístole y diástole de las mismas, puesel tiempo de vaciado y llenado será progresivamente menor.

Desde el punto de vista respiratorio, el manejo de estos pacientes no sediferencia significativamente del de otros post-operados cardiacos. En gene-ral, siempre que la hemodinámica esté estable y el sangrado se haya contro-lado, se recomienda mantener la respiración espontánea del paciente y man-tener la mímina sedación, para procurar una extubación precoz, especial-mente en pacientes con L-VAD. La presencia de edema pulmonar puede com-plicar el manejo respiratorio, especialmente en lactantes con Bi-VAD conbombas de 10 ml en ambos ventrículos, pudiendo ser de utilidad para favo-recer su resolución seleccionar el modo de funcionamiento independiente,

Asistencia ventricular en el paciente pediátrico 147VOL. 67 SUPL. 2, 2011

FIGURA 2. Esquema de la canulación y del circuito del dispositivo BerlinHeart EXCOR en modo BiVAD.

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para aumentar un 10-15% la frecuencia de la bomba izquierda con respec-to a la de la derecha.

Manejo de la hemostasiaLos pacientes con VADs de larga duración requieren tratamiento con

anticoagulación y doble antiagregación.

AnticoagulaciónComo norma general, en el postoperatorio inmediato se debe emplear

heparina sódica en perfusión, sustituyéndose por anticoagulantes orales (oheparinas de bajo peso en el niño pequeño), cuando el paciente esté estable.• Heparina no fraccionada en perfusión iv continua:

– Indicación: En todos los pacientes como primer tratamiento anticoa-gulante inicial.

– Inicio: entre 24 y 48 horas post-implantación, y siempre que no hayasangrado profuso, plaquetopenia intensa (< 20.000/µl) ni alteracionesen el tromboelastograma ni en los test de función plaquetaria.

– Dosificación: iniciar infusión a 15 U/kg/h (en < 1 año) o 10 U/kg/h (en> 1 año), sin bolo inicial, y ajustar según TTPA y tromboelastograma.Aumentar hasta 28 U/kg/h (en menores de 1 años) o hasta 20 U/kg/h (enmayores de 1 año) después de 6 horas desde el inicio de la infusión si nohay sangrado. Posteriormente ajustar dosis para TTPA de 60-85 s.

• Heparina de bajo peso molecular (enoxaparina):– Indicación: sólo se recomienda enoxaparina como anticoagulante a

largo plazo en niños menores de 1 año.– Inicio: valorar sustituir heparina no fraccionada por HBPM a partir

de las 48 horas del inicio de la anticoagulación y tras comprobar re-solución de sangrados, estabilidad hemodinámica del paciente y crea-tinina normal.

– Dosificación: empezar a 1,5 mg/kg/12 h (< 3 meses) o 1 mg/kg/12 h (>3 meses), subcutánea. Posteriormente ajustar dosis para conseguirniveles de anti-factor Xa de 0.6-1, extraídos diariamente hasta estabi-lización, 4 horas después de la administración de una de las dos do-sis diarias.

• Anticoagulantes orales (acenocumarol):– Indicación: es el anticoagulante a largo plazo de elección para niños

mayores de 1 año.– Inicio: valorar sustituir heparina no fraccionada por acenocumarol a

las 48 horas desde que el paciente esté extubado, hemodinámicamen-te estable, sin sangrado y con buena tolerancia a la nutrición enteral –Dosificación: acenocumarol 0,2 mg/kg/día (dosis máxima 5 mg/día),en una dosis al día, vo/SNG. Los primeros 3-5 días, hasta que se al-cance INR > 2,7, administrar solapadamente con la heparina en per-fusión iv. Objetivos: INR 2,5-3,5.

AntiagregaciónComo norma general, se suele recomendar la administración de antia-

gregantes en los pacientes pediátricos tratados con VADs de larga duración,pues disminuyen significativamente las complicaciones tromboembólicas.En este sentido, actualmente se recomienda doble antiagregación con aspi-rina y dipiridamol, en los pacientes tratados con Berlin Heart Excor.• Ácido acetil-salicílico:

– Indicación: En todos los pacientes como tratamiento antiagregantefundamental.

– Inicio: entre el 4º-7º día post-implantación, tras la retirada de los drena-jes torácicos, y siempre que la inhibición de la agregación plaquetariatras estimulación con ácido araquidónico sea < 70% (actividad > 30%).

– Dosificación: iniciar con 1 mg/kg/día, en dos dosis, vo. Ir aumentan-do dosis hasta alcanzar los siguientes objetivos: agregación plaqueta-ria tras estimulación con araquidónico reducida a < 30% (inhibición> 70%), que es la más importante, y con adrenalina reducida a 40-50%.

• Dipiridamol:– Indicación: En todos los pacientes como tratamiento antiagregante ad-

yuvante.

– Inicio: entre el 2º y el 4º día post-implantación, cuando no haya san-grado, el paciente esté hemodinámicamente estable, las plaquetas se-an > 40.000/µl, la amplitud del TEG sea > 56 y la inhibición de la agre-gación plaquetaria tras estimulación con ácido araquidónico sea < 70%(actividad > 30%).

– Dosificación: iniciar con 4 mg/kg/día, repartido en 4 dosis, vo o 1,5mg/kg/día, en 1-2 dosis, iv. Posteriormente ajustar dosis en función detest de función plaquetaria y tromboelastograma.

Otros aspectos hematológicosComo en el caso de los pacientes tratados con ECMO, se recomienda

también mantener hemoglobina > 12 g/dl (hematocrito > 35%), plaquetas> 100.000/µl, fibrinógeno > 150 mg/dl, y actividad de antitrombina III > 70%.

Prevención de complicaciones hemorrágicas y tromboembólicasBásicamente supone monitorizar adecuadamente la hemostasia de los

pacientes, ajustando adecuadamente las dosis de anticogulantes y antiagre-gantes. Además, es esencial explorar diaria y concienzudamente las cáma-ras sanguíneas de las bombas, vigilando la formación de depósitos de fibri-na –de aspecto blanquecino, y que habitualmente se resuelven tras la opti-mización de la anticoagulación/antiagregación– y de coágulos –de aspectooscuro, y que generalmente indican el recambio de la bomba afectada–.

Prevención de la infecciónComo norma general, todos los pacientes reciben profilaxis antibiótica

los primeros días de postoperatorio, habitualmente con cefazolina iv o conla combinación cefotaxima y vancomicina iv, aunque se debe tener en cuen-ta la situación previa del paciente y los resultados de los cultivos microbio-lógicos. La cura diaria de las heridas por personal de enfermería especial-mente entrenado es esencial para evitar la infección de las cánulas y de la he-rida quirúrgica. En pacientes con tórax abierto de manera prolongada se de-be considerar aumentar la cobertura antibiótica y añadir profilaxis antifún-gica. Por otro lado, se limitará el empleo de accesos vasculares para evitarlas sepsis asociadas a catéteres. En caso de fiebre sin foco claro, se deben re-coger hemocultivos seriados y realizar pruebas de imagen (ecocardiografía),por riesgo de infección en el dispositivo o en las cámaras cardiacas.

Rehabilitación precoz del pacienteUna de las ventajas fundamentales de los VAD implantables de larga du-

ración con respecto a otros DMSC es que favorecen la extubación y la movi-lización precoz del paciente. Además, permiten la rápida introducción de laalimentación por vía enteral, limitando el uso de nutrición parenteral, lo queofrece más autonomía y disminuye significativamente el riesgo de infección.Por otro lado, las técnicas de fisioterapia y rehabilitación motora y respira-toria son también decisivas a la hora de acelerar la recuperación del pacien-te, especialmente si se han presentado complicaciones cerebro-vasculares.

Destete del paciente tratado con VAD de larga duraciónSe podrá considerar la retirada del VAD en aquellos pacientes en lo que

se considere que existe suficiente recuperación de la función ventricularcomo para garantizar una adecuada perfusión sistémica sin la ayuda del dis-positivo. Aunque esta decisión pasa por el estudio detallado de la situaciónclínica, funcional y analítica de cada paciente en particular, en general, seconsideran requisitos para la retirada del VAD los siguientes(50):• Diámetro telediastólico del ventrículo izquierdo normal (percentil < 98

o Z-score < +2).• Fracción de eyección del VI > 45%.• Lactato < 3 mmol/L.• Ausencia de sangrado activo o fenómeno tromboembóico reciente.• Objetivos de anticoagulación dentro de rango.

Obviamente, los criterios ecocardiográficos de destete más fundamen-tales (diámetro ventricular y fracción de eyección) se deben cumplir al redu-cir gradualmente la frecuencia de las bombas y, previamente al explantedel dispositivo, también con el dispositivo completamente parado. Por estemotivo, las pruebas de evaluación de la situación ventricular suponen un al-

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Volumen 67 Vol. 67 Supl. 2 • Mayo 2011 Revista … 67...· Clínica e Investigación Revista Española de Volumen 67 - Suplemento 2 Mayo 2011 MESA REDONDA: SOPORTE HEMODINÁMICO - [PDF Document] (74)

to riesgo de trombosis del sistema, especialmente en los lactantes soporta-dos con bombas de 10 ml y cánulas pequeñas. Por ello, el proceso de des-tete debe estar muy bien protocolizado, prestando especial atención al ade-cuado manejo de la hemostasia.

Actualmente se propone un descenso escalonado diario de la frecuen-cia de las bombas hasta, en 4-5 días, reducirlas a un mínimo de 30 lpm.En este momento se debe realizar una prueba de desconexión en la sala dehemodinámica, con la bomba completamente parada, midiendo presiónvenosa central, pulmonar y de enclavamiento, así como volumen sistóli-co y gasto cardiaco por termodilución, basalmente y tras prueba de estréscon infusión de noradrenalina. Si se siguen cumpliedo los criterios de re-tirada, la presión de enclavamiento es < 12 mmHg y el índice cardiacoes > 2,8 L/min/m2, se traslada al paciente al quirófano y se explanta el dis-positivo.

Estudios realizados en adultos con miocardiopatía dilatada, a los que seles ha retirado un L-VAD, demuestran que la supervivencia a largo plazo(78-90% a 5 años) es alta, manteniendo su corazón nativo un 70-77% deellos. El 25-30% de los pacientes vuelve a presentar datos de insuficienciacardiaca en los siguientes 3 años, siendo en este caso el trasplante cardiacola opción terapéutica más sensata(50-52).

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Volumen 67 Vol. 67 Supl. 2 • Mayo 2011 Revista … 67...· Clínica e Investigación Revista Española de Volumen 67 - Suplemento 2 Mayo 2011 MESA REDONDA: SOPORTE HEMODINÁMICO - [PDF Document] (75)

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Volumen 67 Vol. 67 Supl. 2 • Mayo 2011 Revista … 67...· Clínica e Investigación Revista Española de Volumen 67 - Suplemento 2 Mayo 2011 MESA REDONDA: SOPORTE HEMODINÁMICO - [PDF Document] (76)

Intubación traqueal: nasal, oral, traqueostomía 151VOL. 67 SUPL. 2, 2011

Las indicaciones de acceso a la vía aérea, ya sea mediante un tubo en-dotraqueal o una traqueostomía son, la obstrucción de vía aérea alta, la ne-cesidad de ventilación con presión positiva y la ausencia de reflejos protec-tores de la vía aérea. La colocación de un tubo endotraqueal por personalentrenado es una técnica de acceso rápido a la traquea y generalmente se uti-liza para la ventilación del paciente con insuficiencia respiratoria aguda.La traqueostomía requiere cirugía pero disminuye el trabajo respiratorio,mejora la sincronía del paciente con el respirador, es más confortable y fa-cilita la aspiración de secreciones, por este motivo, se utiliza cuando seprevé que el paciente requiera ventilación prolongada. Las dos técnicas tie-nen ventajas e inconvenientes como muestra la tabla 1.

INTUBACIÓN ENDOTRAQUEALLa colocación de un tubo endotraqueal puede hacerse vía nasal o vía

oral, y la elección de una u otra técnica va a depender de la experiencia y deciertas situaciones clínicas, algunas de ellas controvertidas.

Intubación nasotraquealLa intubación nasotraqueal puede realizarse mediante laringoscopia di-

recta o, en pacientes con vía aérea difícil, mediante fibroscopia o a con latécnica de intubación a ciegas. La intubación nasotraqueal a ciegas requie-re mucha experiencia pero consigue una mínima movilización del cuello yno requiere abrir la boca, sólo necesita que el paciente esté en respiración es-pontánea.

La vía de acceso nasotraqueal es técnicamente más difícil y menos uti-lizada, pero si no existen contraindicaciones, es la vía de elección en las si-guientes indicaciones(1):• Cirugía máxilofacial, orofaríngea y dental.• Pacientes con inestabilidad de la columna cervical utilizando técnicas fi-

brópticas de intubación o la técnica de intubación nasotraqueal a cie-gas.

• Imposibilidad de intubar por boca (por ejemplo en pacientes con limi-tación en la obertura de la boca o alteraciones estructurales de la mis-ma) e intubación en vía aérea difícil con el paciente despierto con o sinfibroscopio(2). En la literatura se describen casos pediátricos de intuba-ción nasotraqueal a ciegas en pacientes con anquilosis temporo-man-dibular y falta de disponibilidad de técnicas fibroópticas(3) y en un pa-ciente con secuencia de Pierre-Robin(4).

• Intubación en pacientes con soporte ventilatorio invasivo prolongado:la intubación nasotraqueal es más confortable para el paciente y sus cui-dadores ya que facilita la fijación del tubo a la nariz, requiere menos se-dación (no demostrado en el ámbito de adultos), disminuye el reflejo desalivación y deglución y por lo tanto disminuye el riesgo de aspiraciónde secreciones(5), no se puede morder ni manipular con la lengua y per-mite una mejor higiene oral.

Son contraindicaciones absolutas de intubar por vía nasotraqueal, la sos-pecha de epiglotitis, la inestabilidad facial (por traumatismo facial), la obs-trucción de fosas nasales o nasofaringe (por estenosis, pólipos, encefalocele,tumores), la coagulopatía, la sospecha de fracturas de base de cráneo (actual-mente controvertido), la parada cardiaca y la intubación de secuencia rápida.

Intubación orotraquealLa vía de intubación orotraqueal mediante laringoscopia directa es la

vía de acceso a la tráquea más fácil técnicamente, más fácil de aprender, másrápida y menos dolorosa(6). Los tubos orotraqueales se acodan menos quelos tubos nasales por su menor curvatura y suelen ser más grandes (para elmismo paciente suele haber un número de diferencia entre el la vía nasal yla oral), por lo tanto, hay menor resistencia al flujo de aire pudiendo facili-tar el destete.

La intubación orotraqueal es la vía de elección en las siguientes situa-ciones:• Paro cardiorrespiratorio o paciente inconsciente en apnea.• Intubación de secuencia rápida en pacientes de alto riesgo de aspiración

de contenido gástrico (intubación con estómago lleno) ya que tiene me-jor tasa de éxito de intubación en el primer intento, con tiempos deejecución inferiores y con menos complicaciones(6,7).

• Vía aérea difícil. Los dispositivos para abortar una vía aérea difícil co-mo la mascarilla laringea, el Fastrach® y el Combitubo® requieren de unabordaje oral.

• Coagulopatía o necesitad de trombolisis o tratamiento anticoagulante.• Epiglotitis u obstrucción de vía alta.• Politraumatismo:

– Sospecha de fractura de la base del cráneo. Habitualmente se prefie-re utilizar la vía orotraqueal debido a varios casos publicados de son-das nasogástricas localizadas en el cerebro en pacientes con éste tipode traumatismos. Pero hay muy pocos casos descritos de esta com-plicación con tubos endotraqueales. Dos estudios hechos con 38 y82 pacientes adultos con fracturas de base de cráneo e intubados p*rnariz no encontraron ningún tubo situado intracranealmente(6).

– Inestabilidad facial traumática o traumatismo nasal.– Lesión cervical (fractura/dislocación o lesión de la médula espinal al-

ta) junto a inmovilización bimanual. Varios trabajos han demostra-do que la intubación orotraqueal con inmovilización bimanual es se-gura y efectiva para el control de la vía aérea en los pacientes con le-sión cervical inestable(6) pero hay autores que prefieren la intubaciónnasotraqueal a ciegas dónde no se requiere laringoscopia y por lo tan-to, el riesgo de movilizar la columna cervical y causar o empeorar eldaño neurológico es menor. Los detractores de la intubación naso-traqueal a ciegas exponen que es una técnica exitosa en un 90% de pa-cientes, pero suele necesitar varios intentos (en un 65% de pacientes),por lo tanto, enlentece mucho el control de la vía aérea pudiendo serperjudicial en el paciente politraumatizado agravando la hipoxia y eldaño neurológico(8).

CONTROVERSIAS CIENTÍFICAS

Intubación traqueal: nasal, oral, traqueostomía

T. Gili Bigatà

UCIP. Servicio de Pediatría. Consorcio Universitario Parc Taulí. Hospital de Sabadell

REV ESP PEDIATR 2011; 67(Supl. 2): 151-154

REP I-IV;81-187 Ponencias 29/4/11 09:28 Página 151

Volumen 67 Vol. 67 Supl. 2 • Mayo 2011 Revista … 67...· Clínica e Investigación Revista Española de Volumen 67 - Suplemento 2 Mayo 2011 MESA REDONDA: SOPORTE HEMODINÁMICO - [PDF Document] (77)

Complicaciones de la intubación endotraquealLas complicaciones asociadas a la intubación nasotraqueal son: sangra-

do nasal, fractura de los cornetes, disección retrofaríngea, lesiones nasalesdel septo y las coanas, sinusitis y abscesos locales que pueden ser causa debacteriemia y sepsis en los pacientes con soporte ventilatorio y problemasde manejo de secreciones y de aumento de resistencias al utilizar tubos máslargos y de diámetro inferior que además tienen más tendencia a acodarse(1,6).También se ha descrito un caso de lesión cerebral al intentar intubar a un re-cién nacido prematuro vía nasotraqueal y localizarse el tubo en el encéfaloa través de una fractura de la criboides(9).

La epistaxis es la complicación más frecuente relacionada con la intu-bación nasotraqueal (18-66%), es debida a la lesión de la mucosa por el tu-bo y puede ser la causa de complicaciones infecciosas como bacteriemias yabscesos locales. La forma más fácil de prevenir la intubación traumática escalentar los tubos (para reblandecerlos) y lubrificarlos bien, pero cada vezse está dando más importancia al diseño de la punta y su introducción me-diante catéteres telescopados o dilatadores.

La intubación orotraqueal puede ocasionar necrosis del labio inferior(que puede evitarse cambiando el tubo de sitio diariamente), algún pacien-te, sobretodo neurológico, puede morder y ocluir el tubo requiriendo la uti-lización de mordedores y la fijación del tubo orotraqueal es más dificultosa,aumentando la incidencia de extubación accidental e intubación selectiva enbronquio derecho, aunque la mayoría de estudios no muestran diferenciassignificativas entre las dos vías de intubación(6). Hay estudios contradicto-rios en cuanto a la incidencia de úlceras glóticas y edema laríngeo, pareceque estas complicaciones son más frecuentes cuando se utilizan tubos oro-traqueales debido a que se utilizan tubos de mayor diámetro que se muevenmás a través de sus fijaciones, lesionando la mucosa(6).

La incidencia de bacteriemia postintubación varía según los estudiosentre un 0 y un 33% y existe bastante controversia sobre la relación con lavía de intubación. Dos estudios prospectivos realizados en 110 adultos(10)

y 74 niños(11), muestran que la incidencia total de bacteriemia postintuba-ción es del 12% (con cultivos positivos a estafilococos y estreptococos) y,el primer estudio, no encuentra diferencias significativas según la vía utili-zada.

La utilización de tubos nasotraqueales y sondas nasogástricas son unfactor de riesgo más de sinusitis, neumonía asociada a ventilación mecáni-ca y fiebre de origen desconocido en el paciente con ventilación mecánicaprolongada, por lo tanto, la intubación orotraqueal podría disminuir suincidencia(12). Varios autores aconsejan la realización de radiografías de se-nos y si hay dudas tomografías (y drenajes de los senos si hay alteracionesradiológicas) a todo paciente sometido a ventilación mecánica con fiebre deorigen desconocido y la implementación en las Unidades de acciones preven-tivas de sinusitis como la no utilización de sondas nasogástricas ni tubos na-sotraqueales en pacientes que requieran ventilación mecánica prolongada(13).Pero, desgraciadamente todos estos estudios están hechos con pacientes adul-tos.

TRAQUEOSTOMÍALa historia de la traqueostomía, técnica sometida a debate desde siem-

pre, es un claro reflejo del avance de la medicina y de la constante innova-ción de los materiales que se utilizan.

Actualmente, ha aumentado el número de traqueostomías electivas ydisminuido el número de traqueostomías urgentes. Un tercio de los proce-dimientos electivos se realizan en lactantes con enfermedades pulmonaresy anomalías congénitas de la vía aérea y otro tercio, en adolescentes despuésde sufrir un politraumatismo, especialmente después de traumatismos cra-neales graves. La traqueostomía de urgencia por obstrucción de la vía aéreaalta ha disminuido drásticamente debido a la casi desaparición de enfer-medades como la difteria y la epiglotitis, gracias a los programas vacunales,la investigación de nuevos materiales para el soporte respiratorio y la mejo-ra en el manejo de la vía aérea difícil(14).

Son indicaciones de traqueostomía(14):• Urgente:

– Infecciones de vías altas como epiglotitis y laringotraqueítis.– Lesiones traumáticas de laringe o cara.– Malformaciones congénitas de vía aérea alta.

• Electiva:– Vía aérea alta obstruida: se realiza para evitar complicaciones severas

como obstrucción grave de la vía aérea y muerte súbita, hipertensiónpulmonar y cor pulmonale y retraso psicomotor y de crecimiento.Según diferentes estudios se suelen practicar con una edad media me-nor (59 días)(15) y suelen ser temporales, hasta que se soluciona el de-fecto primario. Son posibles indicaciones de traqueostomía: estenosissubglótica o traqueal, traqueomalacia, síndromes craneofaciales comola secuencia de Robin, el síndrome de Treacher-Collins o CHARGE,etc., tumores craneofaciales o laringeos como limfangiomas y heman-giomas, parálisis bilateral de las cuerdas vocales como en el síndro-me de Moebius, apneas obstructivas y traumas laríngeos como frac-turas y quemaduras.

– Ventilación mecánica prolongada o riesgo de broncoaspiración: se sue-le realizar con una edad media de 4 años en la indicación de ventila-ción mecánica prolongada y 10 años en la indicación de riesgo de bron-coaspiración o lavado pulmonar (por falta de protección de la víaaérea por dificultades de deglución y/o tos inefectiva)(15). Se realiza en:- Enfermedades pulmonares crónicas: displasia broncopulmonar (la

más frecuente en la mayoría de series), escoliosis y neumopatía res-trictiva.

- Paresias diafragmáticas como complicación postoperatoria de car-diopatías congénitas.

- Enfermedades neurológicas y neuromusculares como la distrofia mus-cular de duch*enne, la atrofia muscular espinal tipo I, la parálisis ce-rebral, tumores cerebrales, el traumatismo craneal y espinal y la es-pina bífida.

Traqueostomías en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI)En las UCIs de adultos y en pacientes con previsión de soporte respira-

torio prolongado se realiza la traqueostomía al cabo de 2-14 días de intuba-ción ya que la traqueostomía precoz mejora el confort del paciente, dismi-nuye el tiempo de ventilación mecánica, facilita el alta de la UCI (y por lo

152 T. Gili Bagatà REVISTA ESPAÑOLA DE PEDIATRÍA

TABLA 1. Ventajas e inconvenientes del tubo endotraqueal y latraqueostomía

Traqueostomía Intubación

VentajasFácil de recambiar Inserción rápida por personal Más confortable entrenadoPermite hablar No necesita cirugíaPermite comer vía oral Bien tolerado a corto plazoMejora el trabajo respiratorio Ausencia de problemas con el Mejora la higiene oral estomaPermite una mejor movilidad del pacienteMejora la seguridad para el pacienteFacilita el destete del ventiladorPermite el alta precoz de la UCIFacilita la aspiración de secreciones de la vía aérea

InconvenientesFormación de granulomas Necesidad de sedaciónComplicaciones del estoma Lesiones laríngeasRiesgo de sangrado e infección Aspiración de secreciones y Aspiración de secreciones y riesgo riesgo de neumonía nosocomialde neumonía nosocomial Lesiones en boca y narizFormación de fístulas entre la tráquea Riesgo de desplazamientoy la arteria innominada Los cambios de tubo requieren Mortalidad por decanulación personal entrenadoaccidental Requiere ingreso en UCI

REP I-IV;81-187 Ponencias 29/4/11 09:28 Página 152

Volumen 67 Vol. 67 Supl. 2 • Mayo 2011 Revista … 67...· Clínica e Investigación Revista Española de Volumen 67 - Suplemento 2 Mayo 2011 MESA REDONDA: SOPORTE HEMODINÁMICO - [PDF Document] (78)

tanto disminuye los costes asociados a sedación, monitorización y personal)y evita lesiones laringotraqueales que son muy frecuentes a partir de la se-gunda semana de intubación(16). Pero hay datos contradictorios en cuanto amortalidad y pronóstico a largo plazo y los accidentes con la vía aérea sonmás frecuentes y severos en los pacientes traqueostomizados. Así pues, da-do que los beneficios probados a largo y corto plazo no superan claramen-te el alto riesgo de complicaciones varios autores opinan que la traqueos-tomía precoz debe individualizarse.

En las UCIs pediátricas la traqueostomía precoz está aún más contro-vertida. Los niños toleran mejor que los adultos la intubación durante se-manas o meses sin presentar efectos adversos en la laringe(14,17). Por lo tan-to, también debemos individualizar su indicación. Por ejemplo, el pacientequemado tiene más incidencia de estenosis subglótica e intubaciones difíci-les con extubaciones accidentales, sería candidato a realizar una traqueos-tomía precoz sobretodo si presenta edema supraglótico(14), en cambio, el pa-ciente neuromuscular se beneficiaria más de un protocolo de destete propio,extubación con ventilación no invasiva (VNI) y soporte ventilatorio prolon-gado también con VNI(18).

La traqueostomía, es un procedimiento quirúrgico con una elevada mor-bilidad (10-33%). Aparte de las complicaciones asociadas a la ostomía (Ta-bla II) y el riesgo de muerte por decanulación accidental, está el problemadel desarrollo ya que el habla se ve seriamente comprometida dependiendode la edad y el tiempo de canulación. La mortalidad se ha mantenido bas-tante constante en los últimos años y varia del 7,4-44% según las series y se-gún la severidad de la enfermedad de base, habitualmente por causas norelacionadas con la traqueostomía, disminuyendo cuando se realiza por equi-pos especializados(19).

Un interesante estudio retrospectivo llevado a cabo por Edwards ycols.(20) en 228 niños traqueostomizados y ventilados con presión positiva(total o parcialmente) muestra que la incidencia acumulada de superviven-cia a los 5 y 10 años es del 80% (73-85%, IC 95%) y del 63% (51-73%,IC 95%) respectivamente. La muerte sobreviene de forma inesperada en ca-si la mitad de los casos por las frecuentes comorbilidades que presentan és-tos pacientes.

Debido a que la traqueostomía asocia una alta morbimortalidad y dis-confort, impide el normal desarrollo de los niños (sobretodo en el área del

habla) y repercute seriamente en la familia y en la salud mental de los pa-dres las debemos intentar evitarla cuando sea posible. Los casos de vía aé-rea obstruida como laringomalacias graves podemos realizar epiglotoplas-tias, podemos tratar causas reversibles de obstrucción de vía aérea comoquistes glóticos o sinequias glóticas y utilizar técnicas alternativas como laintubación fibróptica en las vías aéreas difíciles. Además podemos utilizarla VNI en pacientes con obstrucción severa de vía aérea que consiguen unabuena ventilación cuando están despiertos y necesitan solo presión positi-va cuando duermen.

Los casos que requieran ventilación prolongada podemos utilizar tam-bién la VNI. No hay recomendaciones claras de cuando indicar una u otratécnica pero habitualmente son traqueostomizados los pacientes de me-nor edad, los dependientes del ventilador durante las 24 horas del día y losque presentan episodios frecuentes de agudización e intubación. Pero, ca-da vez más, y de forma exponencial, se están publicando trabajos de pa-cientes que requieren soporte ventilatorio prolongado tratados con éxitocon VNI. Esto es debido a la gran experiencia que se está adquiriendo conla técnica y a la mejora de los materiales y los equipos(14). Uno de los au-tores que más han trabajado en éste campo es John R. Bach. En uno de sustrabajos, llevado a cabo con 157 pacientes neuromusculares mayores de 4años sometidos a ventilación mecánica, consigue una tasa de éxito de un95% en el primer intento de extubación utilizando ventilación no invasi-va y aparatos de tos asistida. Sólo 2 pacientes en su serie, requieren traque-ostomía y son pacientes con lesiones bulbares y dificultades en la deglu-ción(18). En otro de sus trabajos, demuestra que los pacientes con atrofiamuscular espinal tipo I con soporte con VNI son capaces de hablar y man-tener cierta capacidad de respirar, habilidad que se pierde después de reali-zar una traqueostomía(21).

Así pues, las indicaciones de realizar una traqueostomía han variado enel tiempo y según parece, continuaran cambiando en los próximos años.

Asimismo, si no podemos evitar la traqueostomía debemos pensar endecanular a los pacientes tan pronto como sea posible. El éxito de la de-canulación depende de la resolución o la mejora de la enfermedad prima-ria que ha llevado a la traqueostomía, la habilidad de toser y de manejarlas secreciones y la presencia de complicaciones secundarias como la apa-rición de granulomas o la traqueomalacia. La incidencia de decanulaciónvaria según las series entre el 24-98%(19), siendo menos probable en los pa-cientes neuromusculares. En la serie de Edwards y cols.(20) el 24% de pa-cientes se pueden decanular a los 5 años, siendo más probable cuando latraqueostomía se realiza por enfermedad pulmonar crónica. Una vez más,y en pacientes seleccionados con obstrucción de vía aérea o enfermedad pul-monar, la VNI representa una herramienta muy útil para tratar la recurren-cia de los cuadros obstructivos tras la decanulación y facilitar el destete pre-coz de la traqueostomia en niños que no se habían podido decanular pre-viamente(22).

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Intubación traqueal: nasal, oral, traqueostomía 153VOL. 67 SUPL. 2, 2011

TABLA 2. Complicaciones relacionadas con la traqueostomía

Precoces• Neumotórax, neumomediastino, enfisema subcutaneo• Hemorragia por lesión del istmo del tiroides• Decanulación accidental y problemas de recanulación• Falsa vía• Obstrucción del tubo (más frecuente en prematuros y neonatos, 72%)• Paro respiratorio

Intermedias• Infecciones locales y granulomas que dificultan la canulación

Tardías• Problemas de decanulación• Granulomas (por lesión directa del tubo o de los tubos de aspiración),

sangrado• Infecciones (traqueitis, celulitis peritraqueal, infección respiratoria).

Colonizaciones por Pseudomonas, Staphylococcus aureus y Candidaalbicans

• Decanulación accidental y obstrucción del tubo (mortalidad 1-2%)• Estenosis subglótica por tubos insertados muy altos y cerca del cricoides• Colapso supraestomal o estenosis traqueal• Traqueomalacia y traqueomegalia• Erosión de la arteria innominada (complicación rara y mortal)• Persistencia de fístula traqueocutánea después de la decanulación que

debe repararse quirúrgicamente (19-42%)• Retraso del habla y del lenguaje en pacientes neurológicamente

normales

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Volumen 67 Vol. 67 Supl. 2 • Mayo 2011 Revista … 67...· Clínica e Investigación Revista Española de Volumen 67 - Suplemento 2 Mayo 2011 MESA REDONDA: SOPORTE HEMODINÁMICO - [PDF Document] (79)

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154 T. Gili Bagatà REVISTA ESPAÑOLA DE PEDIATRÍA

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¿Qué antifúngico usar? ¿Cúando usarlo? 155VOL. 67 SUPL. 2, 2011

INTRODUCCIÓNJuntamente con las unidades de hemato-oncología pediátricas, las uni-

dades de cuidados intensivos neonatales y pediátricas (UCIP), reúnen lacasi totalidad de las infecciones fúngicas en los niños. Además de los facto-res de riesgo comunes con los adultos, los niños tienen algunas peculiari-dades anatómicas y fisiológicas que repercuten en la susceptibilidad a estetipo de infecciones. Por una parte, la piel y las mucosas, que constituyen lasbarreras primarias de defensa, son frágiles y se colonizan fácilmente, espe-cialmente en los grandes prematuros, que además tienen una inmadurez fun-cional de los macrófa*gos y linfocitos T. Por otra parte, sin embargo, los ni-ños, en general, tienen mucha mayor tolerancia que los adultos a los trata-mientos invasores, lo que compensa su inmadurez inmunitaria.

Las preguntas ¿cuándo instaurar tratamiento antifúngico empírico? y¿qué tipo de tratamiento elegir? obligan a una valoración cuidadosa de lasmanifestaciones clínicas y de los factores de riesgo que convergen en undeterminado paciente, así como de las manifestaciones clínicas y la epide-miología de las infecciones fúngicas en cada hospital.

Por tanto, las dos preguntas anteriores conducen, por fuerza a otras pre-guntas: ¿pueden corresponder las manifestaciones clínicas de este niño a unainfección fúngica?; ¿Qué tipo de hongos puede estar implicado?

En general, y a efectos prácticos, las infecciones fúngicas en las UCIPpueden dividirse en dos grandes bloques: infecciones por Candida sp, conmucho las más frecuentes en este escenario; e infecciones por otros hongosdistintos de Candida, entre las que se encuentran las infecciones invasoraspor Aspergillus sp y las infecciones por otros hongos emergentes. Ambosgrupos difieren en los factores de riesgo, en el enfoque de actuación, en eltratamiento y en el pronóstico final de la infección.

INFECCIONES POR CANDIDA SPLas infecciones por Candida sp son las infecciones fúngicas más frecuen-

tes. Se ha estimado que afectan al 10% de los pacientes ingresados en lasUCI, y representan en algunos hospitales hasta el 15% de las infecciones no-socomiales. Afectan casi siempre a prematuros, niños que sufren cirugíascomplejas o enfermedades neoplásicas y aquéllos que reciben tratamientosinmunosupresores. Las inmunodeficiencias primarias son otros grupos deenfermedades que, aunque raras, siempre hay que tener en cuenta en el ni-ño. Muchos factores de riesgo de infección por Candida son comunes a adul-tos, niños mayores y recién nacidos (Tabla 1).

Por tanto, cualquier paciente con varios factores de los expuestos en latabla 1 tiene riesgo de padecer una infección por Candida, y la probabilidadaumenta a medida que lo hace la acumulación de las condiciones de riesgo

La candidiasis invasiva en niños hace referencia a dos situaciones: can-didemia o aislamiento de Candida sp en sangre; y candidiasis diseminada,que se define como el aislamiento o la demostración histopatológica de Can-dida en dos sitios estériles.

Las manifestaciones clínicas de la candidiasis invasora son similares ade las infecciones invasoras bacterianas de los niños ingresados en la UCIP.La forma de presentación más frecuente es la fiebre en un niño que tiene va-rios factores de riesgo. Si no se trata precozmente, pueden aparecer signosde shock y fallo multiorgánico. En los prematuros, recién nacidos y lactan-tes más pequeños puede haber trombopenia e inestabilidad hemodinámica,pero estos signos son menos frecuentes en los niños mayores. Las manifes-taciones de candidiasis diseminada dependen del órgano que se afecte, pe-ro la mayoría de las veces el síntoma fundamental es fiebre sin signos delocalización. En estos casos, la afectación de órganos o sistemas (endoftal-mitis, afectación renal o urinaria, endocarditis, etc.) se descubre al aplicarlos protocolos para determinar la extensión de la infección cuando se detec-ta una candidemia.

En los pacientes oncológicos la manifestación más frecuente es la fiebrepersistente, que no mejora tras varios días de tratamiento antibiótico, en unniño con neutropenia prolongada. A veces en los pacientes inmunodeprimi-dos se produce afectación cutánea por diseminación hematógena y aparecenlesiones maculopapulosas o pustulosas con base eritematosa.

CONTROVERSIAS CIENTÍFICAS

¿Qué antifúngico usar? ¿Cuándo usarlo?

J. Ruiz Contreras

Unidad de Inmunodeficiencias. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid

REV ESP PEDIATR 2011; 67(Supl. 2): 155-157

TABLA 1. Factores de riesgo de candidemia

Factor de riesgo Adultos y niños mayores RN

Catéteres centrales X XAntibióticos de amplio espectroCirugía abdominal (especialmente X Xcon ruptura de la pared intestinal)Nutrición parenteral X XDiabetes mellitus X XInsuficiencia renal X XTerapia inmunosupresora X XTerapia antineoplásica X XCáncer y quimioterapia X XTrasplante de progenitores hemopoyéticos X XNeutropenia X XVentilación mecánica X XEstancia hospitalaria larga X XColonización por Candida en varios sitios X XPrematuridad XInmunodeficiencia primaria X XMuy bajo peso al nacimiento XTest de Apgar bajo XMalformaciones congénitas X

Tomado de: Patterson TF. http://www.medscape.com/viewprogram/5791_pnt;Eggiman P, et al. Lancet Infect Dis 2003; 3: 685; Saiman L. Pediatr InfectDis J 2000; 19: 319.

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El tratamiento precoz de la candidemia es primordial, toda vez que lapersistencia de la misma favorece la aparición de candidiasis diseminada yfocos metastásicos de infección, y aumenta la mortalidad. La aparición defiebre de causa no filiada en un niño ingresado en la UCIP, con dos facto-res de riesgo de los citados más arriba, debería plantear la opción del tra-tamiento empírico de la candidemia, mientras que la presencia de tres o másfactores de riesgo debería ser indicación de iniciarlo inmediatamente.

El antifúngico a elegir depende de la epidemiología, la sensibilidad delas diferentes especies de Candida y de otros factores, como puede ser la co-lonización y gravedad del paciente. Las especies que con más frecuencia seaíslan en las UCIP son Candida albicans y Candida parapsilosis, mientrasque el resto de especies son mucho menos frecuentes. En las UCI neonatalesCandida parapsilosis es la especie más frecuente, ya que coloniza la piel y seasocia casi siempre a catéteres centrales.

El tratamiento empírico del niño con sospecha de candidiasis invasorapuede realizarse con fluconazol, anfotericina B o equinocandinas. En niñosque han estado previamente expuestos a azoles, no se debería utilizar fluco-nazol por la posibilidad de resistencias. En estos casos, algunas guías su-gieren la utilización de candinas.

Una vez conocida la especie de Candida aislada, se elegirá el antifúngi-co más adecuado. Si se aísla C. parapsilosis el tratamiento de elección es elfluconazol, aunque puede mantenerse el antifúngico con el que se inició eltratamiento, si el paciente evoluciona favorablemente.

En las infecciones por C. glabrata se recomienda una candina, ya queesta especie puede tener susceptibilidad disminuida al fluconazol y vorico-nazol. Para las infecciones por C. krusei, con frecuencia resistente a fluco-nazol, se recomienda una candina o anfotericina liposomal.

Las dosis de estos antifúngicos en niños se exponen en la tabla 2.En los pacientes neutropénicos cuya fiebre persiste más de 5-7 días

después de iniciar el tratamiento antibiótico y se prevé que la neutropeniadure más de 7 días, algunas guías recomiendan tratamiento antibióticoempírico con anfotericina liposomal, caspofungina o voriconazol.

Además del tratamiento antifúngico, se recomienda retirar el catéteren los pacientes no neutropénicos, y en cualquier paciente en el que la infec-ción esté producida por C. parapsilosis. También se recomienda la reitera-da del catéter central cuando hay endocarditis o riesgo de endocarditis (vál-vula protésica); en caso de infección grave o shock; y cuando persisten loshemocultivos positivos a las 72 de iniciar el tratamiento.

En los pacientes neutropénicos la retirada del catéter no es tan peren-toria ya que el origen de la candidemia es, casi siempre, intestinal. Sin em-bargo, la mayoría de los autores también recomiendan su retirada.

Una vez diagnosticada una candidemia, es necesario hacer un estudio deextensión con fondo de ojo, ecografía renal y de las vías urinarias y eco-cardiograma. En los niños mayores no es necesario hacer punción lumbar sino hay síntomas neurológicos, pero esta prueba está indicada en todos loscasos de candidemia neonatal.

ASPERGILOSIS INVASORA Y OTRAS INFECCIONES FÚNGICASEMERGENTES

A diferencia de la candidiasis invasiva, la aspergilosis invasora se pro-duce en niños con hemopatías malignas y trasplantes de progenitores hemo-poyéticos, que tienen neutropenia prolongada y que reciben dosis altas deesteroides. También hay que tener en cuenta las inmunodeficiencias prima-rias, que en un estudio de 666 casos de aspergilosis invasora en niños, repre-sentó el 18% de los casos.

Las formas clínicas más habituales son la aspergilosis pulmonar invaso-ra y las aspergilosis cerebral, que se deberían sospechar en cualquier niño,con los factores citados más arriba, que presenta síntomas respiratorios omanifestaciones neurológicas, respectivamente.

Un dato tener en cuenta es que en la aspergilosis pulmonar invasora elsigno del halo típico del adulto sólo aparece en un 6% de los casos y la ca-vitación en un 14%. Las imágenes radiológicas más comunes son los nó-dulos y los infiltrados inespecíficos.

Las infecciones fúngicas emergentes comprenden algunos hongos fila-mentosos, como los zygomicetos, los hongos dematiácesos o pigmentados,Fusarium sp, Scedosporium sp, Paecilomyces sp, y algunas levaduras comoTrichosporon sp y Geotrichum sp.

Estas infecciones aparecen en personas intensamente inmunodeprimi-das, que han recibido múltiples tratamientos inmunosupresores, antibióti-cos y antifúngicos previos (Tabla 3), y en general ocurren con más frecuen-cia en las salas de hemato-oncología que en las UCI.

Las manifestaciones clínicas de las infecciones por hongos emergentesson muy variadas, pero la más frecuente, al menos en los estadios iniciales,es la fiebre refractaria al tratamiento antibiótico. Como consecuencia de ladiseminación hematógena, en algunas de estas micosis se producen lesio-nes cutáneas diseminadas, máculopapulosas inicialmente y que evolucionanhacia la necrosis central. Otras producen enfermedad respiratoria o neuro-lógica, que pueden ser indistinguibles de las producidas por Aspergillus sp.En ocasiones, puede haber afectación digestiva con diarrea sanguiolenta yhemoptisis, como sucede en la mucormicosis intestinal.

Como norma general , se debería pensar en una micosis emergente enniños con múltiples factores de riesgo (Tabla 3) que presentan fiebre re-fractaria, lesiones cutáneas, infiltrados pulmonares, síntomas o signos de si-nusitis, síntomas neurológico o cualquier manifestación clínica que no pue-da ser explicada.

Esto debería conducir inmediatamente a iniciar una pauta diagnósticautilizando todos los métodos disponibles.

La determinación de galactomanano en suero o en el líquido de lavadobroncoalveolar es muy útil cuando se sospecha infección por Aspergillus sp.Debe solicitarse hemocultivo, indicando la sospecha de infección fúngicaemergente, siempre que existan lesiones cutáneas diseminadas. Son de ex-traordinaria importancia las pruebas de imágenes como la ecografía o el TCabdominales, o el TC cerebral, cuando existen signos de localización. Asi-

156 J. Ruiz Contreras REVISTA ESPAÑOLA DE PEDIATRÍA

TABLA 2. Dosis pediátricas de los antifúngicos

Preparación Formulación Dosis pediátrica

Anfotericina B liposomal Preparación intravenosa 3-5 mg/kg/díaFluconazol Cápsulas, solución oral, preparación intravenosa 6-12 mg/kg/día (máximo 400-800 mg/día)Voriconazol Tabletas, suspensión oral, preparación intravenosa 6-8 mg/kg/ 12 horas* (máximo 400 mg dos veces en las primeras 24

horas seguido por 200 mg cada 12 horas)Caspofungina Preparación intravenosa 70 mg/m2 de dosis de sobrecarga (sin sobrepasar 70 mg) seguido de 50

mg/m2 diariamente (sin sobrepasar 50 mg)Micafungina Preparación intravenosa 1-4 mg/kg/día sin pasar 150 mgAnidulafungina Preparación intravenosa 1,5-3 mg/kg de dosis de carga (sin pasar 200 mg) seguido por 1,5 mg/kg/día

(sin pasar 100 mg)Posaconazol Suspensión 400-800 mg/día, divididos de 2-4 dosis

*Utilizar el rango de dosis más alto en infecciones fúngicas invasoras probadas. Es importante determinar niveles en suero, dado la alta variabilidadindividual.

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mismo, es fundamental intentar la visión directa de los hongos en cualquierexudado, así como realizar biopsia de cualquier lesión cutánea para visióndirecta, histopatología.

El tratamiento empírico de las infecciones por hongos emergentes pue-de necesitar la combinación de varios antifúngicos. Casi todos estos hongos,excepto los zygomicetos, son sensibles al voriconazol. Los zygomicetos sonsensibles únicamente a anfotericina y al posaconazol. Algunas especies deFusarium responden mejor a anfotericina liposomal y otras lo hacen vorico-nazol.

En resumen, como tratamiento empírico la combinación de voriconazola dosis de 6-8 mg/12 horas y la anfotericina liposomal a dosis de 5 mg/kg/díaparece ofrecer la mejor cobertura.

LA IMPORTANCIA DE LA FARMACOCINÉTICA Y LA FARMACODINAMIA EN LOS ANTIFÚNGICOS

Aunque la actividad de un antifúngico frente a un hongo determinadoes uno de los parámetros que mejor se correlaciona con el éxito del trata-miento, el no tener cuenta las características farmacocinéticas y farmacodi-námicas puede condicionar el fracaso del mismo. El voriconazol tiene unaexcelente penetración en el líquido cefalorraquídeo, alcanzando nivelesque representan el 80% de los niveles en suero. Por esta cualidad y su ex-celente actividad frente a Aspergillus sp, es el antifúngico de elección en laaspergilosis cerebral. Por el contrario, las candinas no cruzan la barrerahematoencefálica por lo que no se deberían utilizar en las infecciones fúngi-cas del sistema nervioso central. La anfotericina alcanza bajas concentracio-nes en el SNC (5% de las del suero). Sin embargo en modelos en animalesde experimentación, las concentraciones de anfotericina liposomal en el pa-rénquima cerebral son muchos más altas. De hecho, muchas infecciones fún-gicas del SNC, incluida la aspergilosis, se curan con anfotericina liposomala dosis altas.

El fluconazol alcanza también altas concentraciones en LCR, pero notiene actividad frente a Aspergillus sp. El 80% de las dosis de este antifún-gico se elimina por vía renal sin ninguna modificación, por lo que es el fár-maco de elección para el tratamiento de la candidiasis de vías urinarias.

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¿Qué antifúngico usar? ¿Cúando usarlo? 157VOL. 67 SUPL. 2, 2011

TABLA 3. Factores de riesgo de infección por hongos emergentes

• Inmunodepresión grave– Enfermedad maligna refractaria– Neutropenia profunda (< 100 neutrófilos/mm3) o persistente (> 14 días)– Depresión de la inmunidad celular (linfopenia marcada y dosis bajas

de CD4+)– Tratamientos con esteroides, fludarabina, cladribina y anticuerpos

monoclonales (anti-CD52, anti-TNFα, anti-interleucina 2 y OKT3)– Enfermedad injerto contra huésped aguda o crónica

• Infección por virus inmunosupresores (CMV)• Exposición a patógenos fúngicos

– Infección fúngica previa– Colonización fúngica– Exposición ambiental u ocupacional a un hongo

• Factores relacionados con el método de tratamiento– TPH con depleción de células T– TOS con cirugía prolongada, altos requerimientos de transfusión,

fallo del injerto y retransplante• Disfunción de órganos (mucosistis, enfermedad injeto contra huésped

en piel, fracaso renal)

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158 S. Segura Matute REVISTA ESPAÑOLA DE PEDIATRÍA

INTRODUCCIÓNLa calidad de la atención se ha definido como “el grado en que los ser-

vicios de salud aumentan la probabilidad de obtener los resultados sanita-rios deseados”(1). Aplicado a los cuidados intensivos, se traduce en que elprincipal objetivo de una UCI es evitar el fallecimiento de pacientes conenfermedades graves reversibles, mientras se preserva o mejora el resulta-do funcional.

Para valorar el grado de cumplimiento de este objetivo se han desarro-llado en los últimos años escalas objetivas de gravedad, usando un modelobinario de regresión logística aplicado a una serie de datos clínicos y analí-ticos recogidos de manera prospectiva. Estos sistemas nos ofrecen infor-mación sobre la mortalidad esperada para un determinado paciente enfunción de su gravedad al ingreso, lo que permite:• Valorar la calidad asistencial de cada unidad de cuidados intensi-

vos, mediante la razón de mortalidad estandarizada (RME), que sedefine como el cociente entre la mortalidad observada y la mortali-dad esperada (calculada mediante una escala de gravedad). Si la RMEes < 1, los resultados de dicha UCI se interpretan como mejores alos de los centros tomados como referencia para desarrollar la esca-la. Por el contrario, una RME > 1 significa que la mortalidad obser-vada es mayor que la esperada, sugiriendo que la calidad de la asis-tencia es inferior.

• Comparara la calidad de la asistencia entre diferentes unidades de cui-dados intensivos, ya que los resultados se interpretan en función de lagravedad de los pacientes al ingreso.

• Por último, y teniendo en cuenta que los cuidados intensivos suponenun servicio de alto coste, estos sistemas permiten también valorar la efi-ciencia de cada unidad (se debe conseguir el máximo beneficio me-diante la utilización de los menores recursos).El primer sistema de este tipo fue la escala APGAR, introducida en 1953

por Virginia Apgar para valorar la vitalidad de los recién nacidos.

TIPOS DE ESCALAS DE GRAVEDAD CLÍNICAEscalas compuestas

Son escalas formadas por varias variables (incluyendo variables clíni-cas, de laboratorio y otras escalas como el Glasgow), cuyo resultado numé-rico se suma. A cada variable se le otorga una puntuación en función de sugrado de afectación. El rango de puntuación de cada variable debe ser pro-porcional a su capacidad para predecir un determinado resultado. Es decir,a una variable se le otorgarán más números si su capacidad para predecirla disfunción del órgano o sistema evaluado es mayor, o si el hecho de pa-decer dicha disfunción supone mayor gravedad. Por ejemplo, en la escalaPELOD la disfunción de los sistemas cardiovascular o neurológico tienemayor peso (hasta 20 puntos) que el fallo renal (máximo de 10 puntos)(2)

(Tabla 1).

Los puntos otorgados a cada una de las variables se suman para obte-ner la puntuación total de la escala. Con este score final, y aplicando un mo-delo binario de regresión logística, se calcula el riesgo de mortalidad.

Importancia de las escalas compuestasLas escalas compuestas validadas pueden utilizarse para consolidar va-

riables “débiles”. La muerte es un buen ejemplo de variable “fuerte”: esfácil conseguir consenso en su diagnóstico, y no existe variabilidad inter-observador. Por el contrario, la belleza es un claro ejemplo de variable “dé-bil”: su valoración puede diferir drásticamente de un observador a otro.

En medicina se utilizan frecuentemente variables débiles. Por ejemplo,para la valoración del fallo multiorgánico (FMO) en pediatría podemos uti-lizar escalas cualitativas (no FMO, FMO leve, moderado o grave) que sonsubjetivas, es decir, observador dependientes. Podemos utilizar escalas semi-cuantitativas u ordinales, que describen en este caso la gravedad del FMOrecogiendo el número de órganos disfuncionantes, de 0 a 6. En este casono hay diferencias interobservadores, pero la mortalidad resulta diferente enfunción del órgano disfuncionante (es decir, no todas las variables tienen elmismo peso a la hora de calcular la mortalidad esperada). Por lo tanto, unaescala cuantitativa bien desarrollada y validada debe tener en cuenta el pe-so independiente de cada variable que la integra, otorgándole un mayor omenor rango de puntuación(2).

La discriminación y la calibración son dos características importantesde una escala. La discriminación es la habilidad para diferenciar los pacien-tes que sobreviven de los que fallecen. Los modelos deben asignar una pro-babilidad mayor de fallecer a los pacientes que no sobreviven que a los su-pervivientes. Para la representación gráfica de la discriminación se utilizanlas curvas ROC, que comparan la sensibilidad de un test frente a 1-especifi-cidad, obteniéndose el área bajo la curva (aROC) que debe ser > 0,7. Losmodelos con valores > 0,8 se consideran buenos, mientras que si son > 0,9son excelentes.

La calibración de un sistema describe su precisión pronóstica, es decir,es el grado de correlación entre la probabilidad esperada (probabilidad defallecer) y la probabilidad observada (muertes reales). Para el análisis esta-dístico se utiliza la fórmula de Hosmer-Lemeshow, que intenta encontrar dis-crepancias estadísticamente significativas entre la mortalidad esperada y laobservada. Una p < 0,05 sugiere que existen diferencias estadísticamente sig-nificativas. Por lo tanto, se considera que la calibración de un test es buenasi el valor de la p es > 0,10.

Escalas pronósticas de valoración generalLa base de estas escalas es la suposición de que la gravedad de una en-

fermedad aguda puede medirse mediante la cuantificación de la alteraciónde variables fisiológicas.

PRISM (Pediatric Risk of Mortality Score)Escala de gravedad pronóstica para neonatos, lactantes, niños y adoles-

centes (no para prematuros ni adultos). La primera versión contenía 24

MESA REDONDA: MARCADORES DE GRAVEDAD EN LA UCIP

Escalas de gravedad clínica en UCIP

S. Segura Matute

UCIP. Sant Joan de Déu. Barcelona

REV ESP PEDIATR 2011; 67(Supl. 2): 158-160

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variables y se conocía como Physiologic Stability Index(4). En 1988 Pollacky colaboradores publicaron una versión mejorada bajo el nombre de Pedia-tric Risk of Mortality (PRISM), a la que se conoce actualmente como PRISMII, y que contenía 14 variables(5). Nuevamente en 1996 se publicó una nue-va versión, el PRISM III, que contenía 17 variables: estado cardiovascular,neurológico, signos vitales (presión arterial sistólica, frecuencia cardiaca,Glasgow, reflejos pupilares, temperatura), equilibrio ácido-base (pH, pCO2

y paO2), datos bioquímicos (glucosa, potasio, creatinina, BUN) y datos he-matológicos (recuento leucocitario, recuento de plaquetas, tiempo de pro-trombina, TTPA. Las variables cuyo rango de normalidad varía en funciónde la edad, se estratificaron por edades (neonato, lactante, niño, adoles-cente). Se debe recoger el peor valor de estas variables dentro de las prime-ras 12 horas (PRISM III-12) o 24 horas (PRISM III-24) de ingreso(6).

Las variables y sus rangos se eligieron calculando el riesgo de muerte(odds ratio) en función del rango medio de cada variable entre los supervi-vientes. Se recogieron datos de 11.165 pacientes (543 fallecidos) ingresadosen la UCIP de 32 hospitales estadounidenses. El PRISM III incluye 17 varia-bles subdivididas en 26 rangos. Las variables que más influían en la morta-lidad fueron la presión sistólica mínima, la reacción pupilar anómala y la al-teración del Glasgow, además de la coexistencia de 2 enfermedades aguda ocrónicas. Se utilizó la fórmula de Hosmer-Lemeshow para demostrar laausencia de errores de calibración. Asimismo, el score demostró una exce-lente discriminación y precisión.

PIM (Pediatric Index of Mortality)La primera versión se publicó en el año 1997(7), y fue actualizada en el

año 2003(8). El PIM-2 se validó en 20.787 niños críticamente enfermos de14 UCIP de Australia, Nueva Zelanda y Reino Unido. Incluye 10 variablesque se miden al ingreso en UCI: la presión sistólica, la reacción pupilar, paO2,exceso de base, ventilación mecánica, ingreso electivo, proceso postquirúr-gico u otros procedimientos, ingreso tras CEC, diagnóstico de alto o bajoriesgo. Tanto la discriminación como la calibración son correctas.

¿Cuál es mejor: PRISM o PIM?Parece que el valor predictivo del PIM-2 es similar al PRISM III, al me-

nos en Australia y Nueva Zelanda(9). EL PIM evita sesgos relacionados conel tratamiento precoz, porque sólo recoge datos al ingreso en UCI. Su prin-cipal debilidad es que no ha sido validado en muchos países, incluyendoEE.UU. Por el contrario, su uso es gratuíto.

Se necesitan más estudios para concluir si el PRISM III es mejor que elPIM-2, o viceversa(2,9,10,11).

Escalas evolutivas de valoración generalClásicamente se ha establecido el diagnóstico de fallo multiorgánico

(FMO) tras la constatación de la disfunción simultánea de dos o más órga-nos o sistemas (respiratorio, cardiovascular, neurológico, hematológico,renal, hepático y gastrointestinal). Se trata de una escala ordinal que rela-ciona el número de órganos disfuncionantes con la tasa de mortalidad. Detodas formas, la mortalidad no depende sólo del número de órganos disfun-cionantes, sino también de cuáles son estos órganos y de su grado de afec-

tación, por lo que se han desarrollado escalas que sí tengan en cuenta estosdos últimos factores.

Pediatric Logistic Organ Dysfunction (PELOD)(3,13)

Escala que valora la gravedad del fallo multiórgánico (FMO) en la UCIspediátricas. Se recogen 12 variables sobre 6 sistemas, otorgándoles una pun-tuación de 0, 1, 10 o 20 puntos en función del grado de disfunción (los sis-temas con mayor valor pronóstico son el cardiovascular y el neurológico).El valor de normalidad de las variables se recoge en función de la edad delniño (neonato, lactante, niño o adolescente).

Este sistema se validó en 2 estudios: el primero publicado en el año1999, incluía 594 pacientes con 51 fallecidos (discriminación 0,98 ± 0,01,calibración p= 0,44); el segundo publicado en el año 2003, con un totalde 1.806 pacientes y 115 fallecidos (discriminación 0,91 ± 0,01, calibra-ción p = 0,54).

También se valoró la utilidad del PELOD diario, recogiendo el peor va-lor de las mismas variables diariamente, durante los 5 primeros días de in-greso en UCIP (ROC 0,79-0,85).

La escala PELOD tiene tres limitaciones. En primer lugar, existe unsesgo inevitable debido al tratamiento instaurado en todo niño crítico queingresa en UCIP. En segundo lugar, esta escala sólo ha sido validada en Ca-nadá, Francia y Suiza, por lo que debería estudiarse su aplicabilidad en otrospaíses. Por último, el PELOD no ha sido validado para predecir la morbi-mortalidad tras el ingreso en UCIP.

Pediatric Multiple Organ Dysfunction Score (P-MODS)(14)

Escala para la valoración del FMO en niños, desarrollada a partir de losdatos recogidos de un total de 6.456 niños (todos los ingresos de la UCIdel Children’s Medical Center of Dallas de Mayo de 1996 a Diciembre de1999, exceptuando los postoperados de cirugía cardiovascular). Se esco-gieron 5 variables que describían el estado de 5 órganos o sistemas: siste-ma cardiovascular (lactato), respiratorio (índice PaO2/FiO2), hepático (bili-rrubina), hematológico (fibrinógeno) y renal (BUN). Se estableció una gra-duación para cada variable, en función de su grado de alteración, de 0 a 4(según la mortalidad < 5% y > 50% respectivamente). El P-MODS se calcu-laba sumando el peor resultado de cada variable. Tanto la discriminación(ROC 0,78-0,81) como la calibración fueron correctas.

Escalas de valoración específica por órgano o enfermedad• Escala del Coma de Glasgow.• Clasificación Risk, Injury, Failure, Loss and End-stage kidney (RIFLE).• Ranson.• Child-Pugh.• Escala de Castellanos y escala de Glasgow para sepsis meningocócica.

UTILIDAD Y LIMITACIONESLos sistemas de valoración intentar expresar y cuantificar con un núme-

ro la gravedad y evolución de un paciente crítico. Su principal utilidad esque permiten comparar resultados entre diferentes UCIP con diferente com-plejidad de pacientes. Además, suponen un sistema de control de calidad in-terno (en el caso de las escalas de gravedad, correlacionando la mortalidadesperada con la encontrada), así como un sistema de selección y estratifi-cación de pacientes dentro de ensayos clínicos randomizados (como es el ca-so de las escalas de evolución).

Aún así, no hay que olvidar que estos sistemas de valoración reflejanla evolución esperada para un grupo mayoritario de pacientes, y su utilidadpara tomar decisiones en relación con la atención a un paciente individuales limitada. Muchas de ellas han sido validadas para una población particu-lar y en un momento particular.

Una de las principales limitaciones de estas escalas viene dada por el tra-tamiento instaurado en la atención pre-hospitalaria de los pacientes críticoso en los mismos servicios de urgencias, que puede hacer que se infravaloreel riesgo real de fallecer al aplicar las escalas de gravedad al ingreso en UCI.En un estudio llevado a cabo por Tunnell et al.(15) en 76 pacientes en elReino Unido, se encontró que la inclusión de datos recogidos antes del in-

Escalas de gravedad clínica en UCIP 159VOL. 67 SUPL. 2, 2011

TABLA 1. Escalas de gravedad clínica

Escalas de valoración general(3)

• Escalas pronósticas:– PRISM– PIM

• Escalas evolutivas– PELOD– P-MODS

Escalas de valoración específica por órgano o enfermedad• Glasgow• Escala de Castellanos• Otras: RIFLE, Child-Pugh, Ranson

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Volumen 67 Vol. 67 Supl. 2 • Mayo 2011 Revista … 67...· Clínica e Investigación Revista Española de Volumen 67 - Suplemento 2 Mayo 2011 MESA REDONDA: SOPORTE HEMODINÁMICO - [PDF Document] (85)

160 S. Segura Matute REVISTA ESPAÑOLA DE PEDIATRÍA

greso en UCI producía un aumento de puntuación en las escalas de grave-dad, aunque no alcanzaba la significación estadística.

Por otro lado, las escalas que recogen datos durante las primeras 24 hde ingreso en UCI pueden estar sesgadas por la calidad de la asistencia, loque se conoce como efecto Boyd y Grounds(16). Los sistemas de valoraciónque recogen datos sólo en el momento del ingreso evitan este sesgo.

Por último, las escalas de gravedad pronóstica tienden a perder poderpredictivo en pacientes con estancias prolongadas en UCIP. Tanto el trata-miento como la enfermedad cambian durante la estancia en UCI, por lo quesería interesante recoger datos durante todo en ingreso.

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Volumen 67 Vol. 67 Supl. 2 • Mayo 2011 Revista … 67...· Clínica e Investigación Revista Española de Volumen 67 - Suplemento 2 Mayo 2011 MESA REDONDA: SOPORTE HEMODINÁMICO - [PDF Document] (86)

Marcadores biológicos clásicos: glucemia, PCR, leucocitos, PCT. Otros marcadores... 161VOL. 67 SUPL. 2, 2011

MARCADORES INESPECÍFICOS DE LA RESPUESTAINFLAMATORIAGlucemia

Los niños en una situación crítica desarrollan hiperglucemia como res-puesta inespecífica a la situación de estrés. La facilidad con la que logramosmantener la glucemia en cifras normales, incluso con perfusión de insuli-na, nos va a informar del pronóstico y del riesgo de muerte(1).

La hipeglucemia es manifestación de la intensidad de la respuesta in-flamatoria creada tras la cirugía cardiaca. Su control hace reducir la morbi-lidad y mortalidad de estos pacientes. La insulina protege al miocardio de laisquemia por reperfusión tras el bypass cardiopulmonar y atenúa la respues-ta inflamatoria creada(2).

Proteína C reactiva (PCR)La PCR es una proteína que se sintetiza como respuesta inflamatoria

inespecífica a una agresión externa de diversa etiología, y se relaciona estre-chamente con la evolución clínica. Se ha comprobado que en niños inter-venidos quirúrgicamente, los niveles de PCR representan un factor determi-nante del pronóstico(3).

En niños intervenidos de cardiopatías congénitas con bypass cardiopul-monar, se produce inmediatamente tras la cirugía una elevación significati-va de la PCR que se mantiene hasta el tercer día del postoperatorio. En elloslos niveles de procalcitonina (PCT) se mantienen normales, elevándose soloen aquellos niños que desarrollan un síndrome de respuesta inflamatoria ge-neralizada (SIRS). Por tanto, la PCT podría ser más efectiva que la PCR eneste grupo de pacientes, y nos informaría de una forma más fiable del pro-nóstico.

Procalcitonina (PCT)La procalcitonina es la prohormona de la calcitonina. Es un nuevo mar-

cador de infección bacteriana que tiene múltiples aplicaciones. En niñossanos los niveles de PCT son muy bajos (0,05 ng/ml). Tras el desarrollo deuna infección bacteriana, estos se elevan muy por encima de los valores nor-males en las primeras 4 a 6 horas de la infección. A diferencia de lo que ocu-rre con la PCR que se eleva a las 12 horas.

La PCT es un marcador mucho más sensible de infección bacterianaen comparación a la PCR y al número total de leucocitos. Algunos autoresse preguntan cómo la PCT no ha desplazado ya al uso de la PCR en la prác-tica clínica. Su alto coste puede haber determinado que no se haya extendi-do su uso. Sin embargo, como sugiere Christ-Crain y cols., la gran capaci-dad que posee esta proteína para discernir la existencia o no de infecciónbacteriana, puede hacer que se reduzca el uso indiscriminado de antibióti-cos, y la estancia hospitalaria, dos factores que hacen aumentar el gastosanitario.

Los niveles al ingreso de PCT en niños con shock séptico se relacionancon la severidad de la afectación de múltiples órganos y con la probabilidadde muerte. Un descenso de la PCT tras 24 horas de tratamiento, predice conalta fiabilidad un buen pronóstico(4,5). Se ha comprobado que su capacidadpara predecir el pronóstico en estos pacientes es superior a la PCR y al nú-mero de neutrófilos(6).

El valor predictivo de la PCT va más allá que en predecir el pronóstico eninfecciones graves, también es capaz de diferenciar si la respuesta inflamato-ria generalizada (SIRS) está producida por una infección, o es determinada porotra causa. De esta forma, en pacientes postoperados cardiacos se eleva de for-ma inespecífica la PCR, permaneciendo normal la PCT, elevándose esta solocuando se produce una infección bacteriana en el curso postoperatorio(7).

MARCADORES PARA LA VALORACIÓN HEMODINÁMICA Y/O RESPIRATORIARespiratoriosOxigenación• paO2 = 80-100 mmHg (valor crítico ≤ 60 mmHg).• SaO2 = 95-99%.• paO2 ÷ FiO2 = 100 ÷ 0,21 = 476 (rango 300-400) (paO2 ÷ FiO2 ≤ 200

hipoxemia grave; valor crítico < 200).• Índice de oxigenación (IO) (en niños con respirador) = PMA x FiO2 (%)

÷ PaO2 = 9 x 21 ÷ 100 = 1,89 (rango 2-5) (≥ 13 indicacion de VAFO;valor crítico > 30).

Ventilación• paCO2 = 35-45 mmHg (paCO2 ≥ 80 mmHg hipercapnia severa).• etCO2 = 35-40 mmHg (en niños con respirador) (etCO2 ≥ 50 mmHg (hi-

percapnia severa).• Efecto shunt (ES) = 1 - SaO2 ÷ 1 - Sat v O2 = 1 - 0,90 ÷ 1 - 0,70 = 0,3

(rango 0-0,5).

Hemodinámicos• SvO2 = 70% (rango 65-75%).• pH = 7,35-7,45.• EB = -2 - (+3) mmol/L (valor crítico ≥ - 5).• Diferencia arteriovenosa de la saturación oxígeno (Sa-vO2): Sa-vO2 =

SaO2 - SvO2 = 100 - 70 = 30 (rango 30-40).• Índice de extracción tisular de oxígeno (OER): OER = (SaO2 - SvO2) ÷

SaO2 = 99 - 70 ÷ 99 = 0,29 (rango 0,24-0,28; valor crítico ≥ 0,5).• Fracción del espacio muerto pulmonar (VD/VT) (en niños con respira-

dor): VD/VT = (PaCO2 - PeCO2) ÷ PaCO2 = 40 - 35 ÷ 40 = 0,12 (ran-go 0,15-0,25: valor crítico ≥ 0,4).

• Lactato venoso < 2,0 ± 0,5 mmol/L.• Pico máximo de lactato venoso (valor crítico ≥ 8,1).• Tiempo en que el lactato está ≥ 2,0 ± 0,5 mmol/L: lactime = 0 (siempre

debería estar < 2) (valor crítico ≥ 24 h).

MESA REDONDA: MARCADORES DE GRAVEDAD EN LA UCIP

Marcadores biológicos clásicos: glucemia, PCR, leucocitos, PCT. Otros marcadores respiratorios y hemodinámicos

J.A. García Hernández

UGC Cuidados Críticos y Urgencias. Hospital Infantil Universitario Virgen del Rocío. Sevilla

REV ESP PEDIATR 2011; 67(Supl. 2): 161-164

REP I-IV;81-187 Ponencias 29/4/11 09:28 Página 161

Volumen 67 Vol. 67 Supl. 2 • Mayo 2011 Revista … 67...· Clínica e Investigación Revista Española de Volumen 67 - Suplemento 2 Mayo 2011 MESA REDONDA: SOPORTE HEMODINÁMICO - [PDF Document] (87)

VALORACION RESPIRATORIA (Algoritmo 1)OxigenaciónPresión parcial de oxígeno arterial (paO2)

La paO2 es el parámetro básico y más importante que utilizamos comoindicador de la captación de oxígeno por la sangre a su paso por los pulmo-nes. Representa el oxígeno libre en la sangre no unido a la hemoglobina.Se debe intentar mantener siempre por encima de 60 mmHg, considerandohipoxemia severa cuando la paO2 ≤ 60 mmHg.

Saturación de oxígeno arterial (SaO2)La SaO2 es el porcentaje de la hemoglobina oxigenada en relación a la

total que es capaz de transportar oxígeno. Este parámetro podemos moni-torizarlo de forma no invasiva y muy fiable mediante la saturación transcu-tánea de oxígeno por pulsioximetría. Sin embargo, este método tiene los in-convenientes de que no es efectiva para saturaciones menores del 70%, y deque su medida depende de una adecuada presión de perfusión periférica, noteniendo mucho valor cuando existe bajo gasto.

Cociente paO2 ÷ FiO2

Es un índice muy utilizado y de gran utilidad, en pacientes con respi-ración espontánea o con ventilación mecánica, que nos relaciona la paO2

alcanzada con respecto las necesidades externas de oxígeno. Su medidaen pacientes con fallo respiratorio agudo nos hace diagnosticarlos deSDRA.

Índice de oxigenación (IO)La valoración del estado de oxigenación en pacientes intubados y con

ventilación mecánica, lo hacemos mediante el cálculo del “índice de oxige-nación”. Este índice nos informa del grado de oxigenación conseguida, va-lorada por la paO2, y nos lo relaciona con parámetros del respirador comola PMA y la FiO2.

La PMA es un parámetro dado por el respirador con una relación direc-ta con el grado de rigidez o distensibilidad pulmonar, elevándose por enci-ma de valores normales (5-10 mmHg) en situaciones con distrés o edema.En estos casos, también aumentan las necesidades de oxígeno (FiO2). La ele-vación de la PMA y de la FiO2, para optimizar la oxigenación, hace que seincremente el IO por encima de valores normales, estando indicada la VA-FO cuando alcanzamos el valor de 13.

VentilaciónPresión parcial de dióxido de carbono arterial (paCO2)

La paCO2 es una medida directa de la idoneidad de la ventilación alveo-lar, y expresa la presión parcial de dióxido de carbono en sangre. Es el pa-rámetro más importante que nos informa de una adecuada ventilación.

Dióxido de carbono espirado (etCO2)El etCO2 es el CO2 que se espira a través del tubo endotraqueal en ni-

ños con respirador, su valor normal es 6 puntos inferior al CO2 arterial. Es-to se debe a que fisiológicamente, la relación ventilación/perfusión no es de1 en todas las zonas del pulmón, habiendo zonas con disparidad entre lo quees ventilación y perfusión. Este hecho fisiológico provoca que no se exhaletodo el CO2 contenido en la sangre procedente de la arteria pulmonar.

De esta explicación podemos extraer la conclusión de que un etCO2 ais-lado no tiene valor, pues siempre hay que relacionarlo con un CO2 a ser po-sible arterial o capilar.

En niños con fallo hemodinámico por bajo gasto, el etCO2 es mucho me-nor que el CO2 arterial, debido a la dificultad que tiene el pulmón de exha-lar el CO2, provocado por una reducción del flujo sanguíneo pulmonar (Al-goritmo 2). Esto hace que aumente el valor del VD/VT a cifras patológicas(≥ 0,3).

Si excluimos estos pacientes con bajo gasto, la valoración del etCO2, nosda una información muy fiable de una adecuada ventilación, ya que se ob-tiene una correcta correlación con la paCO2. Es decir, en niños mal ventila-dos con hipercapnia se eleva el valor de etCO2; y en pacientes hiperveven-tilados con hipocapnia disminuye el etCO2.

Efecto shunt (ES)El ES es un índice que nos determina zonas del pulmón bien perfundi-

das pero mal ventiladas. En niños normales, su valor normal tiende a 0, yen pacientes con fallo respiratorio, su cifra aumenta por encima de 0.

Si nos fijamos en la fórmula matemática para su cálculo, en el numera-dor se encuentra la SaO2 que es 100 en sujetos normales. Por tanto, 1 - SaO2,nos de una cifra cercana a 0. Si en el numerador ponemos 0, el resultadode la división es también 0. Este es el motivo por el que, en sujetos norma-les el ES se acerca a 0. En cambio, en niños con fallo respiratorio agudo con

162 J.A. García Hernández REVISTA ESPAÑOLA DE PEDIATRÍA

Afectación membrana alveolocapilarDaño del surfactante

↓paO2 ≤ 80 mmHg (≤ 60 grave)

↓SaO2 ≤ 90% (≤ 80 grave)

↓paO2 ÷ FiO2 ≤ 300 (≤ 200 grave)

↑IO ≥ 5 (≥ 13 = VAFO; ≥ 30 grave)

↑paCO2 ≥ 50 mmHg (≥ 70 grave)

↑etCO2 ≥ 45 mmHg (≥ 50 grave)

↑ES ≥ 0

Post-CEC Sepsis Neumonía Quemado Aspiración Neurológico

Fallo respiratorio agudo(lesión pulmonar aguda, SDRA)

Hipoxemia Hipercapnia

ALGORITMO 1. Valoración respiratoria (paCO2: presión parcial de dió-xido de carbono; paO2: presión parcial de oxígeno arterial; ES: efecto shunt;etCO2: CO2 espirado; FiO2: fracción inspirada de oxígeno; SaO2: saturaciónarterial de oxígeno; IO: índice de oxigenación).

↓pHa ≤ 7,30 ↓SvO2 ≤ 60% VD/VT ≥ 0,3 (≥ 0,4 grave)↑EB ≥ -2 (≥ -5 grave)

↓Flujo aórtico pulmonar ↓Flujo

↓Presión perfusión tisular ↓CO2 exhalado

↓etCO2/paCO2 normal↓Aporte O2/↑consumo O2

Anaerobiosis ↑Extracción O2

↑Lactato (ven) ≥ 2 (≥ 8,1 grave)↑Sa-vO2 ≥ 40%

↑OER ≥ 0,5 (≥ 0,5 grave)

Fallo hemodinámico(bajo gasto)

ALGORITMO 2. Valoración hemodinámica (paCO2: presión parcial de dió-xido de carbono; pHa: pH arterial; EB: exceso de bases; etCO2: CO2 espi-rado; OER: índice de extracción tisular oxígeno; SvO2: saturación venosade oxígeno; Sa-vO2: diferencia arteriovenosa de la saturación oxígeno; VD/VT:fracción del espacio muerto pulmonar).

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hipoxemia la SaO2 desciende, adquiriendo el numerador una cifra por enci-ma de 0, y aumentando así el valor del ES.

VALORACION HEMODINÁMICA (Algoritmo 2)Saturación venosa de oxígeno (SvO2)

Los parámetros de mayor utilidad para valorar una adecuada perfusióntisular, como expresión indirecta del estado hemodinámico, son la SvO2 y ellactato sérico, medidos de forma seriada y a ser posible continua. Estos pa-rámetros son más fiables que un valor absoluto de gasto cardiaco.

Situaciones clínicas que conduzcan a un descenso en el aporte de oxíge-no a los tejidos, como estados de bajo gasto, anemia, hipovolemia, o dis-minución en la saturación arterial, provocan un aumento del consumo deoxígeno, con una reducción consiguiente de la SvO2 y un ascenso progresi-vo del lactato sérico (Algoritmo 2)(8).

Este hecho fisiopatológico es considerado como un signo de descompen-sación hemodinámica y metabólica, pues es una forma ineficiente e insos-tenible de generar energía. Es lo que se ha denominado (“fraude fisiológi-co”) (Prof. García Díaz, 1980).

Debido a la dificultades técnicas en conseguir sangre venosa mixta pro-cedente de la arteria pulmonar, la SvO2 central obtenida de la vena yugularinterna, ha sido propuesta como una alternativa muy válida(9), ya que am-bas se correlacionan muy bien y varían en el mismo grado y sentido, ante di-versas situaciones clínicas(10).

Además en el postoperado cardiaco, cuando tras la cirugía puedan que-dar defectos septales residuales (CIA, CIV), la saturación venosa mixta so-brevalora la saturación de oxígeno por el cortocircuito izquierda derechacreado. Considerando algunos autores que en estos niños, es más fiable lasaturación venosa de cava superior(11,12).

La medición seriada de la SvO2 para estudiar su tendencia es muy útil.En la actualidad en nuestra UCIP, tenemos la posibilidad de medir la SvO2

central en vena cava superior de forma continua, a través de una fibra óp-tica incorporada a un catéter de doble luz de 4,5 F (Vigileo®, Edwards Lifes-ciences), habiéndose realizado ya estudios durante y después de la cirugíacardiaca en niños(13).

En pacientes no intervenidos con cardiopatías cianóticas (Fallot), y enoperados con fisiología de ventrículo único (fístula sistémico pulmonar, Glenn,Norwood), se produce de una forma anómala una mezcla de sangre arterialy venosa. Como consecuencia de ello, la SvO2 desciende en la misma pro-porción que tienen reducida la SaO2. Por tanto, la valoración del gastocardiaco no se puede hacer con la medida exclusiva de la SvO2, en ellos esmás adecuado y fiable utilizar la Sa-vO2 y el OER para así poder comparar-la con la SaO2

(14).En cambio, en pacientes con una paO2 y una SaO2 muy aumentada

por un exceso de FiO2, la SvO2 también se elevará en la misma proporciónsiempre que no exista un bajo gasto asociado. En esta situación de hiper-oxigenación sin insuficiencia cardiaca, la Sa-vO2 y el OER serán normales.En el caso de que haya asociado un bajo gasto, la SvO2 no aumentará, eincluso estará descendida, y por tanto, aumentará la Sa-vO2 y el OER.

pH y exceso de base (EB)El déficit de base se define como la cantidad de base (milimoles) reque-

rida para conseguir que 1 L de sangre total, con una saturación de oxígenodel 100%, a 37 °C de temperatura y con una PaCO2 de 40 mmHg, alcanceun pH de 7,40(15).

El EB y el pH, son otras variables que estiman la adecuación entre losaportes y el consumo de oxígeno, como expresión indirecta del gasto car-diaco. Cuando el aporte es insuficiente, se pone en marcha un metabolis-mo anaeróbico que produce un aumento del EB y un descenso del pH.

En adultos que han sufrido un traumatismo, la elevación del EB es indi-cativa de la necesidad de transfusión, de la posible presencia de una lesiónintraabdominal severa, del desarrollo de fallo multiorgánico, y de un ries-go aumentado de muerte(16).

El papel que el EB tiene en predecir el pronóstico, después de la cirugíade las cardiopatías congénitas no ha sido aún evaluado, no obstante, es unode los parámetros medidos para la indicación de ECMO.

Diferencia arteriovenosa de la saturación de oxígeno (Sa-vO2)La Sa-vO2 es otro parámetro muy sensible que nos informa también de

la adecuación del flujo sistémico, y del aporte de oxígeno a los tejidos, deforma que un valor > 40 o 50% sugiere bajo gasto(17).

Índice de la extracción tisular de oxígeno (OER)Conociendo la SvO2 y la SaO2 podemos calcular el OER, como una for-

ma indirecta y muy sensible de evaluar el estado hemodinámico. Como esde suponer, este índice aumenta en situaciones de bajo gasto por un incre-mento en la diferencia entre ambas saturaciones, debido a un descenso en laSvO2 en relación a la SaO2

(18). Los valores normales oscilan para algunos au-tores entre 0,5 y 0,6(19), y para otros entre 0,24 y 0,28(9).

Nosotros consideramos que una cifra igual o superior a 0,5 es crítica,y tiene un alto poder predictivo de muerte, pues en ese estado, el consumode oxígeno se vuelve patológicamente dependiente del aporte. Esta situaciónconduce con elevada frecuencia a fallo multiorgánico y muerte. El OER pue-de ser usado por tanto, como un marcador pronóstico de mortalidad(19).

Fracción del espacio muerto pulmonar (VD/VT)El VD/VT es calculado mediante la modificación de Enghoff de la equa-

ción de Bohr(20). Es un índice que nos informa de la parte de ventilación queno participa en el intercambio gaseoso, por un déficit de perfusión habitual-mente por bajo gasto. Representa la dificultad que el aparato respiratoriotiene para excretar el dióxido de carbono que contiene la sangre proceden-te de la arteria pulmonar.

Su valor se eleva cuando aumenta la diferencia entre la paCO2 y el et-CO2, debido a una reducción de éste último provocado por una dificultadde exhalar el CO2, como expresión indirecta de una disminución del flujopulmonar.

Este hecho fisiopatológico sucede fundamentalmente en tres escenarios;en niños con bajo gasto con fallo hemodinámico (Algoritmo 2); en cardio-patías congénitas con obstrucción al tracto de salida del ventrículo dere-cho (Fallot, atresia o estenosis pulmonar, etc.); o en niños intervenidos me-diante técnicas donde el flujo pulmonar puede estar comprometido, comoen las fístulas sistémico-pulmonares, en la técnica de Norwood, o en el ban-ding de la arteria pulmonar.

Cuando aumenta el VD/VT, el cociente ventilación perfusión (V/Q) sehace mayor de uno y tiende a infinito, siendo su valor en condiciones nor-males de 0,8. El valor de VD/VT es considerado normal si no excede de 0,3(21).

Su determinación en adultos con síndrome de distrés respiratorio de dis-tinta etiología, ha demostrado ser un factor de riesgo de mortalidad(22). Enniños intervenidos de switch arterial para la transposición de grandes arte-rias, hemos demostrado que durante el postoperatorio, las cifras son máselevadas en los fallecidos con respecto a los supervivientes (0,5 vs. 0,3; p =0,009)(23).

Lactato venosoEl lactato sérico es otro marcador de un adecuado aporte de oxígeno a

los tejidos, habiéndose comprobado una elevación llamativa y progresiva ensituaciones de bajo gasto. Se prefiere el lactato venoso al arterial, pues el pri-mero refleja de forma más fiable la situación metabólica de los tejidos al sersangre de retorno.

Debemos saber que las dosis elevadas de adrenalina y noradrenalina, uti-lizadas con frecuencia en el fallo hemodinámico también elevan el lactato.

Diversos estudios han sugerido la utilidad del lactato en predecir el pro-nóstico después de la cirugía cardiaca, ya que si el lactato se mantiene en ci-fras normales, o se ha elevado ligeramente, el paciente posee escaso riesgode fallecer(24-26). Se ha observado también una asociación entre la compleji-dad de la cirugía cardiaca y la concentración de lactato, elevándose de for-ma significativa en la cirugía con mayor complejidad(27).

En el postoperado cardiaco, debemos saber que el lactato sérico aumen-ta cuando se usa sangre almacenada (no fresca) para cebar el circuito deCEC.

La presencia de una elevación persistente y progresiva del lactato enniños con fallo hemodinámico y/o respiratorio, como ocurre con relativa fre-

Marcadores biológicos clásicos: glucemia, PCR, leucocitos, PCT. Otros marcadores... 163VOL. 67 SUPL. 2, 2011

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cuencia en el postoperatorio de cirugía cardiaca, debería ponernos alerta,buscar las posibles causas, e instaurar las medidas terapéuticas oportunas,ya que implica un mal pronóstico y elevado riesgo de muerte(28). En estas si-tuaciones, el lactato deberá ser medido cada 4 a 6 horas para observar sutendencia, aunque lo ideal sería una medición continua, de la que aún nodisponemos.

En un estudio realizado por nosotros recientemente en niños cardiópa-tas intervenidos, proponemos como una de las indicaciones ECMO, tras ha-ber agotado las posibilidades de tratamiento convencional, un bajo gastocon cifra de lactato venoso ≥ 6,3 mmol/L y un tiempo de hiperlactacidemia> 24 h.

Por este motivo, es muy importante determinar en el periodo postope-ratorio de las cardiopatías el pico máximo de lactato venoso (2,8) y el tiem-po en que el lactato está por encima del valor normal (2,0 ± 0,5 mmol/L)(2,9).

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164 J.A. García Hernández REVISTA ESPAÑOLA DE PEDIATRÍA

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Nuevos marcadores de gravedad 165VOL. 67 SUPL. 2, 2011

Disponer de herramientas para determinar el pronóstico de los niños enestado crítico al ingreso en la UCI pediátrica o durante las primeras 24 ho-ras constituye una necesidad clínica. Hasta la actualidad, las herramientasmejor evaluadas han sido escalas desarrolladas para cuantificar la gravedadde un paciente en estado crítico. Las escalas más utilizadas son el riesgo demortalidad pediátrica (PRISM III) y el índice de mortalidad pediátrica (PIM2).Durante la última década han surgido nuevos marcadores biológicos comola procalcitonina y la proteína C reactiva, inicialmente utilizados para de-terminar el diagnóstico de sepsis y después, para ayudar en la clasificaciónde la gravedad y evolución de los pacientes. Todos estos índices y marca-dores presentan limitaciones, con lo que se sigue intentando encontrar unmarcador óptimo. En líneas generales, se define como marcador biológicoideal aquel que nos permite un fácil diagnóstico, informe acerca del cursoy pronóstico de la enfermedad, facilite la toma de decisiones terapéuticas ypresente unas características moleculares que permitan una determinaciónrápida y sencilla.

En los últimos años se han realizado múltiples estudios con distintosmarcadores biológicos buscando el más adecuado. Algunos nuevos marca-dores, como la pro-adrenomedulina, el péptido natriurético atrial, la pro-endotelina-1 y la copeptina están siendo evaluados como marcadores de gra-vedad en pacientes adultos con resultados prometedores. Existe muy pocabibliografía sobre la utilidad de estos marcadores en los pacientes pediátri-cos. Vamos a exponer de manera resumida las características de estos nue-vos marcadores.

PROADRENOMEDULINA (pro-ADM)La adrenomedulina es un péptido de la familia de la calcitonina pro-

ducido por múltiples tejidos durante la respuesta inflamatoria. Se trata deun potente vasodilatador que presenta actividad bactericida frente a bacte-rias gram positivas y negativas, presenta propiedades metabólicas y regulala actividad del complemento, mostrando actividad antiinflamatoria(1). Sudeterminación es técnicamente difícil ya que se elimina rápidamente de lacirculación. La proadrenomedulina (pro-ADM), un propéptido de la adre-nomedulina, refleja directamente los niveles en sangre de la adrenomeduli-na, siendo bioquímicamente más estable y su determinación más fácil.

Varios estudios han demostrado la utilidad de la pro-ADM como mar-cador de gravedad y pronóstico de pacientes con infecciones respiratorias,patología cardiaca y sepsis graves.

En los pacientes con sepsis parece tener relación con el grado de shockpor su potente efecto vasodilatador. El estudio realizado por Guignant et al.en 99 pacientes adultos con shock séptico mostraba relación entre los va-lores de pro-ADM y la mortalidad a los 28 días, incluso con mejor exacti-tud que el índice SOFA(2). Varios estudios también muestran valores más ele-vados en pacientes sépticos con mala evolución, relacionando estos valorescon pronóstico(3-5).

Las infecciones respiratorias son otra patología donde se ha demostra-do la utilidad de la pro-ADM como marcador diagnóstico y pronóstico(6,7).Un estudio reciente publicado por el grupo alemán para el estudio de lasneumonías describe este marcador como el que mejor rendimiento mues-tra como predictor de evolución y pronóstico de los pacientes con neumo-nías(8).

Por ultimo, dada su actividad vasorreguladora presenta utilidad en laspatologías cardiacas, habiendo demostrado su eficacia para valorar la evo-lución a fallo cardiaco en pacientes afectos de infarto agudo de miocardio(9)

y pacientes con hipertrofia ventricular izquierda(10).No existen datos en pacientes críticos pediátricos. Nosotros realiza-

mos un estudio prospectivo junto al hospital Gregorio Marañón con untotal de 238 pacientes. Un valor de pro-ADM al ingreso en la unidad, supe-rior a 0,8 nmol/L, mostró una sensibilidad del 93% y una especificidad del73% para detectar pacientes con riesgo elevado de mortalidad (PRISM III yPIM2 mayores de p75). Un aumento de 1 nmol/L mostró una aumento deriesgo de mortalidad de 3,1 (IC 95% 1,9-4,9, p = 0,0001). Estos datosconcuerdan con la bibliografía referida a adultos, donde la pro-ADM mues-tra su utilidad como marcador pronóstico.

PROPÉPTIDO NATRIURÉTICO ATRIAL (pro-ANP)Los péptidos natriuréticos son una familia de hormonas conocidas por

su papel vasodilatador y natriurético. La familia de los péptidos natriuré-ticos consta del auricular (tipo A o ANP), péptido natriurético cerebral (ti-po B o BNP) y el péptido natriurético tipo C (CNP). Juegan un papel fun-damental en la homeostasis del agua y en la regulación de la presión arte-rial como antagonista del sistema renina-angiotensina-aldosterona. Los es-tímulos para la producción de ANP son probablemente múltiples, inclui-dos la dilatación de la aurícula, los factores proinflamatorios y la hipoxia.Además de estas acciones ya conocidas se postula que también presenta ac-ción a nivel del sistema inmune modulando la acción de los macrófa*gos ylos neutrófilos. Sin embargo, debido a su vida media muy corta resulta másútil la determinación de su precursor, el propéptido natriurético atrial (pro-ANP).

Además de otras indicaciones establecidas, el proANP ha ganado re-cientemente mucho interés como un posible marcador en el campo de lasepsis, encontrando su pronóstico similar a la índice APACHE(11). Un estu-dio reciente realizado en pacientes con sepsis, sepsis grave y shock sépticomuestra valores de pro-ANP al ingreso significativamente superiores en lospacientes fallecidos frente a los supervivientes(3). Estos datos parecen ava-lar el papel del pro-ANP como marcador pronóstico en este grupo de pa-cientes.

Las infecciones respiratorias son otro campo donde se ha demostradosu uso como índice pronóstico(12,13). El grupo alemán para el estudio de lasneumonías comentado previamente, muestra en un estudio realizado en másde 1.700 pacientes, esta proteína como una potente herramienta para la pre-dicción de la estratificación de riesgo a corto plazo y largo plazo de los pa-cientes con neumonía(8).

MESA REDONDA: MARCADORES DE GRAVEDAD EN LA UCIP

Nuevos marcadores de gravedad

M. de los Arcos Solas1, I. García Hernández2, C. García Cendón1, C. Rey Galán1, D. Miguel Fernández3

1UCIP. Hospital Universitario Central de Asturias. 2UCIP. Hospital Universitario Juan Canalejo. La Coruña. 3Servicio de Bioquímica. Hospital Universiatrio Central de Asturias. Oviedo

REV ESP PEDIATR 2011; 67(Supl. 2): 165-167

REP I-IV;81-187 Ponencias 29/4/11 09:28 Página 165

Volumen 67 Vol. 67 Supl. 2 • Mayo 2011 Revista … 67...· Clínica e Investigación Revista Española de Volumen 67 - Suplemento 2 Mayo 2011 MESA REDONDA: SOPORTE HEMODINÁMICO - [PDF Document] (91)

Por ultimo, al igual que los otros marcadores comentados el pro-ANPes útil para estratificar a los pacientes cardiológicos tras infartos agudos demiocardio o predecir su mortalidad y su estado funcional(14).

En el estudio prospectivo realizado junto al hospital Gregorio Marañón,con un total de 254 pacientes, los valores de pro-ANP al ingreso se relacio-naron con un alto riesgo de inestabilidad hemodinámica. Vimos como valo-res superiores a 116 pmol/L tuvieron una sensibilidad del 72% y una espe-cificidad del 79% para diferenciar los pacientes que precisaron apoyo ino-trópico frente a aquellos que no lo precisaron. Nuestros datos mostraron co-mo por cada aumento de 100 pmol/L, los pacientes incrementaban el riesgode precisar soporte inotrópico en 1,8 (IC 95% 1,4-11,1, p = 0,0001). Estosdatos coinciden con los datos publicados que muestran al pro-ANP comomarcador pronóstico.

PROENDOTELINA 1 (pro-ET1)La endotelina 1 es un péptido vasoactivo derivado del endotelio que jue-

ga un papel importante como mediador en la regulación del tono vascular.Es el más importante vasoconstrictor conocido. A través del sistema renina-angiotensina regula la homeostasis del agua y sodio en el organismo. Sus va-lores se elevan en la insuficiencia cardiaca y después de un infarto agudode miocardio y nos da información pronóstica en relación con la mortali-dad. Sin embargo, es rápidamente aclarada de la circulación por lo que ladeterminación de su precursor, pro-endotelina 1 (pro-ET1), resulta más útil.

En los pacientes con sepsis los niveles de pro-ET1 se encuentran eleva-dos y varios estudios demuestran una relación entre sus valores y el pronós-tico de estos pacientes(4,15). Brauner et al. mostraron que valores elevados depro-ET1 en las primeras 6 horas de los pacientes con shock séptico, se re-lacionaban con un aumento de la mortalidad(16).

En la neumonía adquirida en la comunidad, la pro-ET1 se correlacio-na con la severidad de la enfermedad y es un predictor independiente de mor-talidad y hospitalización en la UCI(4).

Se ha demostrado su elevación en el líquido cefalorraquídeo de pacien-tes pediátricos con traumatismo craneoencefálico, relacionándose con la gra-vedad y el pronóstico(17).

En los pacientes cardiológicos es donde de han realizado más estudios,encontrando valores elevados que se correlacionan con la evolución y pro-nóstico cardiaco a largo plazo.

Los datos encontrados en nuestro estudio mostraron valores de pro-ET1mayores en los pacientes con PRISM < 10 puntos frente a los de PRISM >10 puntos (mediana 51,67 pmol/L versus 144 pmol/L, p = 0,000). En com-paración con el PIM vimos también como esta significación se mantiene sicomparamos los pacientes con PIM < 2 puntos frente a los de PIM > 2 pun-tos (50,15 pmol/L versus 139,20 pmol/L, p = 0,000).

COPEPTINALa vasopresina es producida por las neuronas del hipotálamo y secreta-

da a la circulación de sangre en la hipófisis posterior. Su actividad es funda-mental en la homeostasis cardiovascular y osmótica, regulación de la activi-dad hipotálamo-hipófisis-suprarrenal y la respuesta de estrés. Dada su li-beración pulsátil y su inestabilidad es difícil su determinación plasmática.La vasopresina deriva de un precursor llamado preprosasopresina cuya por-ción C-terminal corresponde a la copeptina. Se han demostrado que la co-peptina se libera en una relación equimolar a la vasopresina, es más esta-ble en la circulación y fácil de determinar.

La utilidad de la copeptina como marcador pronóstico se ha analizadoen las sepsis, neumonías, infecciones del tracto respiratorio, derrame cere-bral y otras enfermedades agudas. La copeptina ha demostrado utilidad pa-ra reflejar con precisión la gravedad de la enfermedad y la discriminación depacientes con resultados desfavorables de los pacientes con resultados favo-rables.

Morgenthaler et al. demostraron unos niveles superiores de copeptinaen pacientes con shock séptico fallecidos en comparación con supervivien-tes en pacientes adultos. Incluso refieren una valoración de la gravedad si-milar al índice APACHE(18). Valores superiores a 500 veces los valores nor-males se han descrito en pacientes con sepsis severa o shock séptico(19).

En las infecciones respiratorias también ha demostrado su utilidad co-mo marcador de gravedad y pronóstico(20). En las exacerbaciones de la en-fermedad pulmonar obstructiva crónica los valores de copeptina han demos-trado ser un marcador de evolutivo válido.

Los pacientes con fallo cardiaco o infarto agudo de miocardio tambiénpresentan valores más elevados, demostrando su utilidad en la predicción dela evolución favorable o no(21,22).

CONCLUSIONESHemos visto como varios estudios demuestran la utilidad de estas mo-

léculas como marcadores pronóstico en patología infecciosa y cardiovas-cular. No obstante un estudio reciente hecho en voluntarios sanos, mostrócomo los valores de los cuatro marcadores se veían influenciados por el tra-tamiento previo con corticoides(23).

No existen referencias de estos marcadores en pacientes pediátricos ylos damos mostrados por nuestros resultados preliminares parecen mos-trar su utilidad como marcadores pronóstico y evolutivo.

Esto hace necesario la realización de estudios más amplios y en mues-tras pediátricas para confirmar su utilidad como marcador pronóstico.

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Nuevos marcadores de gravedad 167VOL. 67 SUPL. 2, 2011

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168 F.J. Ruza Tarrío REVISTA ESPAÑOLA DE PEDIATRÍA

Al haberme jubilado de mi actividad hospitalaria en cuidados intensi-vos pediátricos el pasado 30 de septiembre, al cumplir la edad que marcala Ley, tras 46 años de trabajo en los hospitales públicos y 41 en la asisten-cia intensiva pediátrica, reflexiono sobre los hechos acaecidos durante to-do este largo periodo de mi vida profesional. Lo primero que constato, esla rapidez con la que transcurre la vida cuando estás inmerso en un traba-jo que te apasiona; antes de que te des cuenta, te plantas en la jubilación.Lo segundo que observo, es todo lo que han cambiado nuestras Unidades.Efectivamente, han cambiado desde las patologías que tratábamos, hastael prototipo de niño enfermo y el de sus familiares, con la lógica repercu-sión en la demanda asistencial que solicitan. Estos cambios se deben a sumejor nivel cultural y de conocimientos sobre las enfermedades (internet haadquirido un protagonismo definitivo, aportando a los ciudadanos infor-mación de última hora sobre las patologías que puedan padecer sus peque-ños pacientes). Sin embargo, lo que creo que más ha cambiado han sido laspropias Unidades; las actuales disponen de nuevas infraestructuras, mediosdiagnósticos y terapéuticos, pero quizá lo más trascendental de todos estoscambios ha ocurrido en nosotros mismos, el personal que en ellas trabaja-mos.

El momento de la jubilación constituye una buena oportunidad para re-flexionar sobre lo acontecido, tanto a nivel de la sociedad a la que atende-mos como dentro de nuestros propios hospitales, incluyendo aquí nuestraevolución profesional y humana. Me pregunto si esta imparable evoluciónque estamos viviendo discurre por un camino de mejora integral o si, porel contrario,-junto a los indudables progresos que ha tenido-, enmascara aotras facetas asistenciales, que por sencillas o poco llamativas, van per-diendo la importancia que hasta ahora han tenido. Me propongo exponermis percepciones sobre este panorama cambiante.

EVOLUCIÓN SOCIALLa asistencia intensiva pediátrica comenzó en España en los años 60

y se afianzó en la década de los 70. Entonces nuestro país tenía una pobla-ción de 33.956.000 habitantes, con unos 600.000 nacimientos/año. La po-blación menor de 15 años representaba más del 20% del total poblacio-nal. Consecuencia de los planes de desarrollo de aquella época, se produ-jo una tremenda trasformación social, provocándose una gran inmigracióninterior con desplazamientos masivos de la población rural hacia las gran-des ciudades. También persistía una importante emigración española ha-cia Europa y no había inmigración exterior. La escolarización y la alfa-betización no eran completas. La religión católica era la predominante, loque influía en la forma de entender y aceptar la enfermedad y la muerte,con un elevado grado de resignación. La alta natalidad confortaba a lospadres sobre la elevada mortalidad existente. La presión familiar hacia elmédico, por la enfermedad de los hijos, la percibíamos en unos límites ra-zonables.

El nivel económico comenzaba a mejorar, preferentemente en las gran-des urbes, lo que acrecentaba la inmigración interior. Ya avanzados los años70, la renta per cápita alcanzaba los 1.800 Euros (en euros constantes), ci-fra inimaginable una década antes. La matriculación de coches se situaba entorno a los 492.000 por año y el boyante tráfico aéreo llegaba a 21,5 millo-nes de pasajeros/año.

Pero, el rápido desarrollo económico no se acompañaba de otro similaren lo social, cultural o sanitario. Predominaban las enfermedades infeccio-sas, la malnutrición en sentido amplio (deshidrataciones hipertónicas, pro-vocadas por una dieta hiperconcentrada al recién nacido y lactante peque-ño), las intoxicaciones y los accidentes infantiles, etc.

En este contexto se crearon los primeros hospitales pediátricos moder-nos, que progresivamente se fueron ampliando en los años 70 y 80. Estoshospitales, y debido a la indudable eficacia demostrada por las UCIPs en loshospitales iniciales, se dotaron de Unidades cada vez con mejores dotacio-nes en sus infraestructuras y aparatajes.

En las décadas siguientes, la sociedad española siguió progresando enlos terrenos social, económico, educativo y cultural. Nuestra población fuecreciendo, así, en el año 1981, éramos 37,7 millones y en este año 2011, he-mos alcanzado los 47,1 millones de habitantes. Curiosamente, la natalidadfue descendiendo a cifras preocupantes en los años 80 y 90, con un discre-to repunte en los últimos años –debido fundamentalmente a la población in-migrante–, situándose en el 2010 en 468.731 nacidos/año. En la actualidad,los menores de 15 años son 7.371.820, lo que representa el 15,68% de lapoblación total.

La inmigración en los últimos años se ha disparado introduciendo nue-vas culturas, costumbres y religiones en nuestro entorno. Nuestra emigra-ción al exterior, ya desaparecida, vuelve desgraciadamente en estos momen-tos a afectar parte de nuestros jóvenes más cualificados. La población ex-tranjera a fecha de 1 de enero de este año fue de 5,7 millones de personas,lo que supone el 12,2% de nuestra población total, siendo España el 10ºpaís del mundo con población inmigrante (INE, 2011).

El nivel económico mejoró de forma evidente tras la entrada de nuestropaís en el euro. En el año 2010, la renta per cápita alcanzó los 23.874 eurosde media, el parque móvil superó los 20,6 millones de coches (año 2006), lavivienda en propiedad alcanzó el 82% y muchos españoles adquirieron unasegunda vivienda (18%). La matriculación de automóviles ronda los 2 millo-nes de unidades/año, existiendo 500 coches por cada 1.000 habitantes y el trá-fico aéreo supera los 126,7 millones de pasajeros/año (más de seis veces el de1970). Desgraciadamente, en los últimos años, la crisis económica ha hechoestragos, provocando en estos momentos más de 4,3 millones de parados conla grave repercusión que esto genera sobre nuestra sociedad y natalidad.

La vida familiar también ha sufrido cambios drásticos con repercusiónsobre la natalidad, la atención y la educación a los niños. La maternidad seha retrasado de forma preocupante, la primípara añosa, antes excepción,ahora es prácticamente rutina, lo que genera en ocasiones situaciones de es-trés, cuando el hijo tiene graves problemas de salud y constituye la única op-ción de descendencia para esa pareja.

CONFERENCIA DE CLAUSURA

Del ayer y del hoy. ¿Cómo trabajamos en cuidados intensivos pediátricos?

F.J. Ruza Tarrío

Profesor Emérito de Pediatría. Universidad Autónoma de Madrid

REV ESP PEDIATR 2011; 67(Supl. 2): 168-172

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La escolarización ha mejorado de forma evidente y en la actualidad esuniversal (100%) entre los 4 y los 15 años. La alfabetización en mayores de15 años alcanza al 97,9% de la población.

Todos estos datos nos hablan de la profunda transformación social ennuestro país. El individuo y la familia han cambiado y con ellos, sus preo-cupaciones, intereses y visión de la vida, la forma de entender la enfermedady la muerte. La escasez de hijos hace que el cuidado de cada uno de ellos sehaya incrementado, el calado en la ciudadanía de los progresos y avances dela medicina le inculca la falsa creencia de que todos los problemas de saludse pueden solucionar, que la curación es una exigencia de estos tiempos,sin aceptar la posibilidad de la muerte, lo cual genera una presión adicional,cada vez mayor en la asistencia intensiva pediátrica.

EVOLUCIÓN SANITARIALa organización asistencial en España ha cambiado igualmente de for-

ma importante en las últimas décadas. En los años 60-70, la organizaciónde la sanidad era global para todo el país y en la actualidad está estableci-da sobre una base autonómica. El primer hospital pediátrico moderno de laSeguridad Social fue el Hospital Infantil La Paz, abierto en 1965, posterior-mente se construyeron otros muchos, hasta crear una amplia red que cu-bre todo el territorio nacional.

La asistencia primaria a los niños en los ambulatorios en los años 70,masificada y con muchas limitaciones, actualmente, en los Centro de Saludha alcanzado un muy buen nivel.

La asistencia hospitalaria pediátrica actual igualmente es de alta calidady muy especializada. En consecuencia, a las UCIPs nos llegan nuevas pato-logías, muy complejas y con un alto riesgo de mortalidad, a pesar de cual,ésta se ha reducido a cotas mínimas (4-6% de los ingresos en las unida-des).

La asistencia intensiva pediátrica se afianzó a mediados de los años70, momento en el que comenzaron las actividades de nuestra sociedad (SE-CIP)(1976). El número de UCIPs por aquel entonces se encontraba entre 16o 17 unidades, cuya distribución no era uniforme dentro de la geografíaespañola. Se concentraban preferentemente en Madrid y en Barcelona. Elnúmero de intensivistas pediátricos oscilaba entre 40 y 50, casi todos conuna formación básica de pediatría. No existía título de especialista. Éramosautodidactas y aprendimos mucho de otros especialistas pediátricos los car-diólogos, neurólogos, etc.), así como de los intensivistas de adultos, que conmás antigüedad y experiencia que nosotros, nos enseñaron principalmentetécnicas y procedimientos agresivos, más difíciles de instaurar en los niños.Nuestro primer Congreso fue en Bilbao en 1977 y sobre esas fechas, algu-nos intervenimos muy activamente en la creación de la European Society ofPediatric Intensive Care (ESPIC).

En la actualidad, la SECIP es una sociedad científica fuerte y bien cons-tituida. Tras 35 años de vida científica, este año celebramos el XXVI Con-greso, con un programa y grado de participación muy importantes, conTalleres simultáneos sobre técnicas avanzadas y sesiones científicas del má-ximo interés. La dinámica y la producción científica de sus miembros es muyencomiable. El número actual de miembros de la SECIP es de 388 (numera-rios 168; agregados 184; residentes 21; eméritos 5 y honoríficos 10). Elnúmero total de UCIPs es de 47 (18 de nivel III y 29 de nivel II) distribuidaspor toda la geografía nacional. Todas las CC.AA. tienen garantizada la asis-tencia intensiva pediátrica, salvo La Rioja, cuyos paciente críticos derivan aBurgos.

Estos logros se han visto estimulados por planificaciones promociona-das por la SECIP mediante tres Informes Técnicos, en los que sobre bases es-trictamente profesionales, nuestra Sociedad expuso –en tres diferentes mo-mentos de nuestra evolución–, cuáles eran las demandas de asistencia inten-siva pediátrica de nuestro país. Estos Informes han ido calando progresiva-mente en las autoridades sanitarias de las diferentes CCAA, favoreciendo lacreación de nuevas unidades.

La planificación asistencial pediátrica intensiva que se propuso por laSECIP es de base regional, mediante una organización escalonada en unida-des de diferente rango, interrelacionadas entre sí mediante un transporte me-dicalizado pediátrico. Esta organización asistencial logra extender la cober-

tura a la totalidad de la geografía española, garantizando una calidad asis-tencial acorde con la gravedad del paciente y a su vez, permite centralizarlas técnicas más complejas en determinadas UCIPs –de mayor nivel–, conpersonal muy especializado y dotaciones más complejas, en las que se con-centra una mayor experiencia, hecho fundamental para obtener unos bue-nos resultados. Esta fórmula garantiza la cobertura asistencial universal yconjuga calidad y economía. De este proyecto, el elemento que todavía nose ha desarrollado suficientemente es el del transporte medicalizado, que fun-ciona bien en alguna autonomía, pero está ausente en otras.

EVOLUCIÓN Y CAMBIOS EN NUESTRAS FORMAS DE TRABAJARNuestro trabajo en las UCIPs también ha cambiado acorde, por una par-

te, con los cambios en el entorno social y sanitario del que ya hemos ha-blado y por otra, por el propio desarrollo de la especialidad y de la experien-cia acumulada en las unidades, por la mejora y simplificación de los proto-colos de actuación, etc. En efecto, como ya hemos referido, han desapareci-do muchas enfermedades pediátricas, y por el contrario, han surgido nue-vas formas de enfermar (malformaciones cardiacas muy complejas hasta aho-ra inabordables quirúrgicamente, miocardiopatías con insuficiencia car-diaca terminal, insuficiencia hepática de diversas etiologías, trasplantes deórganos sólidos, infecciones sistémicas resistentes a antibióticos, etc.). Entérminos generales, se ha cambiado la mayor cantidad de pacientes queantes tratábamos, por una menor pero de mayor complejidad.

Es importante comentar los cambios experimentados en la valoraciónclínica de los pacientes a su ingreso en la UCIP. Desde la anamnesis deta-llada, que inicialmente nos ocupaba mucho tiempo y aportaba mucha infor-mación con escaso interés sobre la causa del ingreso en intensivos, pasamosa la anamnesis dirigida por problemas (sistema POR: Problem Oriented Re-cord) con la que centrábamos la atención sobre el problema esencial del pa-ciente, aquel por el que ingresó en la UCIP. Este sistema “va al grano”, alanalizar el síntoma predominante y extraer la información que pueda ser deutilidad para orientar el objetivo de la exploración clínica detallada subsi-guiente.

Por tanto, sigue siendo esencial para planificar nuestra atención anteuna situación crítica, la exploración clínica general sistemática y rápida, pa-ra centrarnos inmediatamente en el síntoma que ha originado el ingreso delpaciente en la UCIP. Sin embargo, con el paso del tiempo, esta forma de ac-tuar se ha ido dejando de cumplir de forma sistemática, quizá debido a laperversa influencia que sobre nosotros ejercen los poderosos medios diag-nósticos actuales (técnicas de imagen, analíticas, etc.), sobre los que erró-neamente descargamos la responsabilidad de establecer el diagnóstico de-finitivo. Aún reconociendo el gran valor de estos medios, la solicitud de losmismos siempre debe supeditarse a una buena orientación clínica previa.Lo contrario, conlleva el riesgo de diagnosticar parcialmente un problemacrítico, perdiendo la posibilidad de valorar la enfermedad fundamental ensu conjunto. Además, algunas de estas pruebas debemos tener presente quepueden ser nocivas para la salud (radiación) y de un costo económico muyelevado.

Actuación profesionalLas actuaciones profesionales de médicos, enfermeras y auxiliares tam-

bién han cambiado de forma muy importante a lo largo de estos años.Cuando empezamos, teníamos escasa formación, con gran voluntad deaprender y en nuestra preparación y entrenamiento fuimos autodidactas.Los médicos procedíamos de la pediatría hospitalaria y las enfermeras yauxiliares de las salas generales de hospitalización infantil. Tuvimos queaprender los conceptos básicos de la patología crítica y los fundamentosdel funcionamiento de cada uno de los aparatos que comenzábamos a uti-lizar. Las fuentes de consulta eran escasas. Hacíamos cursos de formación,uno de los cuales fue la base que generó la primera edición del libro deCuidados Intensivos Pediátricos, del que posteriormente hemos publicadovarias ediciones.

Afortunadamente, hoy día los médicos y el personal de enfermería quese inician en esta especialidad se encuentran con el camino bien trazado, lasUnidades están perfectamente organizadas, hay protocolos diagnósticos y

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terapéuticos que les facilitan el trabajo a desarrollar, la experiencia del per-sonal de plantilla les protege de los posibles errores que pudieran cometer,consecuencia del trabajo en equipo bien organizado. No obstante, la com-plejidad de las técnicas y procedimientos ha ido en aumento, lo que hace ne-cesario mantener el entrenamiento continuado sobre los procedimientos in-tensivos más complejos.

Medios complementariosEl aparataje tanto de monitorización como de terapéutica ha experimen-

tado un cambio espectacular. Los aparatos actuales no tienen nada que vercon los que manejábamos inicialmente. Los de entonces eran básicos, bas-tante elementales y limitados; los actuales, son mucho más complejos y so-fisticados, con una tendencia a una menor invasividad para el paciente, unamayor claridad y calidad de los mandos, buscan la mayor simplificaciónen su manipulación, si bien, algunos son ciertamente farragosos en su mon-taje y mantenimiento de uso. La electrónica y la informática se han adueña-do de las unidades y todo el personal tiene que estar habituado con estas me-todologías. Favorece mucho su utilización el que las nuevas generaciones deprofesionales son buenas conocedoras del lenguaje informático con el queestas máquinas funcionan. Los aparatos actuales tienen mecanismos de pro-tección muy seguros para los pacientes, dan una información de datos clíni-cos muy amplia y suelen disponer de diversas posibilidades de aplicación te-rapéutica para los pacientes. Por ejemplo, los cálculos complejos sobre he-modinámica que, en nuestros años iniciales, necesitábamos emplear mu-cho tiempo para conseguirlos manualmente y que finalmente nos aportabanun dato puntual, hoy día los monitores nos dan multitud información de for-ma continua y en tiempo real, sin ningún esfuerzo por nuestra parte, ni pér-dida de tiempo en su consecución.

Aparte de estas ventajas sobre la seguridad y precisión en sus aplica-ciones, los aparatos actuales también nos permiten dirigir los tratamientosen tiempo real, a pie de cama, tomando las decisiones oportunas de formainmediata, acordes con la respuesta fisiológica o fisiopatológica de los pa-cientes.

Impronta de los nuevos medios diagnósticos y/o terapéuticosLa ayuda de los medios diagnósticos - como el laboratorio o las técni-

cas de imagen - han mejorado en su calidad y en la rapidez de respuesta desus resultados. Hoy día, los laboratorios de urgencias de los hospitales nosfacilitan una amplia gama de analíticas, en tiempos de respuesta mínimos,permitiéndonos hacer aclaraciones diagnósticas con mínima demora.

Igual comentario merecen las técnicas de imagen, en las que ademásexiste una gran facilidad de acceso a las técnicas complejas, como el escá-ner o la resonancia nuclear magnética. La incorporación de los ecógrafosportátiles a pie de cama, es otra herramienta que se está implantando deforma progresiva en las UCIPs, ofreciéndonos una información inmediatafundamental para la realización de muchas de las técnicas intensivas (cana-lizaciones de venas y arterias en situaciones hemodinámicas difíciles, acla-ración diagnóstica inmediata entre un derrame pleural o una condensaciónneumónica, valoración de la perfusión del hígado tras un trasplante hepá-tico o determinación del gasto y la función cardiaca en un shock de cual-quier índole). El ecógrafo ha pasado a ser una herramienta imprescindibleen las UCIPs.

Todos estos medios han conseguido un ahorro de tiempo muy impor-tante a la hora de disponer de la información clínica necesaria, favorecidoademás por poder acceder a sus informaciones de forma directa en los or-denadores de las unidades. Algunas UCIPs ya están totalmente informatiza-das, con magnífica experiencia con esta forma de funcionamiento.

Otra faceta innovadora que estamos viviendo es el de la teleasistenciacon control lejano del paciente, bien en una UCIP periférica, en un serviciode Urgencias o en el propio domicilio del paciente, vigilando su evolución odirigiendo cambios en la asistencia clínica (por ejemplo, ventilatoria). Estees un campo de gran proyección futura con un presente ya muy activo en al-gunas unidades.

Junto al perfeccionamiento de todo el aparataje terapéutico, han surgi-do otros muy complejos, pero también muy seguros, como los hemofiltros

para la depuración renal o hepática, el ECMO o al asistencia ventricular ex-terna (VAD) lo que permite mantener con garantía a pacientes con fallosde órganos vitales durante largos periodos de tiempo.

Toda esta evolución facilita el trabajo actual, no solo favoreciendo eldiagnóstico rápido y preciso en situaciones clínicas complicadas, sino quetambién reduce la tensión emocional que muchas veces genera el no tenercerteza sobre lo que le está ocurriendo a nuestro pequeño paciente.

Procedimientos terapéuticosLos procedimientos complejos pueden ser de tipo diagnóstico o te-

rapéutico. Los que realizábamos hace años eran manuales en su instala-ción y en su mantenimiento, con un seguimiento de características muyartesanales; en ellos, la atención médica y de enfermería suplía la ausen-cia de otros controles. Los actuales son también manuales en su realiza-ción, pero están bajo un control informático y electrónico estricto en sumantenimiento, garantizando que se cumplan las órdenes sobre la pla-nificación de objetivos terapéuticos, avisándonos inmediatamente sobrelos fallos que se produzcan en el sistema, aportándonos información so-bre la marcha del procedimiento y permitiendo que el personal de enfer-mería dedique su tiempo a otras actividades con los pacientes. Un ejem-plo que refleja muy bien esta evolución tecnológica es el de las técnicasde depuración renal; de la primera diálisis peritoneal (que mantiene su in-dicación preferente en algunas situaciones clínicas) hemos pasado a lastécnicas de hemofiltración veno-venosa continua (HVVC) de las que dis-ponemos diferentes variantes. Tras varias generaciones de aparatos de de-puración, los actuales aportan total garantía en el procedimiento, con in-formación puntual sobre toda la evolución del mismo. El MARS, el EC-MO, y la VAD son otros ejemplos de la evolución terapéutica que esta-mos describiendo.

Asistencia humanitariaUna tentación inherente a trabajar rodeado de máquinas, cifras, re-

gistros gráficos, etc., con soporte informático puntual y concreto es la dedescuidar la faceta humana de nuestro trabajo. La precisión de los da-tos muchas veces apaga la situación emocional del entorno, y ello cons-tituye un muy grave error. No podemos olvidar que estamos tratando conniños, débiles, asustados y horrorizados de lo que ven, oyen o perciben asu alrededor cuando mantienen estas capacidades, y tampoco debemosolvidar, en los niños mayores, con un grado de sedación medio, que pue-den oír nuestros comentarios, a veces muy negativos realizados a pie decama.

Quizás en nuestros inicios, con menos tecnologías y recursos materia-les, cuidábamos más esta faceta humana de la asistencia y es muy importan-te hacer hincapié que así debe seguir siendo. Para convencernos de ello, so-lamente hace falta ponernos, por un instante, en la situación de nuestropequeño enfermo.

El enfoque y abordaje de la muerte por parte del niño sigue siendo muysimilar hoy día al de antaño, pero el de los familiares ha cambiado acordecon la evolución socio-cultural comentada anteriormente. La falsa idea deque los poderes médicos son infinitos, que todo lo pueden, crea una exigen-cia de curación, en ocasiones incompatible ante determinadas situacionesclínicas terminales, lo cual provoca una gran tensión entre los familiares ylos profesionales de la UCIP.

Un hecho cada vez más frecuente es el de pacientes que no fallecen, almantenerles artificialmente sus funciones vitales, pero que tampoco se recu-peran, manteniéndose sin expectativas de recuperación. Cuando en estas si-tuaciones se produce muerte cerebral, el paciente puede ser candidato adonante de órganos para trasplantes, pero cuando esto no ocurre, podemoscaer en el llamado encarnizamiento terapéutico, hecho que antes práctica-mente no existía, al carecer de los medios asistenciales actuales. El encarni-zamiento terapéutico es una forma de prolongar sin sentido una agonía deforma indefinida, con grandes sufrimientos para el niño y sus familiares ymuchas veces, con un alto consumo de recursos biológicos escasos (sangre,plasma, plaquetas, etc.), sin ninguna esperanza de recuperación. Cuando es-to se constata fehacientemente, se debe plantear la limitación del esfuerzo

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terapéutico (LET). Para ello, siempre debe existir acuerdo dentro del equi-po de la UCIP, con la familia y en ocasiones, tener la aprobación del comi-té de Ética del hospital. La LET exige la existencia de un protocolo de ac-tuación bien establecido, que garantice que el niño no sufra, que reciba to-dos los apoyos paliativos necesarios y que la familia tenga los apoyos reli-giosos, psicológicos, sociales, etc. que precisen.

La asistencia religiosa a los pacientes que lo soliciten y el apoyo sicoló-gico son otras facetas ineludibles de nuestra atención integral al niño y a susfamiliares que nunca debemos olvidar.

También son cada vez de mayor interés los aspectos ambientales en lasUCIPs. En primer lugar, el acompañamiento durante el mayor tiempo po-sible –e idealmente durante las 24 horas del día– de los padres o familiaresmuy cercanos y en segundo, que tenga a su lado ese(os) juguete(s) que esde su preferencia. Igualmente, cada vez más, se cuidan que exista luz solar(para mantener el ciclo día-noche), decoración infantil en paredes y muebles,música ambiental, TV con videojuegos en los pacientes mayores y conscien-tes. En esta línea, la oferta de musicoterapia ha demostrado su utilidad in-cluso en niños menores de 6 meses de edad.

A NIVEL DOCENTE Y FORMATIVOSobre este aspecto los cambios han sido espectaculares para todo el per-

sonal. Como ya he comentado, inicialmente fuimos autodidactas, con altasdosis de estudio, observación y con un elevado intercambio de experien-cias entre los componentes de un mismo equipo y entre los diferentes equi-pos que por entonces comenzábamos. Fue una época muy creativa y grati-ficante, con un cierto componente de pionerismo y muchas limitaciones. Tu-vimos que descubrir en los aparatos y en muchos fármacos, no solamente sufuncionamiento o farmacologías óptimas, sino también las indicaciones másprecisas en su utilización y el mejor rendimiento que podíamos conseguir ensu aplicación clínica.

Para mejorar en el aprendizaje colectivo iniciamos sesiones clínicasdiversas, cursos internos y externos para varias Unidades y recibimosla ayuda de otros especialistas pediátricos sobre problemas críticos queafectaban a sus especialidades. En nuestro caso, los cardiólogos pediá-tricos fueron una fuente de enseñanza y colaboración encomiables, per-mitiéndonos mejorar en el tratamiento de situaciones clínicas muy com-plejas. La creación de la SECIP (inicialmente, sección en la AEP) dina-mizó los intercambios entre todas las unidades que empezábamos porentonces.

Actualmente, el panorama es afortunadamente muy diferente. Se co-nocen con perfección toda la amplia pléyade de nuevos aparatos, dispositi-vos y fármacos existentes. Todas las UCIPs tienen protocolos de actuacióndiagnósticos y terapéuticos bien establecidos, que todo el personal que enellas trabajan dominan perfectamente. El personal nuevo que se incorporaa la UCIP tiene las pautas de actuación que debe de seguir y el apoyo detoda la plantilla para ayudarles en su aprendizaje. Los medios didácticos, loslibros y manuales, las revistas especializadas se han multiplicado, adquirien-do un alto nivel de utilidad. La utilización de internet para conocer los úl-timos datos sobre cualquier tema está al alcance de todas las unidades en to-do momento.

Los cursos y talleres didácticos también se han implantado como me-dios de enseñanza muy útiles. El creciente desarrollo de la simulación comotécnica de escenificación de situaciones clínicas diversas es una prometedo-ra herramienta que solo ha hecho empezar, pero que promete revolucionartodo la ciencia y el arte de la enseñanza, y lo que me parece más interesan-te, mantener el oportuno entrenamiento, es decir, el estar al día, por ejem-plo, en las técnicas complejas y de escasa frecuencia de aplicación.

A NIVEL DE INVESTIGACIÓNEn nuestros inicios esta materia se limitaba a la descripción, casi siem-

pre retrospectiva, de pequeñas series clínicas que tenían el valor de permi-tir conocer la utilidad de las técnicas y/o pautas terapéuticas que comenzá-bamos a utilizar. Progresivamente, y una vez que nuestro trabajo asistencialse fue afianzando, se iniciaron trabajos de investigación prospectivos, pri-mero dentro de cada unidad y posteriormente, en forma de estudios multi-

céntricos entre varias de ellas (actualmente, en la SECIP se están realización12 proyectos). También se iniciaron progresivamente los estudios experi-mentales con animales, ante la limitación en la aplicación en los niños de de-terminadas técnicas, aparatos o fármacos como ocurrió en todas las ramasde la medicina.

Los aspectos éticos han tomado el protagonismo que les corresponde,para garantizar el buen uso de la investigación y preservar a los pacientessobre riesgos inasumibles. Hoy día, cualquier experimentación exige la acep-tación del Comité de Ética del hospital en el que se realice. Así mismo, pa-ra su publicación, los autores deben consignar la ausencia de cualquier con-flicto de interés –diferente al intrínseco científico– sobre el objeto de inves-tigación.

La creación del FIS y de otras agencias de investigación, así como laaparición de Fundaciones que financian proyectos de investigación ha cam-biado radicalmente el panorama sobre este campo, permitiendo estudioscon medios y recursos adecuados, mantenidos en el tiempo a lo largo devarios años. Las redes de investigación –autenticas confluencias de intere-ses científicos sobre materias determinadas– acumulan ingentes cantida-des de datos y conocimientos que se autoproyectan de forma sólida parael avance de la ciencia médica. Nuestra progresiva inclusión en estos me-dios garantizará la mejora en la asistencia a los niños gravemente enfer-mos.

REFLEXIONES FINALESLas mejoras en la asistencia intensiva pediátrica desde los inicios de la

especialidad han sido espectaculares. La profusión de medios electrónicose informáticos avanzados para el control, monitorización y tratamiento denuestros pequeños pacientes ha alcanzado niveles de gran calidad, seguri-dad y eficacia.

La realización de una buena anamnesis dirigida al problema crítico delniño, con una exploración clínica detallada sobre el(los) órgano(s) afectado(s)sigue siendo esencial y nos permite valorar con mayor precisión, los datoscomplementarios necesarios a solicitar para llegar a un correcto diagnósti-co y tratamiento del paciente critico. La implantación de protocolos y guíasclínicas son garantía de calidad y de mantenimiento de buenos estándaresde asistencia clínica.

La no invasividad en los procedimientos es una corriente imparable quereduce molestias y riesgos de todo tipo para los pacientes. Es importante ade-cuar la solicitud de pruebas complementarias al problema de cada niñocrítico, valorándolas de menor a mayor agresividad, dentro de criterios deeficacia basados en la evidencia científica de eficacia diagnóstica o tera-péutica.

La gestión personal y directa del intensivista sobre toda la documenta-ción del paciente sigue siendo fundamental, y la motivación que pueda pro-vocar en otros colegas implicados en la asistencia –del laboratorio, bacterio-logía, radiología, etc.–, para que le aporten la mayor información posiblesobre su paciente, mejorará la calidad y rapidez en la toma de sus decisio-nes terapéuticas.

La docencia bien planificada para todo el personal de la Unidad, tantopara el que inicia su trabajo en la misma, como para el que ya está en plan-tilla, es una exigencia de estos tiempos, que debe estar implantada de formainequívoca en todas las UCIPs, para garantizar buenos estándares de cali-dad asistencial. Las técnicas de simulación son muy prometedoras para es-ta tarea.

La investigación constituye la fuente de renovación y progreso, im-prescindible en todas las unidades: tiene diferentes niveles de realización ycada UCIP debe intentar aplicar el que pueda, de acuerdo a sus propios re-cursos. La investigación clínica es esencial.

Por último y lo más importante, la ATENCIÓN al niño críticamente en-fermo constituye la esencia y objetivo de nuestro trabajo. Debemos atender,curar y siempre aliviar la angustia y dolor que pueda tener nuestro pacien-te. Nunca debemos olvidar que el motivo y la grandeza de nuestro trabajoes cuidar a un ser humano, pequeño y débil, que demanda una atención pro-fesional, pero a la vez humana, es decir, sin descuidar las facetas emocio-nales.

Del ayer y del hoy. ¿Cómo trabajamos en Cuidados Intensivos Pediátricos? 171VOL. 67 SUPL. 2, 2011

REP I-IV;81-187 Ponencias 29/4/11 09:28 Página 171

Volumen 67 Vol. 67 Supl. 2 • Mayo 2011 Revista … 67...· Clínica e Investigación Revista Española de Volumen 67 - Suplemento 2 Mayo 2011 MESA REDONDA: SOPORTE HEMODINÁMICO - [PDF Document] (97)

172 F.J. Ruza Tarrío REVISTA ESPAÑOLA DE PEDIATRÍA

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Volumen 67 Vol. 67 Supl. 2 • Mayo 2011 Revista … 67...· Clínica e Investigación Revista Española de Volumen 67 - Suplemento 2 Mayo 2011 MESA REDONDA: SOPORTE HEMODINÁMICO - [PDF Document] (98)

Errores de enfermería en UCIP 173VOL. 67 SUPL. 2, 2011

“Hay pacientes a los que no podemos curar, pero ninguno a quien no podamos dañar”

Arthur Bloomfield

Según la OMS, la seguridad del paciente es la ausencia o reducción, aun nivel mínimo aceptable, de riesgo de sufrir un daño innecesario en el cur-so de la atención sanitaria.

La seguridad del paciente es un pilar básico en una atención sanitaria decalidad.

El desarrollo, cada vez más complejo, de las unidades de cuidados in-tensivos pediátricos hace que aumente el riesgo de que ocurran errores queafecten negativamente al paciente.

El papel de la enfermería en estas unidades es fundamental. Por un ladoes la figura que está más tiempo en contacto directo con el niño y su fami-lia, siendo en muchas ocasiones su referencia más accesible y con la que esimportante establecer una relación de confianza.

Por otro lado, la enfermera forma parte del equipo multidisciplinar queva a atender al niño en situaciones críticas y complicadas, y convirtiéndoseen el nexo de unión de los miembros de éste.

El cuidado de paciente pediátrico requiere de unos conocimientos yhabilidades específicas. A su vez, el paciente crítico también tiene unasparticularidades que hay que saber manejar. Por lo tanto, si juntamos am-bos tipos de pacientes, nos damos cuenta de que las unidades de cuidadosintensivos pediátricos tiene un grado de complejidad alto que hay que tenermuy en cuenta.

El rango de edad que se abarca es una de las principales dificultades conlas que nos vamos a encontrar. Trabajar con niños desde 0 meses hasta 17años implica encontrarse un número variadísimo de patologías, cada unacon sus cuidados específicos.

A la hora del cuidado del paciente de UCIP, el personal de enfermeríadebe de estar entrenado en el manejo de los distintos dispositivos y aparata-je que estos pacientes requieren (dispositivos de ayuda ventilatoria, accesosvenosos, sondas, etc.) , y saber adaptarlos a las necesidades de cada niño.Unos cuidados de calidad necesitan de un buen uso y vigilancia de todo es-te material y eso no se aprende de un día para otro.

Si hablamos de errores de Enfermería tenemos que pasar obligatoria-mente por aquellos que se refieren a la medicación, ya que con diferenciason los más frecuentes.

Todos durante nuestra carrera profesional hemos cometido alguna equi-vocación de este tipo, independientemente del lugar donde desarrollemosnuestra profesión.

Sin embargo, el paciente crítico pediátrico, por sus características pro-pias, es especialmente vulnerable a sufrir este tipo de errores.

La UCIP no es una unidad que abarca pacientes de una patología con-creta o de una edad determinada, sino que incluye a todos aquellos niños

que por su situación en un momento de su vida, precisan de una vigilanciay unos cuidados muy específicos y complejos.

Como consecuencia, los tipos y dosis de medicaciones son muy varia-das, siendo esto un factor de riesgo alto a la hora de cometer un error. Estono sólo implica a la enfermería de la unidad, sino que el personal médicotambién juega un papel importantísimo en este sentido, ya que en pedia-tría el cálculo de dosis es bastante más complejo que en adultos, no existien-do dosis estándar, sino que se deben adaptar al peso del paciente y/o super-ficie corporal.

La enfermera de UCIP no sólo debe preparar correctamente la dosis pau-tada, sino que además debe estar alerta por si ladosis pautada no es la co-rrecta, al menos en las medicaciones más comunes. Es decir, su papel en es-te sentido es doblemente importante.

Hay que tener en cuenta además, que el número de administraciones demedicamentos en el paciente crítico es mucho mayor que en el no crítico ymuchos de éstos son de mayor riesgo (medicamentos vasoactivos, sedan-tes, relajantes…).

Otro gran problema que hay en pediatría respecto a este tema es la fal-ta o escasez, según el caso, de fórmulas adaptadas a las dosis de los niños.La mayoría de las presentaciones que manejamos, tanto IV como orales, sonlas mismas que se utilizan en adultos. Esto hace que haya varios factores queposibilitan que se pueda cometer algún error a la hora de la preparaciónde la medicación.

El primer paso que nos puede llevar a error es el cálculo del volumende medicación en base a la concentración que trae la presentación de és-ta A veces las dosis son pequeñas y no fáciles de preparar. Cuanto más ten-ga que adaptarse una medicación para poder administrársela al niño, ma-yor será la posibilidad de que se cometa un error el proceso de prepara-ción.

La enfermería de UCIP debe de saber adaptarse a las características delos pacientes que lleva a su cuidado, sabiendo que la administración de lamedicación debe adaptarse a la edad del paciente y sus características parti-culares, es decir, no siempre hay reglas fijas y esto también favorece que secometan equivocaciones.

Con respecto a las vías de administración de la medicación tambiénencontramos mayor complejidad en nuestras unidades. Cuanto mayor seael número de vías de administración que tenga un paciente, mayor será tam-bién el riesgo de cometer errores.

Es fundamental que la enfermería de UCIP tenga un buen manejo y con-trol de todos los posibles accesos de medicación del paciente, sabiendo co-mo utilizar cada uno, con qué medicaciones y que cuidados específicos senecesita en cada caso. Esto incluye accesos vasculares centrales y periféricos,sondas para aportes enterales, aerosolterapia…

En la vías venosa, por ejemplo, en el paciente pediátrico no siempre sedispone de suficientes accesos para las administración de todas las medica-ciones requeridas, ya que a veces su canalización es más complicada. Por ellohay mayor probabilidad de incompatibilidad de fármacos o de interacciónentre ellos.

MESA REDONDA: SEGURIDAD DEL PACIENTE EN LAS UCIP

Errores de enfermería en UCIP

A. de la Osada Fernández

UCIP. Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Madrid

REV ESP PEDIATR 2011; 67(Supl. 2): 173-175

REP I-IV;81-187 Ponencias 29/4/11 09:28 Página 173

Volumen 67 Vol. 67 Supl. 2 • Mayo 2011 Revista … 67...· Clínica e Investigación Revista Española de Volumen 67 - Suplemento 2 Mayo 2011 MESA REDONDA: SOPORTE HEMODINÁMICO - [PDF Document] (99)

En UCIP, la mayoría de las medicaciones intravenosas se administran através de bombas de infusión, para poder regular el flujo de éstas. Una ma-la programación de estos dispositivos o un mal funcionamiento, pueden lle-var a cometer errores en la administración.

Otro factor que incrementa el riesgo de equivocaciones en UCIP y quehay que tener muy en cuenta es el factor humano. Las situaciones de es-trés, urgencia y el intenso trabajo, hacen más fácil el prescribir erróneamen-te una medicación, preparla o administrarla.

Como podemos ver, los errores en la medicación son un gran reto parala enfermería.

¿QUÉ ACTITUD PODEMOS TOMAR ANTE LOS ERRORESCOMETIDOS?

Errar es humano, algo innato a nosotros y que no vamos a poder evitaral 100%. Incluso los mejores profesionales cometen errores.

Lo importante es saber que se tiene la posibilidad de aprender de loserrores cometidos y cambiar las cosas para que no vuelvan a producirse.

Según el modelo de Reason, para que ocurra un error tienen que conca-tenarse una serie de circunstancias.

La idea básica de este modelo es identificar qué aspectos o decisiones delsistema pueden haber sido un factor condicionante en un accidente y cómose puede aprender de un accidente, perfeccionando sus defensas en un ci-clo de mejora continua.

La seguridad del paciente depende de la interacción y el equilibrio per-manente de múltiples actuaciones del sistema sanitario y de sus profesio-nales.

Por lo tanto, para garantizar la seguridad del paciente hay que teneren cuenta no sólo las acciones directas del personal sanitario sobre el pa-ciente, sino también los aspectos organizativos a nivel de supervisión y ge-rencia.

El primer paso a tener en cuenta es identificar los riesgos que puedehaber y analizarlos.

Respecto a las acciones que el personal de enfermería pueda cometer so-bre el paciente es importante tener en cuenta factores como la formación yel entrenamiento del personal, la comunicación con el resto de miembros delequipo y el grado de fatiga o estrés que se tenga en el trabajo.

En cuanto a los aspectos organizativos, habrá que considerar factorescomo el número de personal con el que se cuenta en la unidad, adecuacióndel material y de las condiciones de trabajo.

El siguiente paso a realizar en el ciclo de mejora es la planificación depropuestas.

Formación del personal de enfermería de UCIPEs fundamental que el personal de estas unidades tenga los conocimien-

tos necesarios para dar unos cuidados de calidad.Durante la formación universitaria, los estudiantes de Enfermería tienen

contacto principalmente con pacientes adultos, siendo la rotación en unida-des pediátricas una muy pequeña parte de todo su aprendizaje práctico.

La lucha por las especialidades de Enfermería lleva abierta desde hacevarios años, pero la implantación de éstas está siendo un camino largo y len-to, demasiado lento.

No se puede asumir que una enfermera pueda empezar a trabajar en uni-dades tan complejas sin haber tenido antes una formación y entrenamientoespecífico.

Esto no hace únicamente que el personal de nueva incorporación tengamucho más riesgo de cometer algún error por falta de conocimientos, sinoque a la vez hace que aumenten las probabilidades de que el personal conmás experiencia pueda cometer fallos también, ya que tiene que asumir elcuidado de sus pacientes y además suplir las carencias de sus compañerosmás inexpertos.

Además, dentro del tema de la formación del personal de UCIP, es im-portante el reciclaje en temas de especial relevancia, que necesitan ser actua-lizados y entrenados con frecuencia. La formación obligatoria, organizaday sistemática, es una buena manera de poder afrontar con más seguridad si-tuaciones complicadas en la unidad.

La implantación de protocolos y normas de actuación reduce las posi-bilidades de error, al dar una pauta que seguir y dar menos posibilidad a laimprovisación.

Comunicación con los miembros del equipoLa buena relación y la comunicación entre los miembros del equipo

sanitario, no sólo favorecen un buen clima de trabajo, sino que ademásdisminuyen el riesgo de errores.

Es importante que el personal médico comunique verbalmente a la en-fermera la estrategia que se quiere seguir con el paciente que está a su cui-dado, incluyendo pruebas a realizar, medicación a pautar o a variar, etc. De-jarlo únicamente escrito en la historia o en el tratamiento médico no es ga-rantía de que la información llegue a todo el personal.

El cuidado del niño crítico no depende de una única figura del equipo,sino de la interacción y coordinación de todos ellos. El escuchar y valorarlas opiniones, conocimientos y sugerencias de los compañeros es fundamen-tal a la hora de la asistencia sanitaria.

Al mismo tiempo, no se deben dar órdenes únicamente verbales, ya quepueden lleva a error si hay no se ha recibido bien el mensaje. Con pacien-tes críticos son más comunes estas situaciones, ya que en un momento de ur-gencia puede no tenerse la posibilidad de poner la pauta por escrito. Espor ello, que la formación constante del personal y la confianza mutua en-tre los miembros del equipo son necesarias para intentar minimizar este fac-tor de riesgo.

Grado de estrés-fatigaLas situaciones complicadas y de urgencia son algo habitual en UCIP. El

enfrentarse a esto no siempre es fácil y requiere de un aprendizaje y entre-namiento.

Sin embargo, el que uno mismo sepa que tiene los conocimientos y lascapacidades para resolverla, es algo que ayuda mucho a la hora de dismi-nuir el estrés y por tanto haya menos riesgo de cometer algún error. Porsupuesto que el estar rodeado de un equipo que sabes que está preparadopara enfrentarse a esas situaciones difíciles también aumenta la confianzay la tranquilidad de todos.

Respecto a los aspectos organizativos, de gestión y supervisión, tam-bién hay factores que pueden hacer que se disminuya el riesgo de come-ter errores. En todo sistema puede haber condiciones latentes, que a sim-ple vista son menos apreciables, pero que se vuelven más aparentes cuan-do ha habido algún error directo sobre el paciente y al analizar las cau-sas aparecen.

Dotar a las unidades con un adecuado personal es algo fundamental. Pe-ro no se trata únicamente de dotarlo numéricamente, sino con un personalcualificado para ello. De nada sirve tener un turno cubierto con el númerode enfermeras estipulado, si éstas no disponen de los conocimientos ni de laexperiencia necesaria.

El mover al personal de enfermería de uno a otro servicio según vayansurgiendo las necesidades no mejora la calidad de la atención y además au-menta el riesgo de cometer errores, ya que no se conoce la unidad, la diná-mica de trabajo, los compañeros, etc. y estos son factores que tiene gran im-portancia, como hemos visto anteriormente.

El entender la enfermería como algo que requiere especialización másallá de la formación universitaria es fundamental para conseguir una mayorseguridad y calidad para el paciente.

Si el error más frecuente de enfermería es el relacionado con la medi-cación, es fundamental que el nivel de gerencia o supervisión tome las me-didas necesarias para minimizar el riesgo.• Intentar que el servicio de farmacia del hospital prepare, en la medida

de lo posible, presentaciones de medicamentos adaptados a las carac-terísticas del paciente pediátrico.

• Disponer de sistemas de administración diferentes para los perfusionesintravenosas y las que van por vía enteral, de tal manera que si se con-funde la vía de administración, las conexiones no sean compatibles y nosalerten de la situación.

174 A. de la Osada Fernández REVISTA ESPAÑOLA DE PEDIATRÍA

REP I-IV;81-187 Ponencias 29/4/11 09:28 Página 174

Volumen 67 Vol. 67 Supl. 2 • Mayo 2011 Revista … 67...· Clínica e Investigación Revista Española de Volumen 67 - Suplemento 2 Mayo 2011 MESA REDONDA: SOPORTE HEMODINÁMICO - [PDF Document] (100)

• Dotar la unidad con el material necesario para no tener que estar au-mentando la carga de trabajo del personal debido a la necesidad de bus-car y conseguir la dotación adecuada en un momento determinado.

CONCLUSIONESLa seguridad del paciente se considera una prioridad en la asistencia sa-

nitaria, actividad cada vez más compleja, que entraña riesgos potenciales yen la que no existe un sistema capaz de garantizar la ausencia de eventos ad-versos, ya que se trata de una actividad en la que se combinan factores in-herentes al sistema con actuaciones humanas.

La estrategia de actuación ante un error es primero minimizar el efectoadverso sobre el paciente y después analizarlos y aprender de los mismos.

El personal sanitario debemos de aprender que el comunicar un errorno sirve para culpar, sino que es el primer paso para mejorar esa situación.

Las sesiones de los miembros del equipo de UCIP para evaluar y anali-zar los errores cometidos son una buena estrategia para mejorar la seguri-dad de nuestros pacientes.

Hay que tener siempre en cuenta el principio de las causas múltiples. Laclave para reducir los errores médicos y de enfermería es centrarse en me-jorar el sistema de salud, y NO en culpar a los individuos...

Los avances en medicina y tecnología hacen que la UCIP sea un serviciocada vez más complejo y especializado.

Esto por un lado ha permitido que el salvar y mejorar cada vez a másniños, pero por otro lado requiere una gran responsabilidad del personal sa-nitario que les presta asistencia. Si somos conscientes de nuestras limita-ciones, si nos mantenemos alerta y si vemos cada error como una manera deaprender y mejorar en nuestra profesión estaremos yendo por el camino co-rrecto, el que nos conduce hacia una atención sanitaria de calidad.

Errores de enfermería en UCIP 175VOL. 67 SUPL. 2, 2011

REP I-IV;81-187 Ponencias 29/4/11 09:28 Página 175

Volumen 67 Vol. 67 Supl. 2 • Mayo 2011 Revista … 67...· Clínica e Investigación Revista Española de Volumen 67 - Suplemento 2 Mayo 2011 MESA REDONDA: SOPORTE HEMODINÁMICO - [PDF Document] (101)

176 L. Casanueva Mateos REVISTA ESPAÑOLA DE PEDIATRÍA

INTRODUCCIÓNLas intervenciones en salud tienen el propósito de beneficiar a los pa-

cientes. Sin embargo, la combinación de los procesos, tecnologías e inte-racciones humanas lleva inherente el riesgo de que ocurran sucesos adver-sos.

La preocupación por la seguridad del paciente ha sido un principio dela práctica médica a lo largo de los siglos, aunque en la última década del si-glo XX se ha convertido en un tema prioritario a partir de la publicación“To err is human” que situaba los errores médicos como la 7ª causa de muer-te en los EE.UU.

Los esfuerzos realizados van encaminados a lo siguiente:1. Perfeccionar los métodos de medida para identificar los sucesos adver-

sos y orientar las intervenciones de mejora.2. Desarrollar estrategias de cambio para poner en práctica soluciones que

se han demostrado eficaces.3. Promover liderazgo y una cultura de seguridad que genere estrategias

para reducir los sucesos adversos y sus consecuencias.

DEFINICIONES• Error: es un fallo en una acción que se ha planificado y que no se com-

pleta como se pretendía, es decir, un error de ejecución, que a su vez pue-de ser por comisión o por omisión.

• Error médico: es el fallo cometido en el diagnóstico, pronóstico y/o pro-cedimiento médico o quirúrgico.

• Suceso adverso: es el resultado indeseable y no intencionado de la asis-tencia sanitaria, como muerte discapacidad, incapacidad temporal o pro-longación de la estancia hospitalaria.

• Error de medicación: cualquier incidente que pueda causar daño al pa-ciente o de lugar a una utilización inapropiada de los medicamentos. Es-tos pueden ser errores de medicación (prevenibles) y reacciones adver-sas (no prevenibles).El proceso de utilización de los medicamentos incluye: prescripción, co-municación, etiquetado, envasado, denominación, preparación, dispen-sación, distribución, administración, seguimiento y utilización.

¿SON FRECUENTES LOS ERRORES DE MEDICACIÓN?La tasa de incidencia de errores de medicación varía ampliamente según

los diferentes estudios, por varias razones. Por un lado, no hay una defini-ción clara de lo que cada uno considera error (errores por día/paciente/pres-cripción); por otro lado, hay una infra notificación de los errores.

Los principales estudios sobre errores de medicación se han realizado enel marco hospitalario con una incidencia variable que oscila entre un 4 y un17% de todos los ingresos hospitalarios. En niños se estima que existenentre 100 y 400 errores de prescripción por cada 1.000 pacientes.

¿CUÁLES SON SUS CONSECUENCIAS?Los errores de medicación son una causa importante de morbi-morta-

lidad. Aunque sólo un 10% de los errores resultan en un suceso adverso evi-table, estos errores tiene tienen profundas implicaciones para los pacientes,sus familias y los profesionales sanitarios que los atienden.

Aproximadamente 1/5 de los errores de medicación en la UCI son po-tencialmente peligrosos para la vida del paciente y la mitad son suficiente-mente importantes como para requerir la prolongación de los tratamientosde sostén.

¿POR QUE SON ESPECIALMENTE IMPORTANTES LOS ERRORESDE MEDICACIÓN EN LA UCIP?

La UCIP implica la conjunción de pacientes y procedimientos de altoriesgo en un entorno de alta complejidad.

Los factores de riesgo para los errores de medicación en la UCIP son:

Relacionados con el paciente• Severidad de la enfermedad.• Edad: con incapacidad del menor para comunicarse con sus cuidadores.• La estancia prolongada, que aumenta la susceptibilidad y exposición a

los posibles errores.

Relacionados con la medicación• Tipo de medicación, con fármacos de alto riesgo como antiarrítmicos,

antineoplásicos, benzodiacepinas, bloqueantes neuromusculares, vaso-presores, insulina, heparina, etc.

• Forma de administración: en bolo e infusión, dosis basadas en el pesodel niño requiriendo cálculos matemáticos así como la programación delas bombas de infusión.

• Falta de información o de aprobación por la FDA en cuanto a dosis, far-macocinética, seguridad y eficacia de numerosos fármacos en niños.

• Falta de biodisponibilidad de formas de dosificación apropiadas paralos niños.

• Número de medicaciones: doble comparado con otras unidades, aumen-to de interacciones medicamentosas, falta de información sobre compa-tibilidad entre los distintos medicamentos administrados por vía iv.

• Número de intervenciones: con aumento del riesgo de complicaciones.

Relacionados con el entorno de la UCI• Condiciones de trabajo difíciles, falta de sueño.• Estrés elevado.• Alto recambio de pacientes y cuidadores.• Ingresos urgentes• Múltiples cuidadores con posibilidad de errores de comunicación y trans-

ferencia de información entre estamentos.• Uso de tratamientos y tecnología de alta complejidad.• Organización: elevado ratio paciente/enfermera, inadecuada supervisión,

personal inexperto, altas forzadas o prematuras.

MESA REDONDA: SEGURIDAD DEL PACIENTE EN LAS UCIP

Taller errores médicos

L. Casanueva Mateos

UCIP. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid

REV ESP PEDIATR 2011; 67(Supl. 2): 176-177

REP I-IV;81-187 Ponencias 29/4/11 09:28 Página 176

Volumen 67 Vol. 67 Supl. 2 • Mayo 2011 Revista … 67...· Clínica e Investigación Revista Española de Volumen 67 - Suplemento 2 Mayo 2011 MESA REDONDA: SOPORTE HEMODINÁMICO - [PDF Document] (102)

Taller errores médicos 177VOL. 67 SUPL. 2, 2011

• Algunos errores pueden pasar desapercibidos al atribuir a la propiapatología del paciente, los efectos secundarios de los medicamentos.

¿CUÁLES SON LAS FUENTES DE ERROR MÁS COMUNES?• Error de prescripción: por fármaco incorrecto, dosis, vía de administra-

ción, concentración, velocidad de administración, prescripción ilegi-ble.

• Error de omisión: ausencia de administración de una dosis prescrita.• Error por hora incorrecta.• Fármaco no autorizado.• Error por dosis incorrecta.• Error por cambio en la forma de dosificación: p. ej., en jarabe en vez de

en comprimidos.• Error por preparación incorrecta del fármaco.• Error por técnica de administración incorrecta.• Error de monitorización.

De todos ellos, los más frecuentes son los errores de prescripción, de cál-culo de dosis y de seguimiento de los tratamientos.

La prescripción de un fármaco no es un hecho aislado sino que esta-blece una cadena que relaciona al médico prescriptor con el farmacéuticoque dispensa la medicación y con la enfermera que la administra.

¿CÓMO SE PUEDEN PREVENIR LOS ERRORES DE MEDICACIÓN?Lo primero es reconocer los errores como una realidad de nuestra prác-

tica clínica e instaurar una cultura de seguridad no punitiva en nuestras uni-dades que nos sensibilice de la necesidad de instaurar estrategias que inter-cepten los errores y disminuyan sus posibles consecuencias.

Para ello, médicos y enfermeras deberán ser conscientes de la importan-cia de la existencia de protocolos estandarizados de prescripción, de tenerconocimientos sobre los fármacos que utilizan y de la comunicación entreestamentos en relación a las órdenes de tratamiento. Asimismo, tener siem-pre presentes los factores de riesgo y la necesidad de ajuste de dosis de lasmedicaciones prescritas según el estado clínico de los pacientes (función he-pática, renal, etc.).

Por otra parte, lo jefes de nuestras unidades deberán garantizar unascondiciones de trabajo adecuadas evitando turnos excesivos y garantizandouna adecuada supervisión para el personal con menos experiencia. Idealmen-te, el farmacéutico debería estar presente en los pases de vista ofreciendoorientación y apoyo en casos complicados.

Algunas estrategias prácticas eficaces son las siguientes:• Órdenes verbales: siempre evitarlas especialmente en medicaciones de

alto riesgo, como tratamientos oncológicos, etc.• Legibilidad de la orden escrita: evitar las abreviaturas, los nombres co-

merciales y las correcciones.• Identificación del paciente: en la hoja de tratamiento debe constar el

nombre completo del paciente y su nº de historia, especificando clara-mente reacciones alérgicas o de hipersensibilidad.

• Dosis: utilizar el sistema internacional de unidades, sin usar comas, pun-tos o fracciones que puedan inducir a error. Añadir la dosis por kg depeso para que ésta pueda ser recalculada por terceras personas (farma-céutico, enfermera).

• Horario de administración y duración del tratamiento: evitar las dosispautadas en horarios no habituales que originan más errores (p. ej.,cada 18 horas).

• Información de la historia clínica: al prescribir hay que tener en cuentala información clínica del paciente (función hepática y renal, alergias,etc.)

• Estandarización de las fuentes de prescripción mediante guías farmaco-terapéuticas de uso común por todo el personal.

• Implicación del farmacéutico en los pases de visita.• Método de transcripción de prescripciones.

¿SE DEBEN COMENTAR LOS ERRORES CON LA FAMILIA?No hay muchos datos en la literatura científica acerca de la comunica-

ción de los errores con las familias de los niños ingresados tras producirseun suceso adverso.

En pacientes adultos, se conoce que existe un deseo explícito por partede los afectados de ser informados del error, tanto mayor cuanto mayor esla gravedad del mismo.

Aunque la notificación del error médico es una obligación ética y mo-ral, sólo un 17-30% de los médicos informan a las familias en parte por lainseguridad del médico a las reacciones de la familia y a las posibles conse-cuencias legales.

La comunicación debería producirse una vez que se detecta que se haproducido un error tan pronto como sea posible y siguiendo los siguientesprincipios:1. Comunicando hechos sin especulaciones, opiniones o culpas.2. En un lugar tranquilo que favorezca la privacidad.3. Utilizando un lenguaje sencillo y comprensible.4. Abriendo un espacio para posibles preguntas.5. Documentándolo en la historia clínica.

¿QUÉ PODEMOS APRENDER DE LOS ERRORES?La gestión del error tiene dos componentes, por un lado, limitar la inci-

dencia de errores peligrosos y por otro, crear sistemas que sean más capacesde tolerar la presencia de errores y de detener sus efectos dañinos, dirigién-donos a la persona, al equipo, al lugar de trabajo y a la institución como untodo.

Los errores de medicación se producen por fallos en los procesos de uti-lización de los medicamentos y se deben analizar como errores del sistema.Nunca se deben considerar como errores humanos y asignar responsabili-dades, sino analizar sus causas para prevenir que se repitan.

El primer paso para mejorar la calidad del sistema de salud es la detec-ción del error, su comunicación y su estudio posterior. El objetivo final de-be ser la mejora de los procedimientos de trabajo para evitar que vuelvan asuceder.

EXPERIENCIA UCIP HOSPITAL 12 DE OCTUBREEn la UCIP del hospital 12 de Octubre se realizó un estudio de interven-

ción durante el periodo comprendido de agosto de 2008 a noviembre de2009 cuyo objetivo fue conocer la prevalencia de errores de prescripción demedicación y el impacto clínico de los mismos así como analizar la reduc-ción en la frecuencia de los mismos tras una intervención información-for-mación a los facultativos de la UCIP.

Como resultados más relevantes comentar que se encontró que el 34%de las prescripciones tenían uno o más errores, siendo el más frecuente el de“vía de administración no consta”, seguido del de unidades ilegibles. Porotro lado, constatamos como el 69% de las prescripciones no cumplían losestándares de calidad de la buena prescripción médica.

Tras las medidas de mejoras que consistieron en la estandarización delas fuentes de prescripción, en la aplicación de un protocolo de prescripcióncon medidas sencillas para mejorar la legibilidad así como ajuste de dosis encasos de insuficiencia hepática y renal, se consiguieron los siguientes resul-tados:• Descenso de los errores de prescripción del 34% al 21,6 % post- inter-

vención.• Descenso de las prescripciones que no cumplen los criterios de calidad

del 69 al 63,2%.

REP I-IV;81-187 Ponencias 29/4/11 09:28 Página 177

Volumen 67 Vol. 67 Supl. 2 • Mayo 2011 Revista … 67...· Clínica e Investigación Revista Española de Volumen 67 - Suplemento 2 Mayo 2011 MESA REDONDA: SOPORTE HEMODINÁMICO - [PDF Document] (103)

178 N. Barba Pérez REVISTA ESPAÑOLA DE PEDIATRÍA

DEFINICIÓN DE ERRORES DE MEDICACIÓNSe define error de medicación (EM), según el National Coordinnating

Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCCMERP)(1): “Cual-quier incidente prevenible que puede causar daño al paciente o dar lugar a unautilización inapropiada de los medicamentos, cuando éstos están bajo el con-trol de profesionales sanitarios o del paciente o del consumidor. Estos inciden-tes pueden estar relacionados con la práctica profesional, con los productos,con los procedimientos o con los sistemas, incluyendo fallos en la prescripción,comunicación, etiquetado, envasado, denominación, preparación, dispensa-ción, distribución, administración, educación, seguimiento y utilización.”

OBJETIVOSDesarrollar estrategias de actuación dirigidas a la prevención de errores

con el fin de conseguir que el proceso de utilización de los medicamentosse realice de forma segura, efectiva, apropiada y eficiente(2-4).

MÉTODOS DE DETECCIÓN DE ERRORES DE MEDICACIÓN• Método de notificación voluntaria.• Revisión de la historia clínica.• Técnica de análisis de incidentes críticos.• Método de la monitorización automatizada de sistemas de alerta.• Observación directa.

Para el abordaje de detección y la prevención de errores de medicaciónse han propuesto unas recomendaciones o medidas en las Instituciones sa-nitarias que van encaminadas a la reducción de los EM y se basan en la me-jora de los sistemas y en la creación de una cultura de seguridad en los hos-pitales; se crea un comité para el uso seguro de los medicamentos. Esta esuna comisión multidisciplinar, integrado por médicos, farmacéuticos, per-sonal de enfermería, técnicos de de la dirección del hospital…(2,3,5).

Para alcanzar su objetivo, sus funciones prioritarias serán:• Establecer un programa detección, notificación y análisis de EM. Para

identificar los fallos o puntos débiles en el sistema de utilización de losmedicamentos.

• Implantar en el hospital medidas generales dirigidas a prevenir los EMy mejorar la seguridad de los pacientes.

• Promover en el hospital una cultura de seguridad no punitiva y consi-ga la participación de todos en los programas de notificación, análisis yprevención de EM.

• Formar a los profesionales sanitarios sobre las causas de los EM y so-bre las medidas generales para prevenirlos.

• Establecer los procedimientos a adoptar cuando se producen los EM.

Método de notificación voluntariaSe basa en notificar de forma voluntaria, los errores que se comenten en

la práctica clínica habitual por parte de los profesionales sanitarios o porel propio paciente.

Para ello se utiliza un impreso de comunicación confidencial propues-to por el grupo de trabajo Ruiz Jarabo, 2000(6). En este impreso se reflejanaparte de los datos personales del paciente, fecha y hora a la que se produ-ce el incidente, medicamento implicado, tipo de error, la etapa del procesoen que ocurrió el incidente, el tipo de incidente. También se muestra si tu-vo consecuencias para el paciente o no (error potencial)(2,6).

Uno de los inconvenientes de ese método, es que el notificador no debetener miedo a la pérdida de confianza de sus compañeros, disminución desu autoestima, o el sentimiento de culpa. Es decir, debe ser un método nun-ca punitivo. Este método mejora la cultura de calidad del personal impli-cado y mejora la seguridad del paciente.

Nuestro hospital dispone y más concretamente nuestra unidad, de unimpreso de notificación voluntaria. La comunicación escrita se realiza de for-ma voluntaria por la persona involucrada, por cualquier otro profesionalque detecte el error de medicación o el responsable que se estableció en launidad (supervisora y/o médico intensivista), de recabar toda la informaciónsobre los errores de medicación. Este se envía al comité para el uso segurodel medicamento.

Revisión de las historias clínicas(7,8)

Mediante la revisión de las historias clínicas de los pacientes, se pue-den detectar errores, como fallos en la transcripción, prescripción, duraciónde tratamientos, etc. También se puede revisar cualquier otro sistema deregistro, como fichas de medicación de enfermos crónicos en la atención pri-maria o las historia fármaco-terapéuticas en las oficinas de farmacia.

Técnica de análisis de incidentes críticos(9)

Es la notificación y análisis de incidentes críticos que producen lesióno potencialmente lo pueden producir. De ello se extraen medidas para evi-tar que se vuelvan a producir incidentes similares.

Método de la monitorización automatizada de sistemas de alertaConsiste en un sistema informático que incorpora el servicio de far-

macia y que se utiliza para las prescripciones electrónicas. Sin embargo,este método sólo detecta los acontecimientos adversos por medicamentos,no los EM ni los errores potenciales. Es un sistema informático incorpo-rado al servicio de farmacia y que se utiliza para la prescripciones electró-nicas(10).

Método de observación directaEsta técnica se realiza durante el proceso de la administración de me-

dicamentos donde observadores externos analizan directamente el procesorealizado por el personal de enfermería, registrándolo y comparándolo conla prescripción para detectar errores(10,11).

En nuestro hospital se formó un grupo integrado por un farmacéutico yuna enfermera ajenos a la unidad con el fin de que la observación fuera lomás objetiva posible. A estos se les dieron unas normas para poder cumpli-mentar una hoja de observaciones y así detectar los EM, como:

MESA REDONDA: SEGURIDAD DEL PACIENTE EN LAS UCIP

Detección y prevención de errores de medicación

N. Barba Pérez

UCIP. Hospital Universitario de Salamanca

REV ESP PEDIATR 2011; 67(Supl. 2): 178-181

REP I-IV;81-187 Ponencias 29/4/11 09:28 Página 178

Volumen 67 Vol. 67 Supl. 2 • Mayo 2011 Revista … 67...· Clínica e Investigación Revista Española de Volumen 67 - Suplemento 2 Mayo 2011 MESA REDONDA: SOPORTE HEMODINÁMICO - [PDF Document] (104)

• La hora de aplicación de la medicación.• Cómo se realiza la preparación-dilución.• Si el etiquetado es correcto.• Duración de administración.• Otras: si la preparación y administración son realizadas por la misma

enfermera, si se cotejan los datos del etiquetado con el paciente, si, du-rante la preparación, la enfermera sufre interrupciones, o si el espacio/ha-bitáculo de preparación es el adecuado.Debían acudir a la unidad en todos los turnos. Al personal de la mis-

ma se le explicó, de la misma manera, qué se iba a hacer y cuándo. Se pi-dió su colaboración para que no se sintieran “acosados” pues en ningún mo-mento se buscaba “culpables de errores”. En la UCI Pediátrica la observa-ción se hizo acordando con dicho equipo el horario en el que coincidía elmayor número de medicamentos intravenosos a aplicar.

El objetivo principal de estos métodos es: mejorar el circuito de prescrip-ción, validación de la prescripción, dispensación y administración de medi-camentos.

Otro objetivo es detectar los puntos críticos de cada centro para ac-tuar sobre ellos y mejorar la calidad del circuito de uso del medicamento.

PREVENCIÓN DE ERRORES DE MEDICACIÓN(12,13)

Autoridades sanitarias1. Registro de nuevos medicamentos evitando envases o etiquetados si-

milares ya fabricados con revisión de prospectos claros y facilitar unafácil comprensión para los pacientes.

2. Centros regionales y nacionales de registro de EM para analizarlos y evi-tarlos…

3. Difundir información a profesionales sanitarios y población en general.

Industria farmacéutica1. Envases seguros: en pediatría, utilizar tapones de seguridad.2. Diseño de etiquetas adecuadas.3. Concentración. Expresada de forma clara, sobretodo en la formas líqui-

das.4. Envasado en dosis unitarias de todos los medicamentos.5. Diseño de prospectos informativose

Gestión de centros de salud y hospitales1. Facilitar la prescripción por ordenador.2. Estimular la creación de grupos de trabajo: detectar puntos críticos en

el proceso de utilización de medicamentos, proponer mejoras y ayudara aplicarlas.

3. Evitar el empleo de medidas punitivas.4. Adecuar las áreas de trabajo.5. Facilitar la divulgación del registro de errores.6. Supervisar adecuadamente la formación.7. Diseño de conexiones de catéteres y dispositivos para su utilización en

una única vía de administración.

Médicos1. Evitar prescripciones manuales. Nota propia de la Comisión de Far-

macia y Terapéutica (CFT): debe figurar el nombre del paciente y núme-ro de cama en toda prescripción. Se recomienda cumplir el protocolo deprescripción aprobado por esta comisión.

2. Promocionar y estimular la prescripción por ordenador.3. Evitar órdenes verbales (que sólo estarían justificadas en casos de ex-

trema urgencia médica). Prohibidas en caso de prescripción de estu-pefacientes, antineoplásicos y medicamentos intravenosos de alto ries-go.

4. Actualización constante en los nuevos avances terapéuticos y evaluar laevidencia científica antes de aplicarlos.

5. Mantener una constante supervisión del especialista en formación y delos alumnos en periodo de prácticas tuteladas. Requerir la firma del ad-junto.

6. Promocionar el uso de nombres genéricos.

Farmacéuticos1. Obligar a un etiquetado correcto de los medicamentos.2. Dispensar el medicamento con orden médica y ante una prescripción du-

dosa confirmar directamente con el médico.3. Evitar el envasado de medicamentos en multidosis.4. Utilizar etiquetas adicionales: uso externo, conservar en frigorífico.5. Actualización constante en los avances terapéuticos y evaluar la eviden-

cia científica.6. Facilitar el servicio de 24 horas con farmacéutico.7. Utilizar nombres genéricos.8. Implantar controles de calidad tanto en la fabricación de fórmulas ma-

gistrales, como oficinales.9. Promover la revisión de todas las dispensaciones por un farmacéu-

tico.10. Realizar la correcta preparación de los medicamentos:

a) Revisar el etiquetado.b) No usar varios viales.c) Evitar áreas ruidosas Revisar el etiquetado.

11. No preparar fórmulas magistrales innecesariamente.12. Facilitar información individualizada escrita a los pacientes sobre el

esquema de su tratamiento farmacológico y sobre los medicamentos. Es-to es especialmente importante para pacientes con problemas sociales,ancianos, en tratamiento decreciente con corticoides, anticoagulantes ehipoglucemiantes y citostáticos orales.

Enfermeras1. Estimular la formación sobre las formas más adecuadas de administra-

ción de los medicamentos.2. Comprobar siempre la prescripción original con la hoja de administra-

ción de medicamentos.3. Estimular la informatización del registro de administración de medica-

mentos.4. Registrar la administración de medicamentos inmediatamente después

de hacerla.5. Realizar control por dos personas capacitadas del cálculo de la do-

sis y velocidad de administración de medicamentos intravenosos deriesgo.

6. Antes de administrar un fármaco asegurarse de la regla de los cincocorrectos(2,14,15):a) Fármaco correcto: comprobar como mínimo dos veces el medicamen-

to y antes de administrarlo.b) Dosis correcta: comprobar siempre la dosis pautada con la que se es-

tá preparando.c) Vía correcta.d) Hora correcta.e) Paciente correcto: verificar que es el paciente adecuado por medio depreguntas o a través de documentos identificativos.

7. Comprobar que el paciente no es alérgico al medicamento que vamosa administrar.

8. Administrar únicamente las medicaciones preparadas personalmente.9. Desechar la medicación mal identificada, caducada, con cambio de as-

pecto, color o que está precipitada.10. Permanecer con el paciente mientras toma la medicación.11. Volver a comprobar la medicación prescrita si el paciente tiene dudas

sobre el tratamiento que se le va a aplicar.

Pacientes, familiares y cuidadores1. Comprobar que el medicamento y la dosis de su tratamiento habitual

son correctos.2. Preguntar al médico o al farmacéutico las dudas que puedan surgir so-

bre la medicación que se le ha prescrito.3. Solicitar información verbal y por escrito si la dificultad para cumplir el

tratamiento lo requiere o siempre que se necesiten aclaraciones.Participar de forma responsable y activa en el tratamiento farmacológi-co que se le ha prescrito.

Detección y prevención de errores de medicación 179VOL. 67 SUPL. 2, 2011

REP I-IV;81-187 Ponencias 29/4/11 09:28 Página 179

Volumen 67 Vol. 67 Supl. 2 • Mayo 2011 Revista … 67...· Clínica e Investigación Revista Española de Volumen 67 - Suplemento 2 Mayo 2011 MESA REDONDA: SOPORTE HEMODINÁMICO - [PDF Document] (105)

Después de analizados todos estos datos y debido a la importancia y ne-cesidad de corregir los EM, en nuestra unidad se realizan las siguientes me-joras protocolizándolas:• Por parte de la enfermería:

– En la unidad se dispone de un protocolo general de dilución de fárma-cos.

– Se ha elaborado además una “hoja de dilución” de medicamentos per-sonalizada para cada niño. La dilución de los medicamentos es cal-culada en función del peso. En esta hoja reflejamos medicamento, do-sis, dilución (cantidad y diluyente), tiempo a perfundir y por tanto ve-locidad de infusión. Se cumplimenta al ingreso del niño y se va mo-dificando en cada cambio de tratamiento sirviendo de referencia alpersonal de enfermería en todos los turnos mientras el niño esté in-gresado.

– Se etiqueta cada medicación a aplicar con nombre del niño, nombredel medicamento, dosis, velocidad y hora. El hospital dispone parala identificación de la medicación a administrar, de etiquetas impresascon todos estos datos y con diferente color según sea una medicaciónde riesgo o no.

– En medicamentos de alto riesgo (drogas vasoactivas, estupefacientes...)se realiza una doble comprobación por parte de enfermería.

– Al inicio de cada turno, cada profesional revisa el tratamiento direc-tamente de la hoja de prescripción médica y confirma o modifica elhorario suyo.

– Se ha acordado aplicar únicamente el tratamiento escrito, no el ver-bal, excepto en situaciones de urgencia.

• Por parte del servicio de farmacia y gerencia del hospital:– Se ha elaborado por el Grupo de Trabajo para la Seguridad en el Uso

de los Medicamentos una guía práctica de preparación y administra-ción de medicamentos inyectables que se ha distribuido a todo el per-sonal del hospital.

– Se han editado carteles informativos para la prevención de EM.– Dispensación de material (jeringas, sistemas diferentes según la vía pa-

ra la que se deben emplear, NE.).• Por parte del equipo médico:

– La creación de una hoja de tratamiento de prescripción preimpresa.– Revisión y firma del tratamiento por dos intensivistas.Para valorar y dar a los errores de medicación, la importancia real que

tienen, es necesario, sobretodo, cambiar la cultura (Tabla 1) que existe an-te un fallo en el ejercicio de nuestra labor profesional(2).

En nuestro hospital, se realizó un estudio prospectivo de los errores demedicación notificados durante los años 2007 y 2008. El análisis de los mis-mos se hizo utilizando la clasificación actualizada española del Grupo Ruiz-Jarabo y se obtuvieron los siguientes resultados:

Se notificaron 170 casos de los cuales un 54% en el 2007 y el 46% enel 2008.

Se realizo un análisis de los incidentes según:• Gravedad.• Medicamentos implicados.• Proceso de la cadena terapéutica.• Tipos de errores.• Causas y factores que han contribuido a su aparición.

Con los siguientes resultados:

Por grupos de medicamentos– Medicamentos de alto riesgo: 33%: sedoanalgesia, anticomiciales, ino-

trópicos, antiarrítmicos…– Analgésicos 6%

Por la etapa en que se dio el error– 55% prescripción.– 19% administración.– 14% en la dispensación.– 11% en la trascripción.

Tipo de incidencia– 38,2% dosis incorrecta.– 11,8% omisión de dosis y frecuencia de administración errónea.– 11,2% medicamento erróneo.– Turno: 74% mañana, 16% tarde, 10% noche.

CONCLUSIÓNLa prevención de errores de medicación, la mejora de la seguridad del

uso de los medicamentos precisa identificar los fallos en los sistemas y pla-nificar medidas de prevención con un enfoque multidisciplinar. Los resul-tados obtenidos en esta experiencia ponen de manifiesto el importante pa-pel que desempeña el personal de enfermería en este proceso continuo demejora de la calidad y seguridad, y revelan que es posible y necesario traba-jar en esta línea para avanzar y mejorar la seguridad de los pacientes aten-didos en nuestros hospitales.

180 N. Barba Pérez REVISTA ESPAÑOLA DE PEDIATRÍA

TABLA 1.

Cambiando la cultura

DE “todo va bien” A

¡Todo va estupendamente! Tenemos un sinfín de oportunidades de fallo y mejora

Los errores son raros Los errores suceden en todas partes

Que el equipo directivo se mantengan sin intervenir Que participe activamente

Digamos lo mínimo posible Facilitemos toda la información que podamos

Que los profesionales sanitarios cumplan y callen Que se involucren activamente

Nuestra tasa de errores está dentro de lo normal No tiene por qué haber errores

¿Quién lo ha hecho? ¡Resuélvelo! ¡No quiero que esto vuelva a pasar!

Sólo quiero saber su nombre! Vamos a analizar nuestro sistema y averiguar las causas del error

Hay que controlar más Vamos a simplificar el sistema

Hay que castigar a quién comunicó el error Hay que agradecer y motivar al notificador

Tranquilidad, que ya se olvidará Hay que asumir las consecuencias

Resolveremos los errores sólo cuando ocurran Vamos a prever los posibles errores y establecer medidas para prevenirlos

REP I-IV;81-187 Ponencias 29/4/11 09:28 Página 180

Volumen 67 Vol. 67 Supl. 2 • Mayo 2011 Revista … 67...· Clínica e Investigación Revista Española de Volumen 67 - Suplemento 2 Mayo 2011 MESA REDONDA: SOPORTE HEMODINÁMICO - [PDF Document] (106)

Detección y prevención de errores de medicación 181VOL. 67 SUPL. 2, 2011

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REP I-IV;81-187 Ponencias 29/4/11 09:28 Página 181

Volumen 67 Vol. 67 Supl. 2 • Mayo 2011 Revista … 67...· Clínica e Investigación Revista Española de Volumen 67 - Suplemento 2 Mayo 2011 MESA REDONDA: SOPORTE HEMODINÁMICO - [PDF Document] (107)

182 M. Nieto Moro REVISTA ESPAÑOLA DE PEDIATRÍA

Las neoplasias continúan siendo la segunda causa de muerte en niñoscomprendidos entre 1 y 15 años; siendo la leucemia el tipo más frecuente decáncer infantil, seguido por los tumores cerebrales, linfomas, sarcomas y tu-mores ectodérmicos. Pero, en los últimos veinte años como resultado delenorme desarrollo en el tratamiento del cáncer la tasa de supervivencia delos niños con cáncer ha mejorado significativamente.

Sin embargo, estas nuevas terapias que han mejorado el pronósticode estos pacientes también pueden causar importantes efectos secunda-rios que pueden poner en peligro la vida del paciente. Entre estas opcio-nes terapéuticas estaría el trasplante de células madre hematopoyéticas(TMO), cuya mortalidad hospitalaria en los últimos años ha ido dismi-nuyendo en el tiempo, al igual que otras complicaciones del trasplante co-mo la sepsis, la necesidad de ventilación mecánica o la enfermedad in-jerto contra huésped. Pero a pesar de ello el trasplante todavía se asociaa un número elevado de complicaciones graves, sobre todo en fases tem-pranas del postrasplante, que requieren su ingreso en UCIP. Además, elpropio cáncer puede causar complicaciones clínicas graves como el sín-drome de lisis tumoral o síndrome de vena cava superior. Por tanto, losniños oncológicos a menudo requieren atención en unidades de cuidadosintensivos pediátricos.

En la UCIP las tasas de mortalidad de los pacientes oncológicos ingre-sados aunque se han reducido en los últimos años, todavía continúan sien-do más elevadas que los pacientes pediátricos no oncológicos ingresadosen una UCIP. La mortalidad de estos pacientes es mayor en el subgrupo querequiere ventilación mecánica invasiva, tiene un shock séptico o presenta fra-caso multiorgánico de dos o más órganos.

A continuación se comentan las principales situaciones clínicas de losniños que ingresan por cáncer (Tabla 1).

INSUFICIENCIA RESPIRATORIALa dificultad respiratoria supone la causa más frecuente de ingreso en

UCIP en este grupo de pacientes. Su etiología es múltiple, pudiendo apare-cer tanto al diagnóstico de la enfermedad, como en su evolución o como con-secuencia del tratamiento. Es importante destacar que hasta el 60% de losniños que reciben un trasplante de médula desarrollarán dificultad respira-toria.

Los cuadros clínicos más frecuentes de dificultad respiratoria se han cla-sificado en: infecciones, dificultad respiratoria en pacientes trasplantados demédula ósea y emergencias oncológicas.

InfeccionesLas infecciones respiratorias en el niño oncológico son de una etiolo-

gía múltiple y compleja y producen una importante morbilidad y mortali-dad, pues en el 80% de los casos existe una sepsis acompañante. Debido alos largos periodos de ingreso hospitalario y a la inmunosupresión por el tra-

tamiento recibido, los patógenos nosocomiales constituyen la causa más fre-cuente.

Se podrían distinguir dos grupos de pacientes en función del grado deinmunosupresión que padezcan. En primer lugar, los pacientes que estánen las primeras fases del tratamiento o con más de 500 neutrófilos, y enlos que son más prevalentes las infecciones bacterianas por gérmenes grannegativos procedentes del aparato digestivo o por bacterias gran positivasasociadas al uso de catéteres. Y en segundo lugar, estarían los pacientescon neutropenia prolongada o inmunosupresión grave (neutrófilos < 100/mm3

durante un tiempo superior a 7 días) en los que se favorece las infeccionespor agentes oportunistas como los hongos (Candida sp como especie másfrecuente y Aspergillus como ejemplo de infección fúngica con elevada mor-bimortalidad) y virus (herpes virus o adenovirus). En todos estos casos de-be iniciarse un tratamiento adecuado a la situación clínica del paciente queincluya soporte ventilatorio con optimización de la oxigenación, y tratamien-to empírico precoz que combine terapia antimicrobiana de amplio espectro,antivirales y antifúngicos (Tabla 2).

Insuficiencia respiratoria en pacientes trasplantados de médulaEn los últimos años la mortalidad de estos pacientes se ha visto dismi-

nuida por diversos motivos: una mejor selección del donante, menor nú-mero de recaídas antes del trasplante y optimización del cuidado respirato-rio por parte de las unidades de cuidados intensivos. La dificultad respira-toria en estos pacientes se relaciona con cambios restrictivos provocados porfibrosis del parénquima pulmonar, alteraciones en la difusión de la membra-na alveolocapilar, y sobre todo con la existencia de infecciones debidas a lainmunosupresión del paciente.

En el niño que se somete a un trasplante de medula se podrían distin-guir tres fases con sus correspondientes complicaciones típicas:• Fase neutropénica. Comprende desde la semana previa al trasplante has-

ta tres semanas después, durante este periodo son más frecuentes las in-fecciones bacterianas y fúngicas. Así mismo también son más frecuen-tes otros cuadros no infecciosos que cursan con una elevada morbimor-talidad como son la toxicidad por quimioterapia, la hemorragia alveo-lar difusa y el edema pulmonar agudo no cardiogénico por fuga capilar.

• Fase de recuperación hematológica. Abarca desde la semana 3 a la 10postrasplante. En esta fase existe una alteración de la inmunidad celu-lar que hace más frecuentes las infecciones virales. Destaca la infecciónpor su elevada mortalidad la infección por citomegalovirus que sueleocurrir en el 50-60 postrasplante, sobre todo en pacientes con seropo-sitividad previa del virus, uso de radioterapia o enfermedad injerto con-tra huésped grave (EICH). Otras infecciones virales frecuentes son el vi-rus herpes, y la enfermedad linfoproliferativa postrasplante producidapor el virus Epstein-Barr.

• Fase de reconstitución inmune e injerto. A partir del día +100 postras-plante son más frecuentes los fenómenos inflamatorios provocadospor la enfermedad injerto contra huésped o por la aparición de la bron-quiolitis obliterante.

MESA REDONDA: EL NIÑO ONCOHEMATOLÓGICO EN LA UCIP: CUIDADOS Y MANEJO

¿Por qué ingresan en la UCIP?

M. Nieto Moro

UCIP. Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Madrid

REV ESP PEDIATR 2011; 67(Supl. 2): 182-184

REP I-IV;81-187 Ponencias 29/4/11 09:28 Página 182

Volumen 67 Vol. 67 Supl. 2 • Mayo 2011 Revista … 67...· Clínica e Investigación Revista Española de Volumen 67 - Suplemento 2 Mayo 2011 MESA REDONDA: SOPORTE HEMODINÁMICO - [PDF Document] (108)

Emergencias oncológicasSon cuadros de dificultad respiratoria aguda derivados de la existencia

de un cáncer; y esto puede ocurrir tanto al diagnóstico como durante la evo-lución de la enfermedad.

Síndrome de la vena cava superior y síndrome del mediastino superiorSon debidos al compromiso de espacio derivado del crecimiento de una

masa tumoral en una cavidad con distensibilidad limitada como es el tóraxo el mediastino. Se manifiestan con disnea y ortopnea progresiva, es típi-co el edema facial y a veces se acompaña de cefalea, visión borrosa, dolortorácico e incluso estridor por obstrucción de la vía aérea. Generalmenteestán relacionados con linfoma Hodgkin, linfoma no Hodgkin, leucemialinfoblástica aguda, tumores neuroectodérmicos, teratomas o neuroblasto-mas.

HiperleucocitosisSe define por la presencia de más de 100.000 leucocitos/mm3, que pue-

de ocurrir entre el 9-13% de las leucemias agudas. Debido al aumento decélulas se produce un incremento de la viscosidad que facilitaría la leucos-tasis en aquellas zonas con capilares de pequeño diámetro, pudiendo lugara hipoxemia por alteración en el intercambio gaseoso, fallo cardiaco dere-cho, trombosis o accidentes cerebrovasculares.

El objetivo del tratamiento será disminuir la viscosidad sanguínea me-diante hiperhidratación con soluciones glucohiposalinas (3 L/m2 s.c.), pres-tando especial atención a la función renal y a las alteraciones iónicas por elriesgo de lisis tumoral. Y ante una mala respuesta al tratamiento se han uti-lizado la leucoaféresis y la exanguinotransfusión, aunque no existe un pro-tocolo claro de aplicación de ambas técnicas.

PATOLOGÍA INFECCIOSAOtro motivo frecuente de ingreso en UCIP sería la infección disemina-

da, ya que los niños sometidos a tratamiento oncológico tienen un gran ries-go de padecer sepsis y shock séptico. Por otra parte, la infección es la prin-cipal causa de muerte en los niños que no fallecen de cáncer.

La susceptibilidad a la infección grave es favorecida por la quimioterapia;ya que ésta daña a las células normales de rápido recambio tales como las dela mucosa oral y las del tracto gastrointestinal, y este daño causa una ruptu-ra en la mucosa que es la puerta de entrada para las bacterias. A todo ello sesuma la inmunosupresión (neutropenia y linfopenia) producida durante el tra-tamiento; siendo la neutropenia (< 500/mm3) es el factor de riesgo más común-mente asociado a la sepsis. Otros factores de riesgo serían: la duración de laneutropenia, la colonización bacteriana alterada por el uso frecuente de anti-bióticos, o alteraciones en la función inmunológica por desnutrición.

Aunque los microorganismos grampositivos (Staphylococcus aureus)son la causa más común de infección, las bacterias gramnegativas proceden-tes de la flora endógena (Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli) son lacausa más frecuente de shock séptico. Otros agentes patógenos causantes deshock séptico son los virus (como el herpes virus tipo 6) y los hongos (comola Candida sp).

La sepsis es la respuesta inflamatoria sistémica a la invasión por agen-tes patógenos que se puede manifestar con hipotensión arterial (shock sép-tico), disfunción pulmonar (hipoxemia, distrés respiratorio), disfunciónhematológica (coagulopatía de consumo, trombopenia), disfunción hepáti-ca y que si progresa puede evolucionar al fallecimiento del paciente. El tra-tamiento incluirá la administración precoz de terapia antimicrobiana, así co-mo estabilización hemodinámica con fluidos, soporte inotrópico, y si fueranecesaria la intubación del paciente. El resultado del tratamiento depende-rá de la eficacia en el inicio del tratamiento, la respuesta al mismo y la na-turaleza de la infección.

PATOLOGÍA NEUROLÓGICAEl motivo de ingreso en UCI de un paciente oncológico que presenta clí-

nica neurológica puede ser muy variado (Tabla 2). Desde un tumor cerebralque pueda causar elevación de la presión intracraneal o crisis convulsivas eincluso una compresión medular por una masa tumoral. Así mismo, es fre-cuente que el niño oncológico que comienza con disminución del nivel deconciencia y que ésta pueda ser debida a múltiples etiologías: metabólica (hi-ponatremia), leucostasis cerebral en pacientes que debutan con hiperleuco-citosis, infección del sistema nervioso central en un paciente inmunocom-prometido (virus herpes 6), toxicidad tras radiación intracraneal o hemorra-gia intracraneal en un paciente con trombocitopenia.

PATOLOGÍA METABÓLICASíndrome de lisis tumoral

Es una emergencia oncológica en niños con linfoma de alto grado o enpacientes con hiperleucocitosis, causada por la ruptura masiva de células tu-morales que causa una elevación de las cifras séricas de ácido úrico, potasio

TABLA 2. Tratamiento empírico de las infecciones en el niño con cáncer

Paciente con sospecha de infección bacteriana• Cefepime• Meropenem• Piperazilina-tazobactam• Vancomicina• Teicoplanina• Linezolid• AmikacinaPaciente sin respuesta a tratamiento empírico o con sospecha de infección fúngica• Anfotericina B en formulación lipídica, equinocandinas o voriconazolPaciente con sospecha de infección viral• VRS: ribavirina y palivizumab: VRS• Virus influenza: oseltamivir• Adenovirus: cidofovir o ganciclovir• Virus herpes 6: ganciclovir o foscarnet• Virus herpes simple: aciclovir• Citomegalovirus: ganciclovir

¿Por qué ingresan en la UCIP 183VOL. 67 SUPL. 2, 2011

TABLA 1. Motivos de ingreso en UCIP

Patología respiratoria1. Infecciones respiratorias2. Emergencias oncológicas: síndrome de vena cava superior,

hiperleucocitosis3. Toxicidad por quimioterapia, radioterapia, cirugía4. Insuficiencia respiratoria en pacientes trasplantados

– Fase precoz (-7 al +21 día): toxicidad quimioterapia, hemorragiapulmonar, fuga capilar, infecciones bacterianas y fúngicas

– Fase recuperación (día +21-70): infecciones virales– Fase injerto (a partir dia +100): EICH, bronquiolitis obliterante

Patología infecciosa1. Sepsis/shock sépticoPatología neurológica1. Tumor cerebral primario o metastásico2. Compresión medular tumoral3. Infecciones del SNC: virus, bacterias, hongos4. Accidente cerebrovascular5. Metabólica: hiponatremia6. Hemorragia intracraneal por trombopenia7. Toxicidad asociada a tratamientos: quimioterapia intratecal,

vincristina, radioterapia, fármacos (ciclosporina)Patología metabólica1. Lisis tumoral2. Alteraciones iónicas: sodio, potasio, fósforo, calcio3. Insuficiencia renal

EICH: enfermedad injerto contra huésped; SNC: sistema nervioso central.

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Volumen 67 Vol. 67 Supl. 2 • Mayo 2011 Revista … 67...· Clínica e Investigación Revista Española de Volumen 67 - Suplemento 2 Mayo 2011 MESA REDONDA: SOPORTE HEMODINÁMICO - [PDF Document] (109)

184 M. Nieto Moro REVISTA ESPAÑOLA DE PEDIATRÍA

y fósforo; y que se puede traducir en una insuficiencia renal aguda o en arrit-mias cardiacas. Su tratamiento se basa en la prevención con la hiperhidra-tación del paciente y la administración de rasburicasa.

Otras alteraciones metabólicasLos pacientes oncológicos tienen frecuentemente alterada la homeosta-

sis de agua y electrolitos; y la acumulación de líquidos puede ser debida adesnutrición, hipoalbuminemia, insuficiencia renal o insuficiencia cardiaca(cardiotoxicidad por quimioterapia). El tratamiento de estos pacientes in-cluirá medidas de soporte y en algunos pacientes puede ser necesario utili-zar terapias de depuración extrarrenal.

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Volumen 67 Vol. 67 Supl. 2 • Mayo 2011 Revista … 67...· Clínica e Investigación Revista Española de Volumen 67 - Suplemento 2 Mayo 2011 MESA REDONDA: SOPORTE HEMODINÁMICO - [PDF Document] (110)

Afrontamiento desde la enfermería 185VOL. 67 SUPL. 2, 2011

RESUMENLa complejidad de la enfermedad oncohematológíca en niños derivada

del grado de afectación física y psicosocial, así como de la agresividad deltratamiento médico, supone un reto para enfermería, obviamente para elpropio paciente, y colateralmente también para la familia, por el impactoy la afectación emocional.

No existe una forma única de afrontamiento ante pacientes oncohe-matológicos pediátricos. El afrontamiento debe ser considerado como unproceso dinámico y flexible que depende de diferentes variables : persona-les, propias de la enfermedad, y ambientales, así como de la comunicaciónexistente entre profesionales, familia y el propio paciente.

Los objetivos de los cuidados integrales estarán encaminados a mejorarla capacidad de afrontamiento y respuesta individual y familiar ante la en-fermedad, favoreciendo la integración social y aumentando la calidad de vi-da durante la estancia en UCIP, el proceso propio de la enfermedad y másallá de la curación, sin descuidar el aspecto psicoemocional del profesionalde enfermería que se enfrenta a retos estándares y especiales en el cuidadode niños oncohematológicos.

El personal de enfermería de las UCIP está sometido a una gran cargalaboral, junto al estrés y la responsabilidad que representa trabajar con pa-cientes oncológicos, lo cual proporciona mayor desgaste emocional y ansie-dad. Una ansiedad que hay que valorar en diferentes aspectos (conductua-les, afectivos, fisiológicos y cognitivos), y teniendo presente que el síndromede desgaste profesional conlleva e interrelaciona directamente con un ma-yor aumento de la ansiedad y depresión en el profesional al cuidado de es-tos niños.

La salud de las enfermeras es un factor indispensable para mantener elequilibrio en una actitud y condición a través de la cual las acciones, actitu-des, comportamiento, y obligaciones puedan desarrollarse sin tensiones que

debiliten o interfieran los cuidados específicos de enfermería. Por lo tanto sesugiere implantar estrategias y actividades para el control del estrés y me-jorar el afrontamiento.

La complejidad y la particularidad de estos pacientes llevan a plantear,quizás, la necesidad de cuidados centrados en la familia, basándose en unconcepto sencillo: el binomio padres-hijos.

La familia es un recurso más, no sólo para enfermería, sino para todo elequipo terapéutico, que puede constituir un soporte afectivo fundamentalpara los pacientes oncológicos ingresados en las UCIP.

El planteamiento centrado en la familia se basa en la creencia de quela familia es la parte central en la vida del niño, pues es la que se ocupa desu crianza y de su cuidado, y por tanto debe ser el centro de planificación desus cuidados, y por consiguiente se hace necesaria la presencia, en la ma-yor medida posible, de la misma en los procedimientos de enfermería, auncuando se trate de un paciente de cuidados intensivos.

La asistencia pediátrica de enfermería de UCI con presencia de los pa-dres debería ser una filosofía de cuidados individualizando al máximo laatención al paciente pediátrico oncohematológico, y que controlara los efec-tos adversos que el ambiente y la cultura de trabajo de las unidades de cui-dados intensivos pediátricas, ocasionan en la confianza y seguridad del ni-ño hospitalizado y su familia.

Esto supone una serie de beneficios, tanto para los padres como tam-bién para los niños hospitalizados, pero frente a estos beneficios nos encon-tramos con las dificultades estructurales y organizativas de las unidades decuidados intensivos que dificultan, y mucho, el manejo y afrontamiento deestos pacientes.

Cuidar es y será siempre un acto de vida, indispensable para la vida delos individuos, que ha ido evolucionando hasta dirigirse hacia la vida de losseres que sufren, los necesitados , y las personas que realizan los cuidados.

MESA REDONDA: EL NIÑO ONCOHEMATOLÓGICO EN LA UCIP: CUIDADOS Y MANEJO

Afrontamiento desde la enfermería

M. Suero Haldón

Enfermero Pediátrico. Técnico Superior PRL (Seguridad y Ergonomía-Psicosociología)

REV ESP PEDIATR 2011; 67(Supl. 2): 185

REP I-IV;81-187 Ponencias 29/4/11 09:28 Página 185

Volumen 67 Vol. 67 Supl. 2 • Mayo 2011 Revista … 67...· Clínica e Investigación Revista Española de Volumen 67 - Suplemento 2 Mayo 2011 MESA REDONDA: SOPORTE HEMODINÁMICO - [PDF Document] (111)

186 T. Martínez Llorente REVISTA ESPAÑOLA DE PEDIATRÍA

¿ES UN NIÑO ONCOLÓGICO QUE INGRESA EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS PEDIÁTRICOS SUSCEPTIBLE DE RECIBIR ATENCIÓN PALIATIVA?

Un niño que ingresa en una Unidad de Cuidados Intensivos Pediátri-cos (UCIP)padece una patología para la cual necesita medidas de soporte vi-tal, lo que significa que su vida está en riesgo y tiene altas probabilidades demorir, o lo que es lo mismo, se encuentra en una situación de amenaza pa-ra su vida.

Las UCIP son lugares donde se lucha por mantener la vida de un pacien-te hasta el último aliento, pero es también en estas unidades donde más de-cisiones se deben tomar a cerca del enfoque del tratamiento que necesitaun paciente. En ocasiones se encuentran con situaciones en las que las po-sibilidades de superar esta situación de riesgo, o hacerlo sin graves secuelases inviable. Es aquí, en este punto, donde se deben iniciar los cuidados pa-liativos, ofreciendo cuidados de apoyo y confort al paciente así como a laspersonas que rodean, e integrando a padres y familiares en los cuidados bá-sicos del niño. Todo esto sucede de forma natural cuando ponemos en unprimer lugar el bienestar del paciente, y dejamos de lado el malestar que pro-duce el saber que un niño se va a morir a pesar de todos nuestros esfuer-zos. La diferencia vendrá dada por el modo en el que va a morir el pacien-te y todos los esfuerzos en este momento deben ir encaminados en asegurar-nos de que el niño fallece en las mejores condiciones que se le pueden y de-ben ofrecer. La adecuación de medidas terapéuticas en este punto de infle-xión debe centrarse en el cuidado que ofrezca el confort del niño con actua-ciones como mantenerle limpio, tranquilo, sin dolor y acompañado todo eltiempo posible.

Esta situación es difícil de afrontar para los profesionales cuya visión seha basado en seguir intentando salvar la vida del niño, a veces por percibirla muerte como un fracaso terapéutico.

Es por todo esto por lo que se han desarrollado investigaciones sobrecomo muere un niño en las UCIP, y las conclusiones en nuestro país apun-tan la necesidad de integrar los cuidados paliativos con el objetivo de me-jorar el bienestar de los pacientes al final de su vida(1-4).

En el hospital Infantil Universitario Niño Jesús (HNJS) fallecieron 194niños durante el periodo 2005-2010. En las salas de oncología fallecieron85 niños (43,8%), en la UCIP 85 niños (43,8%, de los cuales 34 padecíanuna enfermedad oncológica) y 24 niños fallecieron en otras salas del hos-pital (12,4%) de los cuales solo 1 padecía una enfermedad oncológica.

En el año 2008 se crea la Unidad de Cuidados Paliativos Pediátricosde la comunidad de Madrid (UCPP) con sede en el HNJS, en la cual se ofre-ce una atención integral 24 horas a aquellos pacientes cuya enfermedad pue-da limitar su tiempo de vida sea cual sea el lugar donde se encuentren.

Desde entonces 87 niños han muerto, de los cuales 21 fallecieron en sudomicilio por padecer una enfermedad oncológica y fueron previamente tra-tados en el HNJS.

En la tabla 1 se detalla el número de pacientes oncológicos fallecidos yel lugar donde lo hicieron.

Como podemos observar, desde que se inicia la hospitalización domi-ciliaria de forma continuada por la UCPP, el número de fallecimientos enla unidad de onchematología pediátrica ha disminuido en un 35%. No obs-tante el número de fallecidos en la UCIP no ha variado.

La realidad es que a pesar de todos los esfuerzos, una parte de los los ni-ños oncológicos se siguen muriendo las UCIP, posiblemente por su grave-dad.

La intervención de la UCPP se centra en ofrecer una atención integral alpaciente durante toda su vida, hasta que llegue el momento de fallecer (y hayque permitir que esto suceda del modo más natural y humano posible) se en-cuentre éste en el hospital o no. A día de hoy hay niños que se pueden bene-ficiar de una atención directa de la UCPP coordinada y continuada en su do-micilio, pero es cierto que no siempre ésta posibilidad terapéutica es posi-ble.

¿Es un niño oncológico que ingresa en UCIP susceptible de recibir aten-ción paliativa? Es obvio que sí. Cualquier paciente puede sufrir complica-ciones mientras recibe aun tratamiento curativo. Cuando esto sucede, sonlos propios profesionales que le atienden los responsables de adecuar las me-didas terapéuticas. Las personas son objeto de cuidados paliativos, se debeatender al niño y a su familia, así como al personal que les atiende en el lu-gar donde se encuentre el niño. Así pues, el fin último de todo esto es tra-tar de que todo el personal sanitario o no implicado en la atención de un ni-ño gravemente enfermo sea capaz de ofrecer atención paliativa que mejoreel bienestar del paciente hasta el final de su vida.

¿CÓMO AFRONTA LA ENFERMERÍA LA POSIBILIDAD DE QUE EL NIÑO AL QUE SE ESTÁ ATENDIENDO FALLEZCA?

La muerte de un niño es una experiencia dura.Cuando un niño que padece una enfermedad oncológica sufre compli-

caciones que le obligan a ingresar en la UCIP las enfermeras que le han aten-dido en la unidad de oncología pueden tener un sentimiento de pérdida. Alpasar a la UCIP las enfermeras de planta pierden el vínculo con el pacien-te, que normalmente es muy conocido ya que se ha tratado durante muchotiempo y aparece la incertidumbre sobre si se le volverá a ver con vida, oen qué estado podría volver.

Es posible que las enfermeras de la UCIP se puedan sentir frustradascuando un paciente de oncología ingresa. Las complicaciones que llevan aeste paciente a requerir tratamiento intensivo suponen una alta complejidadde manejo y cuidados, posiblemente más que un paciente previamente sa-no que entra en la UCIP por algo agudo. Las enfermeras sufren al ver el fi-nal de una enfermedad con una evolución larga y dolorosa sobre todo si cre-en que los medios administrados no responden a las necesidades de niñoen ese momento.

En el personal de enfermería, en continuo contacto con el niño, puedeobservarse cierto desasosiego, así en los últimos años se ha investigado so-bre el afrontamiento de estas situaciones como refleja el estudio realizado

MESA REDONDA: EL NIÑO ONCOHEMATOLÓGICO EN LA UCIP: CUIDADOS Y MANEJO

Cuidados paliativos

T. Martínez Llorente

UCIP. Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Madrid

REV ESP PEDIATR 2011; 67(Supl. 2): 186-187

REP I-IV;81-187 Ponencias 29/4/11 09:28 Página 186

Volumen 67 Vol. 67 Supl. 2 • Mayo 2011 Revista … 67...· Clínica e Investigación Revista Española de Volumen 67 - Suplemento 2 Mayo 2011 MESA REDONDA: SOPORTE HEMODINÁMICO - [PDF Document] (112)

Cuidados paliativos 187VOL. 67 SUPL. 2, 2011

por la American Association of Critical-Care Nurses en 2009(5), en el que deuna muestra de 1.047 enfermeras de UCIP, un 48% respondió a un cuestio-nario que evaluaba su percepción sobre la atención en niños al final de la vi-da , del cual se sacaron conclusiones como que sentían dificultades en la co-municación entre familia y el equipo sobre la situación del niño, y creían quela medida que que más ayuda en esta situación es permitir a los padres y fa-miliares del paciente estar solos y tener intimidad durante el proceso de ago-nía y muerte de su hijo.

En resumen, todos los niños que sufren complicaciones durante su tra-tamiento que puedan llevarle a la muerte deberían beneficiarse de recibir

atención paliativa. Trabajando de manera conjunta y coordinada se consi-gue aliviar el malestar que esta situación produce para así centrarnos en loque realmente importa, el paciente.

La coordinación y la comunicación suele ser difícil y a veces poco fluida,pero si lo que queremos es que el interés del paciente prime sobre todo lo de-más debe ser labor de las unidades de cuidados paliativos, apoyar y acompa-ñar a todos los compañeros que se encuentren en este tipo de situaciones.

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TABLA 1. Lugar donde fallecen los pacientes oncológicos del hospitalNiño Jesús de Madrid

2005-2007 2008-2010

Oncología 61 (75%) 24 (40%)7 atendidos por UCPP

UCIP 20 (24%) 14 (25%)1 atendido por UCPP

Otros lugares del HNJS 1 (1%) 0

Domicilio (UCPP) 0 21 (35%)

Total 82 59

REP I-IV;81-187 Ponencias 29/4/11 09:28 Página 187

Volumen 67 Vol. 67 Supl. 2 • Mayo 2011 Revista … 67...· Clínica e Investigación Revista Española de Volumen 67 - Suplemento 2 Mayo 2011 MESA REDONDA: SOPORTE HEMODINÁMICO - [PDF Document] (113)

188 Comunicaciones Orales REVISTA ESPAÑOLA DE PEDIATRÍA

COMUNICACIONES ORALESViernes 13, 12.00-14.00 h, Sala Auditorio.

Presidente: José Luis Vázquez. Secretaria: Olga Serrano

DIFERENCIAS DE LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA HIPOXÉMICA Y LAHIPERCÁPNICA EN VENTILACIÓN NO INVASIVA. Reyes Domínguez SB, Cascón Pé-rez JD, Pastor Vivero MD, León León MC, Calvo Martínez D, García Martínez S, TéllezGonzález C, Sánchez-Solís de Querol M. UCIP. Hospital Virgen de la Arrixaca. Murcia.

Introducción. La VMNI en el momento actual supone una eficaz terapéutica para lainsuficiencia respiratoria aguda (IRA) de cualquier etiología en los niños.

Objetivos. Delimitar los parámetros clínicos o los obtenidos de la monitorización queinforman del riesgo de fracaso o por el contrario la correcta evolución del paciente conVMNI en la IRA hipoxémica o hipercápnica.

Material y métodos. Estudio prospectivo realizado en Hospital Virgen de la Arrixa-ca. Se recogen los datos de pacientes que ingresan en la UCIP por IRA y reciben tratamien-to con VMNI. Son clasificados por el tipo de IRA hipoxémica e hipercápnica y se analizael fracaso entendido como la necesidad de intubación y el éxito como la buena respuestaa la VMNI. Fueron utilizados respiradores específicos de VMNI y en los menores de 2 me-ses el respirador Babylog 8000. Se recogieron en una secuencia temporal (basal, 1ª hora,6ª y antes de la retirada) las variables obtenidas de la monitorización, la observación clí-nica y las gasometrías.

Resultados. La VMNI fue empleada durante el periodo de estudio (Enero 2006-Enero 2010) en 331 pacientes. Tras excluir la IRC y el uso postextubación estudiamos79 pacientes. El tiempo medio de ingreso fue de 10,27 días. Pertenecen al grupo de IRA ti-po 1 o hipoxémica 30 pacientes (38%) y al de IRA tipo 2 o hipercápnica, 49 pacientes(62%). En la hipoxémica el tiempo de conexión más corto, el cociente SattcO2/FiO2 en laprimera hora y el Prims se muestran, en el análisis de regresión logística, como factores deriesgo independientes del fracaso de la técnica. En la curva ROC el punto de corte delcociente SattcO2/FiO2 en la 1ª hora en IRA hipoxémica, es de 152 con un VPN: 87,5%.Es decir, el 87,5% de los niños que en la primera hora de conexión a VMNI mantenganun índice SattcO2/FiO2 ≥152 no precisarán intubación. Analizando los pacientes conIRA tipo 2 o hipercápnica, el análisis de regresión logística demuestra que el Score de WDFa las 6 horas de iniciada la VMNI es un factor de riesgo independiente de fracaso de laVMNI en la IRA hipercápnica. El punto de corte obtenido en la curva ROC es un valorde Score≥6 con una sensibilidad de 66,7% y una especificidad de 86,5%. El VPN es del89,29%, es decir aquellos niños con un Score WDF<6 a las 6 horas de conexión a laVMNI superarán la IRA sin precisar intubación.

Conclusiones. Pueden considerarse factores independientes de fracaso de la VMNI elcociente SattcO2/FiO2 en la primera hora en los pacientes con IRA hipoxémica y el Scorede Wood-Downes-Ferres a la 6ªhora en la IRA hipercápnica.

CONDICIONES DE INTUBACIÓN Y TRAQUEOBRONQUITIS POST-PROCEDIMIEN-TO. Iglesias Griñant S, Peña López Y, Pujol Jover M, Campins Martí M*, Balcells Ramí-rez J, Ferrer Marcelles A**, Roselló Mayans E**, Roqueta Mas J. UCIP. *Medicina Pre-ventiva. **Microbiología. Hospital Universitari Vall d’Hebron. Universitat Autònoma deBarcelona. Barcelona.

Objetivos. Determinar la incidencia de traqueobronquitis post-procedimiento (TPP)e infección del tracto respiratorio inferior asociada a ventilación mecànica (VM), en rela-ción con las condiciones de la intubación (IT).

Material y método. Estudio prospectivo observacional de enero a diciembre de 2010en un Servicio de Cuidados Intensivos Pediátricos. Se define neumonía asociada a VM(NAVM) y traqueobronquitis asociada a VM (TAVM) según los criterios de los CDC/NHSNde EE.UU. de 2008. Se define TPP: traqueobronquitis aparecida entre las 12-48 h tras elinicio de VM. Se revisa en relación con IT (indicación, lugar de IT, grado de urgencia, dis-minución del nivel de consciencia previo, antecedente de trauma, maniobras de reanima-

ción cardiopulmonar (RCP). Se excluyen: pacientes sometidos a VM durante un periodoinferior a 12 horas.

Resultados. De 551 ingresos, 103 (18,7%) fueron sometidos a VM>48 h y 65 (11,8%)entre 12-48 h. En el primer grupo se diagnosticaron 6 NAVM (5,8%), 10 TAVM (9,7%)y 7 TPP (6,8%) y en el segundo, 7 TPP (10,8%). La única variable asociada a NAVMfue la IT en UCIP (p=0,041). Las variables asociadas a TAVM fueron la disminución delnivel de consciencia (p=0,006) y la indicación de VM por patología respiratoria o car-diológica (p=0,018). La TPP se asoció de forma significativa con la disminución del nivelde consciencia (p=0,048), la intubación urgente (p=0,039), la indicación neurológica orespiratoria (p=0,019), el antecedente de trauma (p=0,029), y la intubaciónextrahospitalaria/Hospital de I-II nivel (p<0,0001) pero no con la RCP en el momento dela IT. Los microorganismos más frecuentemente implicados en la TPP fueron S. aureus yHaemophilus sp.

Conclusiones. La TPP en relación a la intubación es más frecuente cuando se realizade forma urgente, con una disminución de consciencia previa y en un medio no óptimo(sobre todo extrahospitalario). Todo ello puede propiciar microbroncoaspiraciones poten-cialmente responsables de la aparición posterior de TPP. Es posible que el inicio precoz dela antibioterapia en estos pacientes evite la evolución a NAVM precoz, aunque son nece-sarios más estudios para corroborar esta hipótesis.

Por otro lado, no existió asociación entre TPP y maniobras de RCP durante la IT (si-tuación de máxima urgencia). A diferencia de los pacientes traumáticos (situación habi-tualmente de urgencia) la mayoría de IT por RCP fueron intrahospitalarias. Es posible queel medio en que se realiza la IT tenga mayor impacto sobre la aparición de TPP que laurgencia de la misma.

VALOR DEL INDICE PaO2/FiO2 COMO PREDICTOR DE MORTALIDAD PEDIATRI-CA EN EL SINDROME DE DISTRES RESPIRATORIO AGUDO (SDRA). MiñambresRodríguez M, Bermúdez Barrezueta L, Ortolà Puig J, Maraguat Idarraga U, Modesto iAlapont V, Vidal Micó S, Ibiza Palacios E, Sanchís Ramada R. UCIP. Hospital Universi-tario La F. Valencia.

Objetivos. Evaluar el índice PaO2/FiO2 al primer día de ventilación P/F[1er día] co-mo factor predictor de mortalidad en los pacientes diagnosticados de SDRA pediátrico.

Pacientes y métodos. Estudio analítico de una cohorte prospectiva. Muestreo conse-cutivo de los pacientes ingresados en la UCIP de un Hospital Terciario y diagnosticadosde SDRA según los criterios de inclusión para el estudio ALIEN, del 1 febrero 2010 al15 febrero 2011. Se registraron variables demográficas, clínicas y de laboratorio. La va-riable dependiente principal fue mortalidad. La descripción de las variables cuantitativasse realizó con media±DS o con percentiles (mediana [P5-P95]). Para las variables categó-ricas se utilizaron los porcentajes y para los tiempos de supervivencia, la función de Ka-plan-Meier. Para evaluar la contribución independiente de P/F[primer día] sobre la mor-talidad, se ajustó un modelo multivariante de regresión logística (RL) y uno de Cox, me-diante el método por pasos hacia delante (umbral p < 0,05) según razón de verosimilitud(RV). La exactitud del modelo como método diagnóstico se analizó evaluando su cali-bración con el test de Hosmer-Lemeshow, y su capacidad predictiva con el estudio de sucurva ROC, calculando en base al punto de corte óptimo, su Sensibilidad (S), Especifici-dad (E) y las RV para positivos y negativos. Se declaró estadísticamente significativo unvalor p ≤ 0,05, y se obtuvieron los intervalos poblacionales con una confianza del 95%(IC 95%).

Resultados. Se incluyó a 19 pacientes. La mediana de edad fue de 4,62 años (P5=0,14;P95=17,2), y un 52,6% fueron varones (IC95%=28,9 a 75,6). 7 pacientes murieron (36,8%IC95%=16,3 a 61,6). El modelo de RL (-2LL=17,21) detectó que el P/F[1er día], perono el P/F al diagnóstico ni el valor de PEEP, es un factor independiente que condiciona lamortalidad, con una OR=0,96 (IC95%= 0,92 a 0,99; p= 0,044). La curva ROC presen-tó un AUC = 0,85 (IC95%= 0,68 a 1) con una S=86%, E=75%, RV+ = 3,44 y RV- = 0,19,para un punto de corte de P/F[1er día] de 119,8. El modelo de Cox confirmó estos resul-tados.

COMUNICACIONES ORALES

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Volumen 67 Vol. 67 Supl. 2 • Mayo 2011 Revista … 67...· Clínica e Investigación Revista Española de Volumen 67 - Suplemento 2 Mayo 2011 MESA REDONDA: SOPORTE HEMODINÁMICO - [PDF Document] (114)

Conclusiones. Parece que el el índice PaO2/FiO2 al primer día y no la gravedad al diag-nóstico ni los parámetros de ventilación, influye en la mortalidad de pacientes con SDRA.

ASISTENCIA VENTILATORIA CON AJUSTE NEURAL (NAVA): ¿MEJORANDO ELCOMFORT? Gómez Zamora A, Schuffelmann C, Oliva P, Menéndez Suso JJ, Verdú C,Goded F, Delgado MA, Alvarado F. UCIP. Hospital Universitario La Paz. Madrid.

Objetivo. Presentar nuestra experiencia con la modalidad ventilatoria NAVA.Material y métodos. Estudio prospectivo descriptivo y analítico de los pacientes que

han recibido ventilación mecánica (VMC) con la modalidad NAVA (Maquet Critical Ca-re AB, Solna, Sweden) desde mayo de 2010 hasta la actualidad, recogiendo datos epide-miológicos y clínicos, incluyendo escala de comfort; y de forma retrospectiva de mayo 2008a mayo 2010.

Resultados. Desde mayo del 2008 en nuestra unidad se ha empleado NAVA en 20 pa-cientes (8 hasta mayo 2010 y 12 en el segundo periodo). La mediana de edad fue de 5,5 me-ses (0,2-168) y la de peso de 5,8 kg (3,2-59). El 90% (18) padecían insuficiencia respirato-ria aguda, siendo las enfermedades de base: 1 estenosis traqueal congénita , 3 paresias dia-fragmáticas unilaterales, 2 miocardiopatías y 12 con patología parenquimatosa pulmonar [(3 neumonitis víricas en inmunodeprimidos (CMV, Parainfluenzae 3, influenza A H1N1),4bronquiolitis VRS, 1 neumonia necrotizante,1 aspergilosis pulmonar invasiva, 1 hemorra-gia pulmonar en paciente con HTP severa, y 2 en contexto de FMO]; y 2 (10%) insufi-ciencia respiratoria crónica. La mediana de tiempo de ventilación con otras modalidades an-tes de iniciar NAVA fue de 9,5 días (1-150), y la de duración de la terapia con NAVA de 11días (1-178). Desde mayo de 2010 se utilizó la modalidad NAVA en pacientes con IRA enlos que se detectaban asincronías con otras modalidades ventilatorias asistidas. En este se-gundo periodo, la media de la escala de comfort (valores de 8-40 de mayor a menor con-fort) de los 12 pacientes en otras modalidades ventilatorias fue de 18,7 frente a 15,9 tras elinicio de ventilación con NAVA, siendo esta diferencia estadísticamente significativa (p=0,001).En 7 casos con VMC muy prolongada se consiguió el destete [(mediana 26,5 días (16-178)]y 4 pacientes fallecieron (3 por causa respiratoria). En 1 caso se produjo un neumotóraxen las primeras 24 horas de NAVA, sin encontrar otras complicaciones significativas.

Conclusiones. La ventilación con NAVA mejora el comfort de los pacientes pediátri-cos, permitiendo una ventilación eficaz y la retirada precoz de los fármacos sedo-relajan-tes, acelerando así el destete de la VMC.

BRONQUIOLITIS EN PACIENTES CON SÍNDROME DE DOWN. Fernández GarcíaM, Mastro I, Oñoro G, Pérez Suárez E, Iglesias Bouzas MI, Cabeza B, García Salido A,Casado Flores J. Servicio Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital Infantil Niño Jesús.Madrid.

Objetivos. Investigar si el síndrome de Down (SD) representa un factor de riesgo aña-dido para padecer una bronquiolitis grave.

Material y métodos. Estudio observacional retrospectivo. Se revisaron las historiasclínicas de los niños con SD ingresados entre Enero de 2000 y Febrero de 2011 y se com-pararon con una cohorte de niños con bronquiolitis sin SD, ingresados en UCIP entre Ene-ro de 2005 y Diciembre 2010.

Resultados. Ingresaron 34 pacientes con SD de los cuales, 26 eran varones (74%). Lamediana de edad fue 6 meses. El VRS fue positivo en 10; sólo dos pacientes refirieron re-cibir profilaxis con palivizumab. No falleció ninguno. 12 requirieron ingreso en UCIP(35%). La mediana de edad para los que ingresaron en UCIP y para los que fueron trata-dos en planta fue de 3 y 7 meses respectivamente (p=0,044). La mediana de estancia hos-pitalaria fue 10 días. Los niños ingresados en UCIP permanecieron más días en el hospi-tal respecto a los que sólo fueron tratados en planta (19 vs 9 días; p=0,001). 18 pacien-tes eran cardiópatas (53%) y 12 prematuros (35%). En UCIP ingresaron 5 cardiópatas(OR 0,49; IC 95% 0,12-2) y 7 prematuros (OR 4,76; IC 95% 1,041-21,7). La medianade ingreso en UCIP fue 9,5 días. El soporte respiratorio más frecuente fue ventilaciónmecánica no invasiva (6), seguido de oxigenoterapia simple (2), oxigenoterapia de alto flu-jo con cánulas nasales (2), ventilación mecánica convencional (1) y ventilación de alta fre-cuencia (1). La mediana de duración del soporte respiratorio diferente a la oxigenoterapiasimple fue de 5 días.

229 niños sin SD ingresaron en UCIP. La edad mediana fue 1,47 meses. La medianade soporte respiratorio, en aquellos que lo precisaron (157; 67,2%), y de estancia en UCIPfue 3 y 4 días. Se encontraron diferencias entre los días ingreso en UCIP (9,5 vs 4; p<0,0001)y de asistencia respiratoria (5 vs 3; p<0,0001) al comparar los pacientes con y sin SD.

Conclusiones. Tener SD representa un factor de riesgo para padecer una bronquioli-tis grave, ya que uno de cada tres pacientes precisa ingreso en UCIP, sobre todo aquellosque son prematuros. Los niños con SD ingresados en UCIP necesitan más días de ingresoy de soporte respiratorio, comparado con los que no tienen SD.

VENTILACIÓN NO INVASIVA EN LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA PE-DIÁTRICA. FACTORES PREDICTORES DE FRACASO. Reyes Domínguez SB, CascónPérez JD, Navarro Mingorance A, Pastor Vivero MD, León León MC, Pérez Cánovas C,Mondéjar López P, Sánchez-Solís de Querol M. UCIP. Hospital Virgen de la Arrixaca.Murcia.

Introducción. Los niños con Insuficiencia respiratoria aguda (IRA) que precisan unsoporte respiratorio artificial pueden beneficiarse del tratamiento con ventilación mecáni-ca no invasiva (VMNI) con escasas complicaciones..

Objetivos. Conocer los parámetros que pueden predecir qué enfermos precisaránintubación para evitar prolongar este tratamiento infructuoso en ellos.

Material y métodos. De forma prospectiva se recogen los datos de pacientes que in-gresan en la UCIP por IRA y reciben tratamiento con VMNI durante el periodo de Enerode 2006 a Enero 2010.Se establecieron dos grupos: fracaso, definido como la necesidad deintubación y Éxito como la buena respuesta sin precisar intubación. Fueron utilizados res-piradores específicos de VMNI y en los menores de 2 meses el respirador Babylog 8000.Además de datos epidemiológicos se recogieron en una secuencia temporal (basal, 1ª ho-ra, 6ª y antes de la retirada) las variables obtenidas de la monitorización, la observaciónclínica y las gasometrías.

Resultados. En el periodo de estudio 79 pacientes con IRA fueron conectados a VM-NI. Resultó eficaz en el 75,9% de los casos. La media de edad de los pacientes tratadosfue de 35,08 meses (rango, 1 mes-185 meses). El 50% de los pacientes eran varones. Lasmascarillas utilizadas 74,5% buconasales. La patología subyacente más frecuente fue neu-rológica, seguida de enfermedades pulmonares crónicas. La etiología del fracaso respira-torio más frecuente fue neumonía. Los pacientes con PRIMS más alto fracasaron más(p=0,006). La frecuencia cardiaca descendió en la 1ª, 6ª y antes de la retirada, significati-vamente más, en los pacientes respondedores. El distrés respiratorio observado con el Sco-re Wood-Downes-Ferres se redujo de forma estadísticamente significativa en los respon-dedores. Los pacientes que recibieron a las 6h de conexión una FiO2<55% tuvieron unporcentaje de éxito de un 84,9% y aquellos en los que el cociente SattcO2/FiO2 fue supe-rior a 165, a las 6 horas de ingreso respondieron en un 85,45%. Los factores independien-tes de fracaso en el análisis multivariante fueron, el padecer una IRA tipo 1, PRIMS máselevado y SattcO2 antes de la conexión. La mejoría del pH a las 6h actuó como un factorprotector.

Conclusiones. La VMNI es eficaz en el tratamiento de la IRA en niños y tiene esca-sas complicaciones. Los factores independientes de fracaso fueron padecer una IRA detipo hipoxémica, un elevado PRIMS y baja SattcO2 al ingreso y el ascenso del pH a las6h resultó ser un factor protector.

EFECTIVIDAD DE LA VENTILACIÓN NO INVASIVA INICIAL EN EL TRATAMIEN-TO DEL BRONCOESPASMO AGUDO GRAVE EN PEDIATRÍA. Arasa Panisello F, PonsÒdena M, Monfort Carretero L, Hernández Platero L, Esteban Torné E, Palomeque Ri-co A. UCIP. Hospital Sant Joan de Déu. Barcelona.

Objetivos. Describir las características de los pacientes con broncoespasmo agudograve que reciben VNI (ventilación no invasiva)inicial en nuestra unidad.

Evaluar la efectividad de la VNI inicial en estos pacientes, y determinar los factorespredictivos de éxito.

Material y métodos. Se realizó un estudio de cohortes observacional prospectivo,mediante la revisión de la base de datos de pacientes tratados con VNI inicial en la UCIentre Enero 2005 y Diciembre 2010 con el diagnóstico de broncoespasmo agudo. Seexcluyeron los pacientes con enfermedad de base como cardiopatía, enfermedad neu-romuscular, displasia broncopulmonar. Se registraron variables demográficas del pa-ciente, la interfase, tipo de ventilador y modalidad de VNI utilizados. Las variablesFiO2, IPAP y EPAP utilizadas, así como los parámetros (frecuencia respiratoria, frecuen-cia cardiaca, saturación de hemoglobina transcutánea, cociente saturación/FiO2 -S/F):previos, a las 1-2-6-12-24 horas. Se analizó el porcentaje de fracasos (porcentaje de in-tubaciones de rescate), la aparición de efectos secundarios de la VNI y la necesidadde sedación.

Resultados. Se incluyeron en el estudio un total de 68 pacientes (38% niñas) de eda-des comprendidas entre 3 meses y 14 años (mediana de 3,75 años). Las interfases más uti-lizadas fueron las oronasales en un 94%. En cuanto al tipo de ventilador, en 70% fue BI-PAP Vision®. La duración media de la VNI fue de 42,3 h. Mediana de IPAP de inicio de12,7 cmH2O. Mediana de EPAP de inicio de 7,2 cmH2O. El principal factor predictivo deléxito fue el descenso de la frecuencia cardiaca a las 8 horas. Efectividad del 72%. El úni-co efecto secundario fue irritación cutánea en zona de apoyo de la interfase en tres casos.No hubo ninguna defunción entre los pacientes tratados.

Conclusiones. La VNI en niños afectos de broncoespasmo grave es efectiva con unaescasa incidencia de efectos secundarios, todos ellos leves.

Comunicaciones Orales 189VOL. 67 SUPL. 2, 2011

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Volumen 67 Vol. 67 Supl. 2 • Mayo 2011 Revista … 67...· Clínica e Investigación Revista Española de Volumen 67 - Suplemento 2 Mayo 2011 MESA REDONDA: SOPORTE HEMODINÁMICO - [PDF Document] (115)

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE PACIENTES CON TOS FERINA EN LA UNIDADDE CUIDADOS INTENSIVOS PEDIÁTRICOS (2007-2010). Mastro I, Oñoro G, Cabe-za B, García Salido A, Pérez Suárez E, Martínez de Azagra A, Casado Flores J. ServicioCuidados Intensivos Pediátricos. Hospital Infantil Niño Jesús. Madrid.

Objetivos. Describir las características de los pacientes con diagnóstico de tos ferinaingresados en Cuidados Intensivos Pediátricos.

Material y métodos. Estudio descriptivo, retrospectivo, mediante revisión de histo-rias clínicas de los pacientes ingresados en UCIP durante el periodo 2007-2010. Descrip-ción de las características clínicas y demográficas al ingreso, así como su evolución. El aná-lisis estadístico se realizó mediante el programa SPSS v15.

Resultados. Durante el periodo 2007-2010 ingresaron en nuestro hospital 79 pacientescasos confirmados de tos ferina; de ellos 20 ingresaron en UCIP (25%). La mitad eran varo-nes y la mediana de edad fue de 1 mes (rango 1-4 meses). En dos pacientes existía anteceden-te de prematuridad, 2 estaban diagnosticados de cardiopatía congénita y en cuatro se descri-bieron otras comorbilidades. Existía antecedente de familiar conviviente con accesos de tosen 14/20 (70%), siendo lo más frecuente que éste fuera un adulto (13/14). 12/20 (60%) pre-sentaban tos de menos de una semana de evolución. Presentaron tos emetizante 12/20 (60%)pacientes, pausas de apnea 7/20 (35%) y gallo inspiratorio 4/20 (20%). Todos se diagnos-ticaron de tos ferina mediante determinación de PCR para Bordetella pertussis en exudadonasal. En 15 pacientes se determinó antigenemia para virus respiratorios, demostrándosecoinfección en 2/15; en ambos casos fue por virus respiratorio sincitial. El motivo de ingre-so más frecuente fue el descenso en la saturación de oxígeno (9/20), seguido de pausas de ap-nea (5/20). El tiempo de ingreso medio en UCIP fue de 9 días (rango 1-25 días). Requirieronventilación mecánica 5/20 pacientes (25%); 2 precisaron ventilación no invasiva (CPAP na-sal), 1 ventilación mecánica convencional y 2 ventilación de alta frecuencia. Se realizó leuco-aféresis en un paciente. Fallecieron 2 pacientes (10%). Se asoció con mayor mortalidad lanecesidad de ventilación mecánica invasiva (RR 16, IC95% 2-106), una cifra máxima de leu-cocitos > 50.000/mm3 (p< 0,01) y la alteración del nivel de conciencia al ingreso (p< 0,01).

Conclusiones. La presencia de tos emetizante y las pausas de apnea son claves diagnós-ticas en pacientes con tos ferina. El principal transmisor suele ser un conviviente, generalmen-te adulto. Las características clínicas podrían predecir a los pacientes con mala evolución.

LA VENTILACIÓN DE ALTA FRECUENCIA MEJORA LA HEMODINÁMICA Y RE-DUCE LA MORTALIDAD EN EL FALLO RESPIRATORIO AGUDO. Vázquez FloridoA.M, García Hernández JA, Fernández Elías M, Parrilla Parrilla J, Cano Franco J, Bejera-no Hoyo E, Aldemira Liz A, Loscertales Abril M. U.G.C. Cuidados Críticos y Urgencias.Hospital Infantil Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.

Objetivos. La ventilación de alta frecuencia oscilatoria (VAFO) mejora la oxigenaciónen niños hipoxémicos con fallo respiratorio agudo (FRA), no obstante se han descrito al-teraciones hemodinámicas que limitan su uso. Estudiamos la repercusión hemodinámicaque esta técnica puede provocar en un grupo de niños con FRA, tratados previamente conparámetros agresivos de ventilación convencional (VC).

Material y método. Se realizó un estudio prospectivo, observacional y descriptivo en-tre Enero de 2003 y Diciembre de 2010, de 51 niños ingresados en UCIP con FRA. Se hi-cieron gasometrías arterial y venosa, y se midió la tensión arterial media (TAM) y la pre-sión venosa central (PVC), siguiendo esta secuencia temporal: pre-VAFO; post-VAFO, ala hora, a las 3 h, a las 12 h, a las 24 h, a las 48 h, y a las 72 h.; y antes de pasar a VCpor mejoría clínica. Con el análisis gasométrico de las muestras, se determinaron las si-guientes variables para valorar: la oxigenación [PaO2, SaO2, cociente PaO2/FiO2, e índicede oxigenación (IO)], la ventilación [pHa, PaCO2, y efecto shunt (Qp/Qs)], y el estado he-modinámico [TAM, PVC, y el consumo de oxígeno tisular mediante la extracción tisularde O2 (ETO)]. El estudio de las variaciones producidas en el tiempo de las variables des-critas, fue realizado mediante el test estadístico de Friedman.

Resultados. Del total de pacientes, 21 (41 %) eran inmunodeprimidos (ID) y 30 (59%)eran inmunocompotentes (IC). Fallecieron 14 niños (27,5%), de los cuales 7 (7/21; 33%)eran ID, y los otros 7 (7/30, 23%) eran IC. El análisis estadístico nos demostró los siguien-tes cambios que fueron significativos (p < 0,05): un aumento de la oxigenación (↑PaO2,↑SaO2, ↑cociente PaO2/FiO2, ↓IO), una mejoría en la ventilación (↑pHa, ↓PaCO2, ↓Qp/Qs),y una mayor estabilidad hemodinámica (↑TAM, ↓PVC, ↓ETO). Estudiando las modifica-ciones producidas en la TAM, PVC, pHa, y ETO, como índices indirectos del estado he-modinámico, en dos momentos puntuales, antes de iniciar la VAFO y estando los pacien-tes con VC, y al final del periodo de VAFO, antes de pasar nuevamente a VC, obtuvimoslos siguientes resultados: ↑TAM (49 vs 73 mmHg; p < 0,05), ↑pHa (7,27 vs 7,40; p < 0,05),↓PVC (11 vs 4 mmHg; p < 0,05), y ↓ETO (0,5 vs 0,3 p < 0,05).

Conclusiones. La VAFO es una terapia efectiva para aumentar el grado de oxigena-ción en niños con FRA sin provocar deterioro hemodinámico, incluso se ha constatadouna mejora de los parámetros hemodinámicos analizados. Con esta técnica ventilatoria,

se ha conseguido reducir la mortalidad del FRA a un 27,5%, siendo ésta mayor en elgrupo de niños ID.

PROBLEMAS RESPIRATORIOS EN LOS NIÑOS HEMATOONCOLÓGICOS QUE IN-GRESAN EN LA UCIP. García Salido A, Cabeza Martín B, Mastro Martínez I, OñoroOtero G, Iglesias Bouzas M, Nieto Moro M, Martínez de Azagra Garde A, Casado FloresJ. Servicio Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital Infantil Niño Jesús. Madrid.

Antecedentes y objetivos. En el niño con enfermedad hematoncológica la dificultadrespiratoria es la causa más frecuente de ingreso en la unidad de cuidados intensivos pe-diátricos (UCIP). Se revisa la epidemiología y evolución clínica de los niños ingresados poreste motivo en la UCIP del Hospital Infantil Universitario Niño Jesús de Madrid.

Material y métodos. Estudio retrospectivo de los pacientes hematoncológicos ingre-sados por patología respiratoria en la UCIP en el periodo 2006-2010. Se recopilan datosepidemiológicos y clínicos previos al ingreso junto con la asistencia recibida en su estan-cia en UCIP. Se realiza análisis estadístico mediante programa SPSS 15.0.

Resultados. Ingresaron 64 pacientes con una edad media de 82 meses (2-228), el 67%varones. 40/64 tenían diagnóstico previo de neoplasia hematológica, 11/64 de tumor sólidoy 13/64 de enfermedad hematológica que precisa transplante de médula ósea (TMO). 23/64presentaban neutropenia al ingreso. Habían recibido TMO en 37/64, siendo la mayoría alo-génicos (25/37). La dificultad respiratoria se produjo por problema oxigenativo en 32/64(50%), ventilatorio en 15/64 (23%) y mixto en 17/64 (27%). 37/47 mostraban alteracionesen la radiografía de tórax siendo lo más frecuente afectación bilateral (29/47) con infiltradodifuso (24/47). Se realizó tomografía computerizada (TC) de tórax en 20/64 pacientes, cincode ellos se informaron como compatibles con infección fúngica. Previo ingreso en UCIP 58/64recibieron asistencia respiratoria (29/58 con gafas nasales y 29/58 con mascarilla de alto flu-jo con reservorio) y 14/64 soporte hemodinámico (1/14 expansión con cristaloides, 13/14 so-porte inotrópico con cristaloides y dopamina). En UCIP se inició ventilación no invasora en31/64 pacientes (48%) siendo el tiempo medio de asistencia de 6 días hasta su retirada (intu-bación posterior en 13/31, 42%). 17/64 pacientes precisaron ventilación mecánica ya desdesu ingreso (27%). Se objetivó fracaso hemodinámico en 20/64, renal en 17/64, hepático en20/64 y neurológico en 10/64. La mortalidad fue de 24/64 (37,5%). Las caracterísiticas clíni-cas relacionadas con la mortalidad fueron: ingreso por problema oxigenativo de causa pul-monar, neutropenia, radiografía de tórax alterada, TC alterado, TC torácico con sospecha deinfección fúngica, requerimiento de asistencia respiratoria previa a UCIP, soporte hemodiná-mico en planta de oncología y requerimiento de intubación al ingreso en UCIP.

Conclusiones. La dificultad respiratoria es una causa común de ingreso en UCIP enpacientes hematoncológicos siendo más frecuente con TMO. La alteración en las prue-bas de imagen, la neutropenia y el inicio de soporte respiratorio o hemodinámico de for-ma previa al ingreso en UCIP podrían ser factores de riesgo para una mala evolución. Lanecesidad de intubación precoz puede ser un indicador de mal pronóstico en estos pacien-tes. Será preciso un estudio observacional prospectivo con adecuado tamaño muestral pa-ra corroborar estos hallazgos.

RESULTADOS PRELIMINARES DEL ESTUDIO MULTICÉNTRICO SOBRE VENTI-LACIÓN DOMICILIARIA: IMPACTO FAMILIAR Y CALIDAD DE VIDA, DEL GRU-PO DE RESPIRATORIO DE LA SECIP. González Cortés R, Castillo Serrano A, LópezGonzález J, Bustinza Arriortua A, Pons Ódena M*, García Teresa MA** y Grupo de Es-tudio de Ventilación Domiciliaria de la SECIP. Hospital General Universitario GregorioMarañón. Madrid. *Hospital Sant Joan de Deu. Barcelona. **Hospital Infantil Unive-ristario Niño Jesús. Madrid.

Objetivos. Conocer el número y las características de niños dependientes de tecno-logía respiratoria a domicilio en el estado español. Conocer como se realiza la atención aestos pacientes en las diferentes áreas sanitarias.

Material y métodos. Se realizó un estudio descriptivo observacional transversal, mul-ticéntrico mediante el envío de encuestas a UCIP y servicios de neumología de los diferen-tes hospitales que atienden población pediátrica en España. Se incluyeron los pacientes so-metidos a ventilación domiciliaria entre 1 mes y 16 años.

Resultados. Se recibieron 151 encuestas desde 15 hospitales. Se descartaron 21 pa-cientes por no cumplir los criterios de inclusión. La edad media del grupo es de 7,7 años(rango 0,8-15,7 años, mediana 7,4 años y desviación estándar 4,6 años). El 57,3% delos pacientes son varones. La edad media de inicio de ventilación domiciliaria es de 4,6años (rango 0-15,7 años, mediana 2,5 años, desviación estándar 4,6). Durante el ultimoaño 5 (3,8%) pacientes fallecieron y 10 (7,9%) pudieron retirar la ventilación. 95 (73,1%)pacientes emplean la ventilación solo durante el sueño, 25 pacientes (19,2%) la empleantodo el día. La media de horas de ventilación al día es de 11,3 (mediana 8 horas). 41 pa-cientes (31,5%) reciben ventilación a través de traqueostomía. 92 (70,8%) reciben venti-lación no invasiva, empleando 46 interfase nasal y 40 nasobucal.

190 Comunicaciones Orales REVISTA ESPAÑOLA DE PEDIATRÍA

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Volumen 67 Vol. 67 Supl. 2 • Mayo 2011 Revista … 67...· Clínica e Investigación Revista Española de Volumen 67 - Suplemento 2 Mayo 2011 MESA REDONDA: SOPORTE HEMODINÁMICO - [PDF Document] (116)

El seguimiento es hospitalario en 96,9%, 54,3% son seguidos por hospitalización do-miciliaria, 14,6% en atención primaria y 50,8% por parte de la empresa de ventilotera-pia. Un 36,2% recibe tratamiento de fisioterapia o rehabilitación y un 10% por parte delogopedia o foniatría. 2,3% (3 pacientes) cuentan con cuidados de enfermería en domici-lio. 73,1% cuenta con pulsioxímetro en domicilio y el 42,3% precisa oxigenoterapia. El68,5% de los pacientes recibe nutrición oral y el 28,5% a través de gastrostomía. 81 pa-cientes (62,3%) estaban escolarizados, contando solo 15 (11,5%) con enfermeras y 15 conotros cuidadores específicos en los centros educativos.

Conclusiones. Los pacientes pediátricos con ventilación domiciliaria constituyen ungrupo numeroso que requieren cuidados y seguimiento relativamente complejos. Los cui-dados domiciliarios son asumidos principalmente por las familias sin soporte asistencial.Estudios que evalúen las necesidades de las familias son necesarios para mejorar la asis-tencia ofrecida y la calidad de vida de los pacientes y sus familias.

UTILIDAD DE LA MEDICIÓN TRANSCUTÁNEA DE LA PRESIÓN DE DIÓXIDO DECARBONO EN PROCEDIMIENTOS QUE PRECISAN SEDACIÓN. Kanaan Leis S, Fer-nández Miguel S, Gaboli M, González-Celador R, Gómez de Quero Masía P, Murga He-rrera V, Fernández Carrión F, Payo Pérez R. Hospital Universitario de Salamanca.

Objetivos. El objetivo del estudio es determinar si la monitorización de la Presióntranscutánea de dióxido de carbono (PtCO2) aporta ventajas a la monitorización cardio-respiratoria no invasiva habitual a la hora de detectar complicaciones respiratorias duran-te la sedación profunda para procedimientos invasivos realizados en una unidad de cuida-dos intensivos pediátricos (UCIP).

Métodos. Estudio prospectivo observacional de cohorte única con comparaciones in-ternas. Forman parte de la cohorte todos los niños entre 0 y 14 años ingresados en UCIPpara sedación profunda y realización de procedimientos diagnóstico-terapéuticos, entre losmeses de septiembre de 2010 y febrero de 2011. Se recogieron datos demográficos, tipode procedimiento, datos de monitorización y complicaciones. Se han excluido aquellos ni-ños en los que no se monitorizó la PtCO2. El manejo y análisis de la información se reali-zó con el paquete de programas SPSS 17.0 considerando significación estadística p<0,05.

Resultados. Se incluyeron en el estudio 50 niños siendo la media de edad de 5,9 me-ses. La sedación se realizó con propofol y la analgesia con fentanilo ± ketamina en el 64%de niños y ketamina en combinación con midazolam en el 30%. BIS (índice biespectral) me-dio 65. El 40% de los pacientes presentaron complicaciones respiratorias (desaturación, ap-nea, hipoventilación o laringoespamo). La media de ascenso de la PtCO2 durante el pro-cedimiento es de 10,4 mmHg. Se encontró relación estadísticamente significativa entre elvalor de PtCO2 máxima, la media de ascenso de de la PtCO2 y la aparición de complicacio-nes, siendo el punto de corte un aumento igual o mayor a 12,5 mmHg (p<0.05). En elgrupo de mayor riesgo de complicaciones respiratorias (aumento PtCO2 igual o mayor de12,5 mmHg) no hay asociación con el tipo de sedo-analgesia administrada, el tipo de pro-cedimiento realizado, o el valor basal de PtCO2. En el 40% de los pacientes que presenta-ron complicaciones respiratorias se observó sólo descenso en la SpO2 y en otro 40% se ob-servó también elevación de la PtCO2 pero más lentamente que el descenso de la SpO2.

Conclusiones. La medición de la PtCO2 es un método sencillo y fiable para la moni-torización de pacientes pediátricos. Si bien es cierto que se ha observado relación entre elaumento de la PtCO2 y la aparición de complicaciones respiratorias, en este estudio el au-mento de la PtCO2 no ha sido más sensible que el descenso de SpO2. Son necesarios estu-dios con muestras más amplias para definir la sensibilidad y especificidad de los cambiosde PtCO2 y SpO2 para predecir las complicaciones durante las sedaciones.

COMUNICACIONES ORALESViernes 13, 12.00-14.00 h, Sala Menor.

Presidente: Pedro Gómez de Quero. Secretaria: Sylvia Belda

ADHESIÓN AL PROYECTO BACTERIEMIA ZERO: EVOLUCIÓN DE LA INCIDEN-CIA DE BACTERIEMIA ASOCIADA A CATÉTER VENOSO CENTRAL EN UNA UCIP.Pujol Jover M, Peña López Y, Rossich Verdés R, Campins Martí M*, Balcells Ramírez J,Gil Juanmiquel L, Planes Reig AM**, Roqueta Mas J. Servicio de Cuidados Intensivos Pe-diátricos. *Servicio de Medicina Preventiva y Epidemiología. **Servicio de Microbiolo-gía. Hospital Universitari Vall d’Hebron. Universitat Autònoma de Barcelona. Barcelona.

Objetivos. Determinar la evolución de la incidencia de bacteriemia asociada a catétervenoso central (BACVC) en relación a la adhesión al proyecto Bacteriemia Zero (PBZ), enla Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos del Hospital Vall d´Hebron (UCIP-VH).

Material y método. Estudio observacional prospectivo de la incidencia de BACVC enlos pacientes ingresados en UCIP-VH durante el periodo 2007-2010. Adhesión a lo largodel 2007 al PBZ. Se define BACVC según criterios de CDC/NHSN de EE.UU, actualiza-

dos en el 2009. NO se excluyen catéteres venosos centrales (CVC) puncionados o mani-pulados en otras unidades. Se han monitorizado de las tasas de incidencia de BACVC glo-bal y según lugar anatómico de inserción, y se han calculado las ratios de utilización deCVC. Se ha calculado la fracción prevenible de BACVC (1-RR) entre el 2007 y el 2010,así como la p de tendencia. Como estándar de comparación se han utilizado las tasas delCDC/NHSN de EE.UU. del periodo 2006-2008.

Resultados. Las tasas anuales de incidencia (BACVC x 1.000 catéter-días) en el pe-riodo de estudio han sido de 5,48, 3,81, 4,27 y 2,17, respectivamente. Las ratios de utili-zación de CVC (catéter-días/ingreso-días) han sido las siguientes: 0,59, 0,64, 0,74 y 0,79.La tasa de BACVC del NHSN es de 3, con una ratio de utilización de 0,48. Las tasas deBACVC según lugar de inserción en los últimos tres años han sido las siguientes: yugular(3,75, 1,50 y 1,86); subclavia (2,23, 3,02 y 5,07); femoral (3,89, 4,14 y 1,65).

Conclusiones. a) La tasa de incidencia de BACVC en el 2010 en la UCIP-VH se si-tua entre el percentil 25 y 50 respecto a los datos del NHSH. Se ha observado una reduc-ción del 60,37% (IC95%: -11,75-87,64) entre el año 2007 y el 2010 (p=0,0574) (Chi-cua-drado de tendencia: 2,884; p=0,089), a pesar de haberse incrementado a lo largo de esteperiodo el ratio de utilización de CVC, situándose entre el percentil 50 y 75 respecto a ladescrita por el NHSN, probablemente en relación con mayor complejidad de los pacien-tes. b) Se detecta un cambio en la tasa de BACVC según el lugar de inserción, a consecuen-cia del menor uso de acceso femoral en pacientes de larga estancia. c) Una vez implanta-do el paquete de medidas preventivas promovidas inicialmente dentro del PBZ, ha sidofundamental optimizar aún más la manipulación de los catéteres. Creemos que el PBZ de-be ser dinámico, incluyendo nuevos objetivos anuales que permitan seguir reduciendo latasa de BACVC. d) El reto actual es el mantenimiento de esta última tasa a lo largo deltiempo, e implicar a otros servicios de nuestro centro para que se incorporen al PBZ.

EL PROYECTO BACTERIEMIA ZERO ES EFECTIVO EN REDUCIR LA INFECCIÓNRELACIONADA CON CATÉTER EN CUIDADOS INTENSIVOS PEDIÁTRICOS. Con-cha Torre A, Rey Galán C, Díaz Alonso Y, Martínez-Ortega C*, Vivanco Allende A, Me-dina Villanueva A, Menéndez Cuervo S, Mayordomo Colunga J. Sección de Cuidados In-tensivos Pediátricos. AGC de Pediatría. *Unidad de Calidad y Seguridad del Paciente.**Subdirección Médica. Hospital Universitario Central de Asturias.

Introducción. Desde marzo de 2009, la unidad de cuidados intensivos pediátricos(UCIP) del Hospital Universitario Central de Asturias participa en el proyecto BacteriemiaZero (Hospital Johns Hopkins, Alianza Mundial para la Seguridad de pacientes, Minis-terio de Sanidad y Política Social, Sociedad Española de Medicina Intensiva y unidades co-ronarias) junto con UCI de adultos de todo el Estado.

Objetivos. El objetivo del proyecto es reducir la densidad de incidencia (DI) de bacte-riemia relacionada con catéter (BRC) a través de la formación del personal, aplicación de pro-tocolos de trabajo en equipo con enfermería, hoja diaria de objetivos, creación de un carro devía central y un paquete estandarizado de medidas para la inserción (lavado de manos, máxi-mas medidas de barrera, uso de clorhexidina como antiséptico, check-list para inserción, ca-pacidad de enfermería para parar el procedimiento si no es ajustado a protocolo) y manteni-miento del catéter venoso central (CVC) basadas en la mejor evidencia científica.

Material y métodos. Se diseñó un estudio prospectivo, observacional, con interven-ción. Se comparó la DI de BRC durante dos periodos: antes (enero 2003-diciembre 2009)y después (marzo 2009-marzo 2011) de la fase de implantación del proyecto.

Resultados. Durante el primer periodo la DI fue de 3,05 (IC 95% 0,93-5,17)/1.000días de CVC. Durante el segundo periodo se insertaron 150 CVC con una duración me-dia de 8 días. La DI de BRC en este periodo fue de 0/1.000 días de CVC. La coloniza-ción de los CVC descendió de un 38% a un 14%. La DI de BRC en los catéteres que semantuvieron en planta de hospitalización y que no estaban sometidos al paquete estanda-rizado de medidas de mantenimiento fue de 2,5/1.000 días de CVC.

Conclusiones. La intervención realizada para implantar el paquete de medidas parala inserción y el cuidado del CVC disminuyó de forma drástica y mantenida nuestra DI deBRC. El proyecto ha demostrado su aplicabilidad en UCIP. Es deseable la extensión delproyecto a todas las áreas del hospital donde se manejan CVC.

ESTIMACIÓN DEL COSTE ATRIBUIBLE A LA INFECCIÓN NOSOCOMIAL EN UNAUNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS PEDIÁTRICOS. Morillo García A, Olry de LabryLima A*, Romero Millán G, Sánchez Valderrábanos E**, Carreño Ochoa C, Cano Fran-co J**, Loscertales Abril M**, Conde Herrera M. Servicio Medicina Preventiva y SaludPública. *Escuela Andaluza de Salud Pública. **Unidad de Cuidados Críticos y Urgen-cias Pediátricas. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.

Introducción. La infección nosocomial (IN) constituye uno de los efectos adversoscon mayor incidencia en los sistemas sanitarios y que además tiene importantes repercu-

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siones económicas, especialmente para las Unidades de Cuidados Intensivos Pediátricos(UCIP), donde la gravedad de los pacientes y el coste de los cuidados son mucho más ele-vados que en otras unidades.

Objetivo. describir el coste atribuible a la IN en los pacientes ingresados en la UCIPy sus variables asociadas.

Material y métodos. Estudio de cohortes prospectivo de todos los pacientes ingresa-do en la UCIP de un hospital de tercer nivel entre los años 2008 y 2009. Para la determi-nación del coste asociado a la IN se tuvieron en cuenta la estancia, procedimientos inva-sivos, pruebas de imagen, pruebas microbiológicas y antibioterapia. El cálculo de costesse realizó desde la perspectiva del sistema sanitario y se utilizó el catálogo de precios pú-blicos y datos aportados por la subdirección económico-administrativa del hospital. Se re-alizó análisis estadístico descriptivo del coste total y estudio bivariante entre el coste to-tal y variables independientes (sociodemográficas y clínicas). Finalmente, para determinarlas variables asociadas a un mayor coste, se construyó un modelo de regresión linealmultivariante.

Resultados. De los 443 niños estudiados, 50 de ellos desarrollaron 82 episodiosde IN. El coste medio total de los pacientes con IN fue superior al de los pacientes sinIN (16.516,14 y 2.291€, respectivamente; p < 0,001). Lo mismo sucede con los cos-tes totales de cateterización venosa, ventilación mecánica, pruebas microbiológicas, deimagen y antibioterapia, que fueron significativamente superiores en los pacientescon IN respecto a los que no la desarrollaron (70,5€ vs 29,4€, 41,25€ vs 4,26€, 204,5€

vs 83,25€, 144€ vs 63,7€ y 140,68€ vs 83,3€, respectivamente). En la regresión li-neal múltiple, el ingreso urgente, un índice de gravedad PRISM mayor de 10, menoredad, presentar bacteriemia o neumonía nosocomial, ser intervenido de cirugía cardio-vascular y el estado de inmunosupresión fueron variables asociadas a un mayor costede la IN.

Conclusiones. La prevención de la IN a través de medidas de intervención específicas,no sólo suponen una mejora directa en la calidad de la asistencia prestada al paciente, si-no que también puede considerarse una actividad costo-efectiva, por el ahorro que supo-ne evitar la IN.

IMPACTO DE UNA CAMPAÑA DE PREVENCIÓN DE INFECCIÓN NOSOCOMIALEN UNA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS PEDIÁTRICOS. Esteban Torné E, Jor-dan García I, Urrea Ayala M*, Rozas Quesada L*, Balaguer Gargallo M, Cambra Lasao-sa FJ, Palomeque Rico A, Ferrer Roca R**. UCIP. *Unidad de Control de Infecciones.Agrupación Sanitaria Clínic-Sant Joan de Déu. Barcelona. **Área de Críticos. Hospitalde Sabadell.

Objetivos. Analizar la evolución de las tasas de infección nosocomial (IN) en la UCIPy la morbimortalidad asociada, antes y después de una campaña de prevención de IN.

Material y métodos. Estudio prospectivo observacional de incidencia de IN en tresperiodos: preintervención, 2006; intervención, 2007 y postintervención, 2008. Se inclu-yen los pacientes ingresados en UCIP>24 horas. Intervención: campaña de lavado de ma-nos y divulgación de recomendaciones de mantenimiento de dispositivos externos. El diag-nóstico de IN se realiza con los criterios recomendados por el CDC. Variables: edad, gé-nero, diagnóstico, PRISM2, estancia en UCIP y hospitalaria, evolución y factores de ries-go de IN. Se recogen diariamente los días de dispositivo y episodios de IN. Análisis es-tadístico: se comparan variables categóricas mediante χ2 y las continuas mediante t-stu-dent o test de Mann-Whitney. Se analizan factores de riesgo de IN mediante regresión lo-gística múltiple.

Resultados. Ingresan en los tres periodos, 851,822 y 940 niños, respectivamente,sin diferencias en cuanto a edad, género y gravedad. La tasa de episodios se reduce de32,84/1.000 pacientes-día preintervención a 12,5/1.000 pacientes-día durante la interven-ción, p=0,001. Las tasas de IN disminuyen del periodo preintervención al de intervención:Tasa de bacteriemia relacionada con catéter (BRC) 8,1 a 6/1.000 días de catéter venosocentral (CVC), p=0,64; Tasa de neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV) 28,3 a10,6/1.000 días de tubo endotraqueal (TET), p=0,005; Tasa de infección de tracto urina-rio (ITU) 23,3 a 6,6/1000 días de sonda urinaria (SU), p=0,000. Esta mejoría en las tasasse mantiene durante el periodo postintervención: BRC 4,6/1000 días CVC, NAV 7,3/1.000días TET y tasa de ITU 5,2/1.000 días SU. Existe una reducción en la estancia hospitala-ria de los pacientes entre los periodos pre e intervención: 18,56 ± 56,15 y 14,57 ± 16,81días, p=0,035. Disminuye la mortalidad entre los periodos pre e intervención, 44 exitus/851versus 27/822 p= 0,056 aunque sin diferencias estadísticamente significativas. En el aná-lisis multivariante, las variables que se asocian independientemente a presentar IN son:año preintervención, con OR 2,06 (IC 95% 1,23- 3,41) y PRISM OR 1,129 (IC 95% 1,09-1,06); el diagnóstico médico al ingreso es un factor protector con OR 0,564 (IC 95% 0,33-0,95).

Conclusiones. La implementación de medidas de prevención de IN es útil para dismi-nuir las tasas de IN y la morbimortalidad asociada en los pacientes de UCIP.

CANALIZACIÓN DE VÍAS CENTRALES CON CONTROL ECOGRÁFICO. NUES-TRA EXPERIENCIA. Llorente de la Fuente AM. Mesa García S, Fernández Díaz E, Gui-llén Fiel G, Granados Ruiz MA, Ramos Casado MV, Sánchez Díaz JI, Casanueva MateosL. Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital Doce de Octubre. Madrid.

Objetivos. Describir nuestra experiencia en la canalización de vías centrales con con-trol ecográfico.

Material y métodos. Estudio observacional prospectivo. Se recogen los datos referen-tes a la canalización de vías centrales con control ecográfico desde Noviembre de 2009 aNoviembre de 2010: datos del paciente (edad, peso, diagnóstico), datos de la canalización:urgente o planificada, realizada por adjunto o residente, bajo sedación superficial o pro-funda, tipo de vaso canalizado, nº de intentos, complicaciones y fracasos.

Resultados. En este periodo se han canalizado 70 vías bajo control ecográfico, 26 ve-nas femorales, 43 yugulares y una subclavia, y 15 arterias (14 femorales y una humeral).La edad media de los pacientes fue de 41 m (de 1 día a 16 años), con un peso medio de14,8 kg (de 1,2 kg a 90 kg). La mayoría de las canalizaciones fue planificada, siendo ur-gente en 28 casos (40%). En 45 canalizaciones el paciente estaba intubado, y en 13 de ellasexistía coagulopatía y/o trombopenia < 50.000 (18%). La mayor parte de las canalizacio-nes las realizó el residente, realizando solo 16 de ellas el adjunto (22%). Hubo 3 fracasos(4%), (definidos como más de 8 intentos o imposibilidad de canalización) y 4 complica-ciones (5,7%) consistentes en punción de la arteria carótida; En tres de ellos la localiza-ción de los vasos era anómala, situándose los vasos en anteroposterior. El tiempo mediode canalización (hasta pasar la guía) fue de 4,7 minutos (de 10 seguntos a 1h y 20 min),excluyendo los fracasos el tiempo medio fue de 3 minutos, con un número de intentos de1,5 de media. En 42 casos (60%) la vía se canalizó al primer intento, siendo en la mayo-ría de los casos personal no entrenado en la canalización de vías centrales el que realiza latécnica (residente de guardia bajo supervisión de adjunto).

Conclusiones. La canalización de vías bajo control ecográfico consigue mejorar la se-guridad del paciente, consiguiendo un alto índice de canalizaciones “a la primera”, con unmínimo número de fracasos y complicaciones. Ha resultado particularmente útil en pa-cientes con coagulopatía o en situación de anasarca en los que no ha habido complica-ciones. El uso de esta técnica en UCIP, a pie de cama del paciente facilita el trabajo y mi-nimiza los riesgos de complicaciones en la canalización de vías centrales.

RESULTADOS DEL ESTUDIO “VIGILANCIA DE LA INFECCIÓN NOSOCOMIAL ENCUIDADOS INTENSIVOS PEDIÁTRICOS (VINCIP-SECIP)” DEL AÑO 2010. JordanGarcía I1, Bustinza Arriourtúa A2, Concha Torre JA3, de Carlos Vicente JC4, Gil AntónJ5, Tellez Gonzalez C6, Flores González C7, Gili Vilalta T8. Grupo de Trabajo de Infeccio-sas de la SECIP. Hospitales 1Sant Joan de Déu. 2Gregorio Marañón. 3Central Asturias. 4SonEspases. 5Cruces. 6Virgen de la Arrixaca. 7Puerta del Mar. 8Parc Taulí.

Introducción. La infección nosocomial (IN) es un problema frecuente en las unidadesde cuidados intensivos pediátricas (UCIP), con una mortalidad atribuible hasta del 11%.El estudio VINCIP-SECIP se desarrolló en el 2007 y ha ido incorporando la participa-ción de nuevos hospitales durante estos últimos 4 años.

Objetivo. Describir la epidemiología de la IN en las UCIP nacionales. Consolidar elmodelo común establecido de vigilancia y control de la IN. Servir de referencia para lacomparación de las tasas de IN entre hospitales y con los datos de los estudios internacio-nales reconocidos.

Método y pacientes. Estudio multicéntrico, prospectivo y observacional de la IN en18 UCIP de diferentes comunidades autónomas, del 22 de febrero al 21 de marzo de 2010.Se utilizaron los criterios diagnósticos del Center of Disease Control.

Resultados. Durante ese periodo ingresaron 636 pacientes. Se diagnosticaron de IN25 pacientes y hubo 26 episodios de IN (3,9% de los pacientes ingresados). La tasa deIN fue de 9,7 infecciones/1.000 pacientes-día. La edad media de los pacientes infectadosfue de 2,1 años (± 3,43), 16 fueron varones (64%). Existieron factores de riesgo en 12 ca-sos (48%). La exposición a dispositivos externos fue de: 942 días/paciente con ventilaciónmecánica (VM), 1625 días/paciente con catéter venoso central (CVC) y 1.066 días/pacien-te con sondaje vesical (SV). El sitio de infección fue: bacteriemia relacionada con catéteren 9 pacientes (tasa de 5,5/1.000 días CVC), neumonía asociada a VM en 7 (tasa de7,4), infección urinaria asociada a SV en 7 (tasa de 6,5) y tres infecciones de herida qui-rúrgica. Ocho casos fueron bacteriemias primarias. Los microorganismos aislados fueron:2 Staphylococcus plasmocoagulasa negativos y 5 Staphlylococcus aureus, 14 bacilos gramnegativos, 2 Streptococcus pneumoniae y 4 Candida sp. Tres bacilos gram negativos fue-ron resistentes a cefalosporinas y a algún aminoglucósido, con un caso de blee; hubo uncaso de Staphlylococccus meticilina resistente; los dos S pneumoniae fueron resistentes apenicilina. No hubo ningún exitus atribuible a la IN.

Conclusiones. Las tasas nacionales de IN son discretamente superiores a las referidasen la bibliografía internacional, por lo que deben revisarse las medidas de prevención dela IN en las diferentes unidades.

192 Comunicaciones Orales REVISTA ESPAÑOLA DE PEDIATRÍA

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Volumen 67 Vol. 67 Supl. 2 • Mayo 2011 Revista … 67...· Clínica e Investigación Revista Española de Volumen 67 - Suplemento 2 Mayo 2011 MESA REDONDA: SOPORTE HEMODINÁMICO - [PDF Document] (118)

LISTADO DE VERIFICACIÓN DE PROCEDIMIENTOS: MEDIDA DE MEJORA PA-RA LA DISMINUCIÓN DE LA INFECCIÓN RELACIONADA CON CATÉTER ENUCIP. Fernández Elías M, Cano Franco J, Morillo García A, López Castilla JD, SánchezValderrábanos E, Macías Julián N, Macías Macías A. Loscertales Abril M. U.G.C. Cui-dados Críticos y Urgencias. Hospital Infantil Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.

Introducción y objetivos. Dentro de los eventos adversos evitables producidos en lasunidades de cuidados intensivos pediátricas (UCIP), las infecciones nosocomiales afectanhasta un 7% de los pacientes ingresados. Las más frecuentes son la infección relacionadacon catéter central (IRC), la neumonía asociada al respirador y la infección de la heridaquirúrgica.

Entre las medidas para reducir la IRC están la higiene de manos, aplicación de clor-hexidina al 2% y la utilización de máximas precauciones de barrera estéril. Para el cum-plimiento de estas medidas implantamos la realización de un listado de verificación de pro-cedimientos invasivos (LVPI) en cada canalización de vía venosa central que se realizaraen la UCIP.

El objetivo fue comprobar si la implementación de dicha herramienta influye en la re-ducción de la IRC.

Material y método. Se constituyó un grupo de trabajo multidisciplinar para la imple-mentación del LVPI, integrado por facultativos, enfermeros y auxiliares de enfermería.Se elaboró un formulario del LVPI, adaptado del listado de verificación quirúrgico del Ob-servatorio para la Seguridad del Paciente de Andalucía. Se elaboró un circuito de recogi-da, almacenamiento y custodia de los documentos para su aplicación durante todo elaño 2010. Al final del año se auditaron las historias clínicas, calculándose el grado de cum-plimiento y se analizaron los resultados de las IRC.

Resultados. De las 185 vías venosas centrales canalizadas por los profesionales de launidad, se cumplimentó el LVPI en 175 (94,5%).

No se contabilizaron los intentos fallidos, aunque si se hizo el documento, ni las ví-as canalizadas en quirófano o por otros profesionales de otros servicios.

La densidad de incidencia de bacteriemia asociada catéter venoso central disminuyóde 12,38 infecciones por 1000 días de procedimientos en 2009 a 5,8 infecciones por 1000días de procedimientos en 2010.

Conclusiones. El LVPI supone una herramienta útil como medida de mejora para au-mentar la seguridad de paciente en la UCIP. Aumenta la cultura de seguridad y disminu-ye los eventos adversos como la IRC, los relacionados con la identificación del paciente,los errores de medicación y la sedoanalgesia.

INFECCIÓN RESPIRATORIA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECÁNICA: ¿SÓLONEUMONÍAS? PROYECTO TRAQUEOBRONQUITIS Y NEUMONÍA ZERO. PeñaLópez Y, Iglesias Griñant S, Pujol Jover M, Campins Martí M*, Balcells Ramírez J, FerrerMarcelles A**, Roselló Mayans E**, Roqueta Mas J. UCI-Pediátrica. *Medicina Preven-tiva. **Microbiología. Hospital Universitario Vall d’Hebron. Barcelona.

Objetivos. Determinar la incidencia de neumonía y traqueobronquitis asociadas a ven-tilación mecánica (NAVM y TAVM) en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos delHospital Vall d´Hebron (UCIP-VH).

Material y método. Estudio prospectivo observacional durante el año 2010 en el mar-co del programa de vigilancia de infección nosocomial en UCIP-VH. Se definen NAVM yTAVM según los criterios de CDC/NHSN de EE.UU. de 2008. Recogida diaria de núme-ro de ingresos, pacientes sometidos a ventilación mecánica (VM), datos epidemiológicos,clínicos y bacteriológicos del tracto respiratorio inferior. Se calculó la tasa de incidenciapor 1000 días de exposición a VM.

Resultados. Ingresaron 551 pacientes y se contabilizaron 1454 días de VM. De los103 pacientes con VM >48 horas, 6 (5,8%) cumplieron criterios de NAVM y 10 (9,7%)de TAVM, con una tasa de 4,12 y 6,90 x 1000 días de VM, respectivamente. La tasa deincidencia global fue de 11 x 1.000 días de VM. El microorganismo más frecuente en lasinfecciones respiratorias asociadas a VM (IRAVM) precoces (<5 días) (1 NAVM y 5 TAVM)fue H. influenzae, seguido de S. aureus y B. catharralis, y en las tardías (>5 días) (5 NAVMy 5 TAVM) P.aeruginosa, seguido de K. pneumoniae. La mortalidad observada en los pa-cientes con VM >48 horas fue del 22,3%; del 10% en los afectos de TAVM y del 83,3%en los que desarrollaron NAVM (p<0,001).

Conclusiones. La tasa de incidencia de NAVM detectada en nuestro centro está entreel p90 y p75 respecto a las tasas del CDC/NHSN de EE.UU. en 2006-2008. No obstan-te, la tasa de NAVM (sobre todo a expensas de la NAVM precoz) es inferior a las descri-tas en la literatura (10-20 por 1000 días de VM) antes de la aplicación de un “bundle” es-pecífico para su control. Probablemente ésto pueda ser debido al inicio de antibioterapiaprecoz ante el diagnóstico clínico de traqueobronquitis, en el contexto de una unidadcon pacientes de alta complejidad en los que se incrementa significativamente su morbi-mortalidad con un episodio de NAVM. Los resultados de esta política antibiótica apo-

yan el concepto de TAVM como precursora de NAVM. Sería conveniente que los proyec-tos encaminados a evitar la NAVM en UCIs pediátricas incluyeran también como objeti-vo disminuir la tasa de TAVM. En base a estos resultados se han implementado estrategiasde mejora, que incluyen como medida principal la formación continuada del personal pa-ra reforzar la adhesión a las medidas de eficacia probada de este tipo de infecciones.

LAS RONDAS DE SEGURIDAD EN UCI PEDIÁTRICA ¿SIRVEN PARA MEJORAR LASEGURIDAD? Concha Torre A, Martínez-Ortega MC*, Rey Galán C, Díaz Alonso Y, Ma-teos Mazón M*, Medrano Fernández A, Pérez González S, Suárez Mier B**. UCI Pediá-trica AGC Pediatría. *Unidad de Calidad y Seguridad del Paciente. **Responsable Bac-teriemia Zero. Hospital Universitario Central de Asturias.

Introducción. Las Rondas de Seguridad (RS) en UCI son una herramienta para con-solidar la cultura de seguridad. Se realizan desde 2009 en la UCI Pediátrica (UCIP) y res-to de UCI del hospital como parte del proyecto Bacteriemia Zero.

Objetivos. Evaluar las RS en la UCIP, analizar su contenido, la mejora alcanzada enrondas sucesivas y el compromiso de la Dirección.

Material y método. Estudio longitudinal (noviembre 2009-marzo 2011). Formaciónprevia en seguridad al personal. Elaboración de una hoja de registro de los items. RS tri-mestrales con la Dirección del HUCA (Dirección Médica, Dirección Enfermería, Supervisor/ade Unidad y personal de la unidad). Posteriormente, la UCIP añadió RS internas men-suales-bimensuales. Se incluyen ítems comunes a todas las UCI y otros específicos pediá-tricos. Sin previo aviso de RS, se revisan los items en los pacientes ingresados. Se levantaacta, se firma el resultado de la RS, se proponen mejoras en una reunión post-ronda y seenvían los resultados al resto de unidades.

Resultados. En la UCIP se realizaron 10 RS, 5 con la Dirección y 5 internas. El por-centaje de cumplimiento de los ítems fue el siguiente:• Identificación paciente (pulsera) y documentos: 0% en la primera ronda, 60% en ron-

da 8 y 80% en rondas 3 y 10, resto cumplimiento del 100%.• Hoja de tratamiento actualizada y comentada, hoja de objetivos diaria, cabecera a

30º, sujeción eficaz de dispositivos: cumplen el 100% en todas las rondas.• Medidas de sujeción: 83% en la ronda 2, 100% en el resto.• Apósitos, curas y cambio de equipos: 83% en rondas 4, 6 y 7; 100% en el resto.• Control escaras: 83% en ronda 8, 75% en ronda 5, 80% en ronda 3, resto 100%.• Límites alarma ajustados a edad: entre el 20 y 66% en 7 rondas, resto 100%.• Medicaciones precargadas de días previos: 83% en rondas 7 y 8, resto 100%.

Comentarios. Se observa un elevado cumplimiento de los ítems analizados. El princi-pal problema detectado y no corregido es el mal ajuste de los límites de alarma. Se cons-tata el paso de la cultura del examen a la de la mejora, como ocurre con la identificacióndel paciente. Se considera necesario introducir nuevos ítems que sustituyan a los que repe-tidamente alcanzan el 100%. En comentarios post-RS el personal de UCIP considera laimplicación y participación de la Dirección como elemento clave para el Proyecto.

ESTUDIO MULTICÉNTRICO DE FACTORES PRONÓSTICOS DE MORTALIDAD ENSEPSIS DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE CUIDADOS INTENSIVOS PEDIÁTRICOS(PROSSECIP). Vila D, Jordan I, Bustinza A, García P, Ortiz I, Flores C, Murga V, Abril A.Grupo Trabajo de Enfermedades Infecciosas de la SECIP.

Introducción. La sepsis y el shock séptico representan hasta el 30% de los ingresos enlas unidades de cuidados intensivos pediátricos (UCI-P), con importante morbi-mortalidad.

Objetivos. Conocer los factores pronósticos de mortalidad en las sepsis.Pacientes y método. Estudio multicéntrico prospectivo descriptivo de los pacientes

(entre 7 días y 18 años de vida) que ingresan en la UCI-P por sepsis, entre enero de 2010y febrero de 2011.

Resultados. Se recogieron 104 pacientes. Sesenta y cuatro fueron varones (62%). Lamediana de edad fue de un año y medio (P25-75 0,3-4,5 años). En 30 casos (28,8%) hu-bo enfermedades de base. La etiología más frecuente fue N. meningitidis (24 casos, 23,1%)seguido de S. pneumoniae (13 pacientes, 12,5%). Doce casos fueron exitus.

Los factores estadísticamente asociados con mortalidad fueron: infección nosocomial,(p=0,009); hipotensión (p< 0,001); insuficiencia renal (p=0,004). El Pediatric Risck Scoreof Mortality (PRISM) fue superior en el grupo de exitus (p= 0,002). Las cifras de leucoci-tos, neutrófilos y plaquetas al ingreso fueron estadísticamente inferiores en el grupo exitus.

El análisis multivariante mostró que el fallo multiorgánico; la neutropenia, la púrpu-ra o coagulopatía; y la infección nosocomial eran factores de riesgo independientes de mor-talidad.

Conclusiones. Los pacientes con sepsis y fallo multiorgánico, especialmente aque-llos con infección nosocomial, con la presencia de neutropenia o púrpura tienen peor pro-nóstico por lo que deben ser monitorizados y tratados precozmente.

Comunicaciones Orales 193VOL. 67 SUPL. 2, 2011

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Volumen 67 Vol. 67 Supl. 2 • Mayo 2011 Revista … 67...· Clínica e Investigación Revista Española de Volumen 67 - Suplemento 2 Mayo 2011 MESA REDONDA: SOPORTE HEMODINÁMICO - [PDF Document] (119)

EVALUACIÓN DEL RIESGO DE FENÓMENOS TROMBÓTICOS TRAS EL USO DEFACTOR VII ACTIVADO EN PACIENTES PEDIÁTRICOS. Martínez López MC, Casti-llo Serrano A, Martínez López AB, López González J, Miranda Herrero C, Sánchez Ga-lindo AC, López-Herce Cid J, Alcaraz Romero AJ. Unidad de Cuidados Intensivos Pediá-tricos. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid.

Introducción. El factor VII humano recombinante activo (rFVIIa) es un hemoderi-vado procoagulante que ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de sangrados gravese incontrolables en adultos sin aumento significativo del riesgo de efectos trombóticos.El objetivo de este estudio es describir nuestra experiencia en su utilización en niños y cuan-tificar los efectos trombóticos graves derivados de su uso.

Material y métodos. Estudio descriptivo retrospectivo mediante revisión de histo-rias clínicas de pacientes neonatales y pediátricos ingresados en unidades de cuidados in-tensivos de un hospital terciario a los que se administró rFVIIa. El periodo de recogidade datos fue de 24 meses y se registraron las siguientes variables: sexo y edad, tipo decardiopatía y cirugía aplicada, variables quirúrgicas, indicación y dosis de rFVIIa, pará-metros analíticos pre y post-administración, control de sangrado, efectos trombóticos ad-versos y mortalidad. En el análisis de los datos se utilizaron los test de Chi cuadrado y Ude Mann-Whitney.

Resultados. Se incluyeron un total de 72 casos (38 niños-mediana de edad 20 me-ses- y 34 neonatos). Casi todos eran pacientes sometidos a cirugía cardiaca en los que seadministró el factor VII por una hemorragia incoercible, la mayoría en el quirófano (trascirculación extracorpórea –CEC–) o en el postoperatorio inmediato. La duración de laCEC fue de 236±104 minutos. Se utilizó parada circulatoria (PCT) en el 90% de los neo-natos y en el 44 % de niños. Se administró más de una dosis de rFVIIa en 15 pacientes.Tras la administración de rFVIIa no se logró controlar el sangrado en un 23% de los ni-ños, sin objetivarse diferencias por grupo de edad (p=0,363). Se registraron 12 exitus, 7de los cuales estaban diagnosticados de ventrículo izquierdo hipoplásico. Un 7% (5) de lospacientes presentaron un accidente cerebrovascular (ACV) en su evolución posterior, trasel uso de rFVII, y un 18% trombos a otros niveles (fundamentalmente relacionados concatéteres), sin poder objetivar diferencias en relación al número de dosis administradas(p=0,513). Hallamos una relación entre el uso de PCT y la aparición de trombos (p=0,005),pero no con ACV (p=0,543). El desarrollo de ACV no se asoció a la edad (p=0,421), du-ración de CEC (p=0,570) ni al exitus (p=0,9).

Conclusión. En nuestra serie el rFVIIa demostró su utilidad en el control de sangra-do incoercible quirúrgico o periquirúrgico. La incidencia de efectos adversos graves comoel ACV fue similar a la de otras series de niños sometidos a CEC, no pudiéndose atribuirefecto al uso de rFVIIa. Son necesarios más estudios prospectivos que garanticen su efi-cacia y seguridad.

ÁCIDO VALPROICO Y CARBAPENEM: UNA PAREJA CON POCO FUTURO. Miran-da Herrero C, López González J, Alcaraz Romero A, Castillo Serrano A, Escudero Vila-plana V*, Echarri Martínez L*, del Castillo Peral J, Moral Torrero R. Unidad de Cuida-dos Intensivos Pediátricos. *Servicio de Farmacia. Hospital General Universitario Grego-rio Marañón. Madrid.

Objetivos. Revisar la evolución de los niños tratados con ácido valproico (AVP) querecibieron tratamiento conjunto con un carbapenem, y analizar las causas y consecuenciasde dicha interacción.

Material y métodos. Estudio retrospectivo y descriptivo, en el que se incluyeron losniños que recibieron tratamiento concomitante con AVP y un carbapenem durante unperiodo de 8 años (2003-2010). Los pacientes fueron identificados a partir del registrode prescripción de la farmacia del hospital. Se recogieron datos demográficos y clínicosmediante la revisión de las historias médicas de los niños. También se recogieron las do-sis administradas, tipo de carbapenem, concentraciones séricas de AVP antes y después delcomienzo de la interacción (si se realizaron), clínica presentada y actitud tomada tras laadministración conjunta.

Resultados. Se incluyeron 26 niños con mediana de edad de 47 meses (4 meses-12años); en el momento de la interacción 22 de los niños estaban ingresados en UCIP. El AVPera un tratamiento habitual antes del ingreso en 16 de los pacientes. La indicación más fre-cuente para el uso del carbapenem fue infección respiratoria; con microorganismos mul-tirresistentes en 7 pacientes (1 paciente recibió ertapenem y el resto meropenem). Todaslas determinaciones de concentraciones séricas de AVP encontradas tras la interacción mos-traron valores muy bajos (4-28 µg/ml). En 12 de los niños hubo un aumento del númerode crisis tras la interacción, encontrándose concentraciones plasmáticas de AVP infrate-rapéuticas. En 5 de los niños se suspendió el meropenem, en uno se suspendió el AVP y enotros 3 se cambió por otro antiepiléptico. En 8 pacientes (3 con crisis postinteracción) seaumentó progresivamente la dosis de AVP, sin alcanzarse concentraciones adecuadas.

Conclusiones. La administración concomitante de AVP y carbapenem lleva a un malcontrol clínico o a una descompensación de la situación basal de los niños. Las concentra-ciones séricas de AVP en los niños que reciben un carbapenem permanecen bajas durantevarios días. Debemos insistir en la importancia de esta interacción, y sería razonable cam-biar el tratamiento antiepiléptico si uno de estos niños requiere tratamiento con un carba-penem.

COMUNICACIONES A LA MESA SEDOANALGESIAViernes 13, 17.20-18.00 h, Sala Auditorio.Moderador: Francisco Fernández Carrión

SEDOANALGESIA PARA PROCEDIMIENTOS EN UNA UCIP: UTILIDAD DE LA MO-NITORIZACIÓN CON ÍNDICE BIESPECTRAL (BIS). Gómez de Quero Masía P, Expó-sito Alonso L, Sánchez Miguel MA, Fernández de Miguel S, Gaboli M, Fernández CarriónF, González-Celador R, Payo Pérez R. Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospi-tal Universitario. Salamanca.

Objetivos. Analizar las características clínico-epidemiológicas de los niños ingresadosen una UCIP para la realización de procedimientos invasivos bajo sedación. Evaluar la uti-lidad del BIS como herramienta objetiva para la monitorización del nivel de sedación, com-parándolo con una escala clínica subjetiva validada en niños, y valorar la posible predic-ción de complicaciones.

Material y métodos. Estudio prospectivo observacional de cohorte única, descriptivoy analítico de los todos los procedimientos invasivos bajo sedación realizados en la UCIPdel Hospital Universitario de Salamanca en los últimos 7 años. Se recogen: datos demo-gráficos, enfermedad de base, tipo de procedimiento, dosis de analgesia y sedación, nivelde sedación subjetiva por la escala de la Universidad de Michigan, BIS medio durante elprocedimiento, aparición de complicaciones y tratamiento de las mismas. Para el estudioestadístico se utiliza el programa SPSS 17.0 considerando significación estadística conp<0,05.

Resultados. Se realizaron un total de 715 procedimientos bajo sedoanalgesia. La edadmedia fue de 6,6 años con un rango de 0 a 16 años. El procedimiento realizado con ma-yor frecuencia fue el aspirado de médula ósea (28,1%). Los fármacos más utilizados fue-ron propofol y fentanilo; y las dosis medias de 4,86 (± 3) mg/kg y 2,24 (± 0,7) µg/kg res-pectivamente. Como alternativa farmacológica, en 150 pacientes se administró midazo-lam y ketamina. En cuanto al nivel subjetivo de sedación, se consiguió un nivel 4 en el75,1% de los pacientes y un nivel 3 en el 20,8%. Se obtuvo monitorización fiable de BISen 439 pacientes y no se usó en el grupo de ketamina. El BIS medio en pacientes que al-canzaron grado 4 y 3 de sedación fue de 63,1 y 68,6 respectivamente, con significación es-tadística entre ambos grupos. Aparecieron complicaciones hasta en un 28,4% de losprocedimientos, siendo los eventos respiratorios (desaturación y apnea) los más frecuen-tes, seguido de hipotensión. Los pacientes que presentaron alguna complicación tuvieronun BIS medio menor que el de aquellos que no sufrieron complicaciones, siendo estadís-ticamente significativo en el caso de hipotensión.

Conclusiones. La monitorización de la sedación es básica cuando se realizan proce-dimientos invasivos en UCIP. Los valores de BIS en nuestros pacientes se correlacionaroncon la escala clínica de sedación de la Universidad de Michigan. La monitorización conBIS puede evitar la sobresedación y, por tanto, anticipar en ocasiones las complicacionesasociadas.

VALOR PRONÓSTICO DEL ÍNDICE BIESPECTRAL (BIS) EN NIÑOS CON LESIÓNNEUROLÓGICA AGUDA. González Salas E, Gómez de Quero Masía P, Hernández Fa-bián A*, Murga Herrera V, Sabín Carreño S, Serrano Ayestarán O, Sánchez Granados JM,Kanaan Leis S. UCIP. *Neurología Infantil. Hospital Universitario. Salamanca.

Objetivos. Analizar la utilidad del índice biespectral (BIS) como valor pronóstico enniños críticos con patología neurológica aguda, en cuanto a las secuelas que presenten trasla lesión.

Material y métodos. Estudio retrospectivo observacional de cohorte única con com-paraciones internas de todos los niños que ingresaron en la UCIP del Hospital Universi-tario de Salamanca en los últimos 7 años con el diagnóstico de patología neurológica agu-da: infecciosa, anóxica, traumática o vascular en los cuales se monitorizó el BIS y a los quese haya realizado un seguimiento mínimo de 6 meses tras la lesión. Se recogen: datos de-mográficos, enfermedad de base, nivel de BIS y tasa de supresión durante las 24 horas trasretirar la sedación, secuelas neurológicas según la escala de Glasgow Outcome Score (GOS)a los 6 meses y año de la lesión en el seguimiento por parte de Neurología infantil. Para el

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estudio estadístico se utiliza el programa SPSS 17.0 considerando significación estadísti-ca con p<0,05.

Resultados. Ingresaron en UCIP un total de 90 pacientes con patología neurológicaaguda a los cuales se monitorizó el índice biespectral. El 61% fueron varones y el 39%mujeres. La media de edad fue de 5,5 años. El motivo de ingreso más frecuente fue pato-logía traumática (44%) de los cuales 32% TCE moderados y 68% TCE graves; patolo-gía infecciosa (meningitis y encefalitis) 36,7%; estatus convulsivo 16,7%; patología vas-cular 2,2% y encefalopatía anóxica 2,2%. De todos ellos se perdieron en el seguimiento 6pacientes y el resto se estratificaron según la clasificación GOS. En la revisión a los 6 me-ses, 6 pacientes habían sido clasificados en un GOS 1, 4 pacientes un GOS 2, 2 pacientesGOS 3, 7 pacientes GOS 4 y 65 pacientes GOS 5. Se encontró que el BIS medio en aque-llos pacientes clasificados con GOS 1 había sido 3,33; con GOS 2: 18,75; con GOS 3: 27,5;con GOS 4: 46,14 y con GOS 5: 57,48 respectivamente con diferencias significativas en-tre los distintos grupos. Por otra parte, la tasa de supresión hallada en los mismos gru-pos había sido para GOS 1: 93,3%; GOS 2: 79,75%; GOS 3: 45%; GOS 4: 0% y GOS 5:0%, siendo también significativo entre grupos. Similares resultados se encontraron en larevisión al año y en la actualidad.

Conclusiones. El BIS es una herramienta de neuromonitorización sencilla que puedeser útil en el paciente con lesión neurológica aguda como valor pronóstico. Los niñoscon secuelas neurológicas motoras más graves se asocian a valores de BIS más bajos y ta-sa de supresión más alta en el momento agudo en ausencia de sedación.

ESTUDIO MULTICÉNTRICO SOBRE SÍNDROME DE ABSTINENCIA EN UCIP. Fer-nández Carrión F1, García Iglesias A2, Peña López Y3, García Soler P4, Flores GonzálezJC5, García Urabayen D6, Moralo García S7, Pérez Suárez E8 y Grupo de Estudio del Sín-drome de Abstinencia de la SECIP. 1UCIP. Hospital Clínico Universitario. Salamanca. 2Ser-vicio de Medicina Preventiva. Hospital Clínico Universitario. Salamanca. 3UCIP. Hospi-tal Vall d´Hebron. Barcelona. 4UCIP. Hospital Carlos Haya. Málaga. 5UCIP. Hospital Puer-ta del Mar. Cádiz. 6UCIP. Hospital de Cruces. Barakaldo. 7UCIP. Hospital Virgen de laArrixaca. Murcia. 8UCIP. Hospital Niño Jesús. Madrid.

Objetivos. Conocer la incidencia de síndrome de abstinencia (SA) tras perfusión pro-longada de sedantes y analgésicos, los síntomas más habituales, identificar posibles fac-tores de riesgo, y evaluar los métodos preventivos y tratamientos utilizados.

Material y métodos. Estudio multicéntrico, observacional, analítico y prospectivo, en-tre julio 2010 y enero 2011. Se incluyen niños hasta 18 años con sedoanalgesia en perfu-sión continua al menos 72 horas. Se recogen datos clínicos, fármacos recibidos y modo deretirada, aparición de SA, síntomas y gravedad del mismo, y métodos diagnósticos, pre-ventivos y terapéuticos.

Resultados. Participaron 17 UCIP. Cumplieron los criterios de inclusión 163 pacientesy se excluyó a otros 40. La edad media fue 38 meses y el 59% eran varones. La estancia me-dia fue 15,6 días y el PRISM al ingreso 13. El motivo de ingreso más frecuente fue patologíacardiovascular (38%), patología respiratoria (26%) y politrauma (10,4%), Los fármacosmás utilizados fueron midazolam (MDZ) (91,4%), fentanilo (FENT) (86%), y remifenta-nilo, propofol y cloruro mórfico en un 9% cada uno. La combinación más empleada fueMDZ y FENT (65%). El 61% tuvo relajante muscular en perfusión, casi siempre vecuronio.El 37,4% del total desarrolló SA, sin diferencias por grupos de edad. Hubo diferencias en-tre los pacientes que presentaron SA y los que no en cuanto a duración del tratamiento, per-fusión máxima y dosis acumulada tanto de MDZ como de FENT, así como en el uso de re-lajante muscular. La clínica comenzó de media a las 29 horas de iniciar el descenso de perfu-siones. La mayoría de casos fueron de intensidad leve-moderada. Los síntomas más frecuen-tes fueron agitación (75%), temblores (54%), febrícula (46%), taquicardia (44%), diarrea(36%), hipertensión arterial, insomnio y sudoración (26% cada uno). Para monitorizacióny diagnóstico, la mayoría de UCIP utiliza escalas clínicas propias, junto a las de Finnegan,WAT-1 y SWS. Sólo algunas tienen un protocolo específico de manejo de SA. Las estrategiasde prevención son la disminución gradual de perfusiones (80%, descenso medio de 3 días),rotación de fármacos (MDZ a propofol, o varios opiáceos con MDZ, 10%), e instauraciónde tratamiento sustitutivo, sobre todo con metadona y cloracepato, sin encontrar con nin-guno diferencias en la incidencia de SA. Como tratamiento, se utilizó metadona en el 46%(duración media 12 días), clonidina en 39% (7 días) y cloracepato en 36% (9 días).

Conclusiones. La incidencia de SA es elevada. Su aparición se relaciona con la dosisacumulada y el tiempo de perfusión previa tanto de MDZ como de FENT. Los síntomasmás habituales son agitación, temblores, febrícula, taquicardia y diarrea. La disminucióngradual de perfusiones y la rotación de fármacos son los métodos preventivos más utiliza-dos, aunque no se puede demostrar su utilidad. El tratamiento más utilizado es metado-na, clonidina o cloracepato. Existe una gran variabilidad en el manejo del SA. Se necesi-tan más estudios que ayuden a crear protocolos de actuación y a unificar criterios diag-nósticos y terapéuticos.

SÍNDROME DE ABSTINENCIA IATROGÉNICO EN UCIP. COMPARACIÓN DE DOSPROTOCOLOS DE PREVENCIÓN. Pérez Suárez E, Serrano A, Iglesias Bouzas MI, Mas-tro I, García Salido A, Cabeza B, García Teresa MA, Casado Flores J. UCIP Hospital In-fantil Universitario Niño Jesús. Madrid.

Introducción. El síndrome de abstinencia iatrogénico (SAI) ha demostrado aumentarel tiempo de ingreso, el tiempo de ventilación mecánica y la morbilidad de los pacientesingresados en UCIP.

Objetivo. Establecer el impacto de la implantación de una nueva pauta de descensorápido de sedoanalgesia intravenosa, asociado al uso de fármacos equivalentes orales,sobre la dosis total de sedoanalgesia, la incidencia de SAI y el tiempo de ventilación mecá-nica en los pacientes con riesgo de presentar SAI.

Material y método. Estudio prospectivo aleatorizado de casos y controles. Los pa-cientes con riesgo de desarrollar SAI (sedoanalgesia intravenosa durante más de 5 días, do-sis total de midazolam mayor de 60 mg/kg y/o dosis total de fentanilo mayor de 1,5 mg/kg,en ausencia de patología neurológica severa) se reclutaron aleatoriamente en dos grupos:pauta clásica (PC) de descenso de sedación entre 5 y 10 días, y pauta rápida (PR) coninicio de metadona y cloracepato potásico 12 horas antes del inicio del destete y descen-so de sedoanalgesia intravenosa en 36 horas. La presencia de SAI se detectó utilizando lasescalas WAT-1 en mayores de 2 años y Finnegan en < 2 años. Se utilizó el programa SPSSversión 15.0.

Resultados. Se incluyeron 10 pacientes, 5 en cada grupo de estudio. La edad y el pe-so de los pacientes en ambos grupos fueron similares. Las horas de sedación intravenosafueron similares en ambos grupos: PC: 172h (±46), PR: 177,6h (±55), así como la dosistotal acumulada de midazolam: PC: 94 mg/kg (±55); PR: 98 mg/kg (±58) y la dosis totalacumulada de fentanilo: PC: 1,01 mg/kg (±0,55); PR: 1,24 (±0,63). El tiempo medio dedescenso de sedación intravenosa fue menor en la PR: 39 horas que en la PC: 142 horas(p=0.02), así como el tiempo medio desde el inicio del destete hasta la extubación: PR: 103h, PC: 159 h (ns). Las dosis totales medias administradas en la PC de metadona y de clo-racepato potásico (3,6 mg/kg y 7,9 mg/kg) fueron mayores que en la PR (1,9 mg/kg y 6,1mg/kg) ns, siendo el tiempo de administración de ambos fármacos también mayor en laPC (12 días vs 8,7 días en la PR) ns. No se observaron diferencias en la puntuación delas escalas de abstinencia entre ambos grupos.

Conclusiones. En pacientes con riesgo de desarrollar SAI ingresados en UCIP, la apli-cación de un protocolo de destete de sedación intravenosa rápido en 36 horas, con admi-nistración de fármacos equivalentes orales, en lugar del clásico destete lento entre 5 y 10días, disminuye el tiempo de sedación intravenosa y el tiempo hasta la extubación, sin au-mentar la incidencia de SAI ni las dosis ni el tiempo de administración de cloracepatopotásico y metadona.

SEDOANALGESIA DE CORTA DURACIÓN CON REMIFENTANILO-PROPOFOL ENNIÑOS CON VENTILACIÓN MECÁNICA DURANTE EL POSTOPERATORIO IN-MEDIATO. López Castilla JD, Cano Franco J, Sánchez Fernández N, Sánchez Valderrá-banos E, Charlo Molina T, Baltasar Navas C, Loscertales Abril M. Unidad Gestión Cui-dados Críticos y Urgencias. Hospital Infantil Virgen del Rocío. Sevilla.

Objetivo. Valorar la eficacia de la sedoanalgesia con propofol/remifentanilo, titula-ción de dosis y cuantificación de los tiempos de despertar y extubación.

Metodología. Estudio prospectivo observacional de 38 pacientes ingresados en nues-tra unidad tras cirugía electiva entre mayo 2009 y marzo 2011. Criterios inclusión: Pacien-tes estables, sin intolerancia ni alergia conocida a los fármacos a estudiar, edad superiora 12 meses, postoperado que precise ventilación mecánica (VM) como máximo de 48horas y firmen el consentimiento informado. Criterios exclusión: Intolerancia y/o alergiaconocida a alguno de los fármacos, edad inferior a 12 meses, necesidad de VM más de48 horas, pacientes inestables, cirugía cardiovascular, pacientes que no firmen el consen-timiento informado. Las variables cuantitativas se expresan con media, desviación estan-dar (Md±SD) y mediana (P50), rango intercuartílico (P25-P75). Contraste de hipótesis conU de Mann-Whitney. Nivel de significación estadística p < 0,05.

Variables: Edad, peso, sexo, tipo de patología e intervención realizada, escalas de anal-gesia según edad, escala de Ramsay para sedación, tiempo de despertar y extubación, ne-cesidad de reintubación, dosis empleadas, necesidad de dosis de rescate y efectos secunda-rios.

Resultados. Edad media 53 meses, tiempo de despertar desde retirada: Md 8,43 mi-nutos, P50 6,5’ (5’-10’) y el de extubación Md 22,35 minutos, P50 15’ (6,7-30). Dosis ini-cial de remifentanilo: Md 0,36±0,2, P50 0,37 (0,2-0,5) µg/kg/min y de propofol Md 2,6±0,77,P50 3 (2,2-3) mg/kg/h precisando rescate 55,3% de los pacientes. En los pacientes queno precisaron rescate se usó la siguiente dosis: remifentanilo Md 0,42±0,2, P50 0,5 (0,2-0,5) µg/kg/minuto; propofol Md 2,6, P50 3 (2,2-3) mg/kg/hora. En los que precisaron res-cate: remifentanilo: 0,3±0,2, P50 0,2 (0,12-0,5) µg/kg/minuto; propofol 2,5±0,8, P50 3 (2-

Comunicaciones Orales 195VOL. 67 SUPL. 2, 2011

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Volumen 67 Vol. 67 Supl. 2 • Mayo 2011 Revista … 67...· Clínica e Investigación Revista Española de Volumen 67 - Suplemento 2 Mayo 2011 MESA REDONDA: SOPORTE HEMODINÁMICO - [PDF Document] (121)

3) (p=0,2) Presentaron efectos secundarios un 10,5%de los pacientes (7,9% agitación y2,6% bradicardia). Se extubaron accidentalmente el 10,5% de los pacientes. Ácido lácti-co 1,22 mmol/l al ingreso y 0,89 mmol/l a las 24 horas.

Comentarios. La sedoanalgesia con remifentanilo/propofol puede ser una alternativaen pacientes que precisen VM durante un corto periodo de tiempo permitiendo una ex-tubación rápida tras retirada de medicación. La dosis de inicio para una adecuada sedo-analgesia la podríamos titular en 0,4-0,5 µg/kg/minuto de remifentanilo y 2,5-3 mg/kg/ho-ra de propofol aunque son precisos estudios con series más amplias para establecer re-sultados concluyentes.

POSTERS ELECTRÓNICOSViernes 13, 18.30-20.00 h, Sala Auditorio.

Presidente: Francisco Cambra. Secretaria: Vega Murga Herrera

INFECCIONES POR S. AUREUS EN CUIDADOS INTENSIVOS PEDIÁTRICOS. Cabe-za B, García Ruiz S, Mastro I, Oñoro G, Martínez de Azagra A, Nieto Moro M, IglesiasBouzas MI, Casado-Flores J. Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital Infantil Univer-sitario Niño Jesús. Madrid.

Objetivos. Conocer la epidemiología y la clínica de las infecciones producidas porStaphilococcus aureus en pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos pediá-tricos del Hospital Niño Jesús.

Material y métodos. Estudio retrospectivo de los pacientes ingresados con el diagnós-tico de infección por S. aureus entre los meses de enero 2006 y junio 2010. Se recogieronlos siguientes datos: edad, sexo, clon de S. aureus [S. aureus metilicin sensible (SAMS), S.aureus metilicin resistente (SAMR)], factores de riesgo, localización de la infección, sopor-te respiratorio y hemodinámico, mortalidad. Los pacientes se dividieron en dos grupos: in-fección comunitaria (grupo 1), grupo 2 (infección nosocomial). Análisis estadístico SPSS15.0.

Resultados. Fueron incluidos 51 pacientes de los cuales 21 pertenecían al grupo 1 y30 al grupo 2. La mediana de edad fue de 1,6 años (0,2-12,5) en el grupo 1 y de 3,2 años(0,1-16,8) en el grupo 2 (p 0,009). Se aisló SAMS en 45/51 pacientes (18/21 grupo 1; 27/30grupo 2). La mayoría de SAMR fueron sensibles a clindamicina. Los factores de riesgo fue-ron: 7 inmunosupresión (1/21 grupo 1; 6/30 grupo 2), 22 portadores de catéter venosocentral (2/21 grupo 1; 20/30 grupo 2), 1 institucionalización (prupo 1), 20 ventilación me-cánica (grupo 2), 7 cirugía previa (1/21 grupo1; 6/30 grupo 2), 6 traumatismo previo (1/21grupo 1; 5/30 grupo 2), 1 osteomielitis crónica (grupo 1). Se encontraron varios factoresde riesgo asociados en 25/30 (83%) grupo 2 y 1/21 (4%) grupo 1. La mayoría de los pa-cientes con infección por SAMR tenían factores de riesgo. La localización de la infecciónfue: 7 infección de partes blandas (2/21 grupo 1, 5/30 grupo 2), 38 infecciones respirato-rias (14/21 grupo1; 24/30 grupo 2), 23 bacteriemias (10/21 grupo 1; 13/30 grupo 2), 3 ar-tritis (2/21 grupo1; 1/30 grupo 2), 4 osteomielitis (3/21 grupo 1; 1/30 grupo 2), 2 infec-ción del SNC (1/21 grupo 1; 1/30 grupo 2), 2 empiema subdural (2/21 grupo 1;0/30 gru-po 2), 2 endocarditis (2/21 grupo 1; 0/30 grupo 2), 1 pericarditis (grupo 2). Se encontra-ron infecciones en distintas localizaciones en 9/50 (5/21 grupo 1; 4/30 grupo 2). Presenta-ron inestabilidad hemodinámica 22/50 pacientes [10/21 (47%) grupo 1; 12/30 (40%) gru-po 2]. La mayoría requirió soporte respiratorio (18/21 grupo1; 26/30 grupo 2). Hubo 1exitus por neumonía necrotizante por SAMS, perteneciente al grupo 1.

Conclusiones. S. aureus meticilin sensible es la cepa predominante de todas las in-fecciones. La mayoría de las infecciones comunitarias corresponden a niños previamentesanos, de menor edad que los pacientes con infecciones nosocomiales. Los pacientes coninfección nosocomial tienen factores de riesgo asociados. La localización de las infeccio-nes es muy variada y aunque presentan baja mortalidad, son graves y requieren soportehemodinámico y respiratorio.

TRANSPORTE INTRAHOSPITALARIO DEL NIÑO CRÍTICO: UN PROCEDIMIEN-TO FRECUENTE NO EXENTO DE RIESGOS. Renter-Valdovinos L.1,2, Domínguez P.1,2,Cañadas S1, Ortega J1, Rossich R1, Peña Y1, Gil L1,2, Roqueta J1. 1Unidad de Cuidados In-tensivos Pediátricos. 2 Unidad de Transporte Pediátrico (SEM-P). Hospital UniversitarioMaternoinfantil Vall d’Hebron. Barcelona.

Introducción. El transporte intrahospitalario de pacientes críticos (TIPC) para la re-alización de procedimientos diagnósticos y terapéuticos es un hecho habitual. Sus compli-caciones no son excepcionales y pueden resultar potencialmente graves.

Objetivos. Analizar las características de los traslados realizados desde una unidad decuidados intensivos pediátricos (UCIP) enfatizando sus efectos adversos e incidencias.

Método. Estudio observacional prospectivo de los TIPC con salida y retorno de unaUCIP médico-quirúrgica de 3er nivel desde junio a diciembre de 2009 (7 meses). Se detalla

patología, destino, horario, nº de acompañantes, características del paciente, necesidadesde intervención durante el traslado, alteración de constantes e incidencias.

Resultados. Se registraron 134 traslados (0,6 traslados/día), 73% en jornada ordina-ria. 20.8% fueron urgentes. Los tiempos de preparación (inicio preparación-salida UCIP)y de traslado (salida-retorno UCIP) fueron respectivamente 23 y 36 minutos (media), 20y 30 (mediana), 5-50 y 5-210 (rango). La distribución por grupos patológicos fue: 23%neurocirugía no traumática, 19,3% gastrointestinal, 18% cardiología, 16,3% traumatis-mos, 7,3% hemato-oncología, 6,6% neumología y 9,5% otros. Los principales destinosfueron el área de radiología (37,6% TC, 17,9% RM, 4,5% radiología intervencionista)y quirófano 31,3%. En el 32%, enfermería, médico residente y médico adjunto acompa-ñaron al paciente. El 16% recibían soporte inotrópico-vasoactivo y el 48% ventilación me-cánica; sólo en un 27,8% de éstos se monitorizó capnografía. Eran portadores de accesovenoso central el 72%, arterial 35%, drenajes torácicos y/o abdominales 11% y sensor depresión intracraneal 7%. En el 19% de los traslados hubo variaciones importantes de lasconstantes no atribuibles a artefactos de monitorización: 9,3% tensión arterial, 4% satu-ración, 4% frecuencia cardiaca (monitorizadas en el 100%) y 10% capnografía. Se pre-cisó algún tipo de intervención en el 12,8% de los no intubados y en el 75% de los intu-bados (las más frecuentes sedación adicional 41.3% y paralización 22,7%). Como inci-dencias graves destacan una extubación, una intubación selectiva, finalización inadverti-da de oxígeno y un traslado de paciente intubado sin aviso previo de anulación del pro-cedimiento. Se perdió un acceso venoso periférico y una sonda vesical. Destacan frecuen-tes artefactos de monitorización principalmente con la pulsioximetría.

Conclusiones. El TIPC es un procedimiento frecuente en las UCIP con riesgos para elpaciente y que precisa de varios intervinientes con un consumo de tiempo considerable.Una correcta preparación del paciente, del personal y del material y el uso de protocolosy listas de comprobación minimizarán en gran medida las complicaciones y el tiempo in-vertido.

TRASLADO DE LAS UNIDADES INTENSIVAS DEL H. SON DURETA AL NUEVO H.SON ESPASES POR LA UNIDAD DE TRANSPORTE PEDIÁTRICO BALEAR. Brands-trup Azuero KB, Sharluyan Petroysan A, Sanz Ruiz I, Salas Ballestín A, Gilabert IriondoN, Corral Barea H. Unidad de Transporte Pediátrico Balear. Hospital Universitario de SonEspases. Palma de Mallorca.

Introducción. La UTPB como unidad especializada, asumió el traslado de los pacien-tes ingresados en UCI neonatal, pediátrica y cuidados medios neonatales, desde el Hos-pital Son Dureta (HSD) al nuevo centro sanitario Hospital Son Espases (HSE), que se re-alizó el 22 de diciembre 2010.

Estimación y planificación inicial. En esta intervención de alta complejidad, fue ne-cesario implicar a varios estamentos asistenciales: personal de ambos hospitales, UTPB(5 pediatras y 10 DUE), SAMU061, Técnicos Sanitarios, Policía Local y Guardia Civil. Sedesarrolló un plan de traslado teniendo en cuenta los siguientes aspectos:

Estimación de pacientes a trasladar: se consideró la máxima capacidad de ocupaciónde las unidades. Cuidados medios neonatales: 24; UCIN: 12; UCIP: 8 y crónicos: 4 (nº má-ximo: 48).

Categorización de los pacientes: según la gravedad: complejo: paciente con inestabi-lidad clínica, ventilación mecánica o que requería mayor vigilancia; no complejo: resto depacientes.

Designación de los equipos: 6 en total: 3 equipos (pediatra y DUE) que trasladaríanlos pacientes más complejos. 2 equipos de enfermería para pacientes menos complejos.El equipo de guardia (pediatra y DUE). Además 1 DUE de apoyo y 1 coordinador del dis-positivo.

Operativo del traslado: se formó al personal implicado sobre los trayectos y circuitosinternos del nuevo hospital, mediante visitas previas, un simulacro y edicion de planos in-formativos. El día previo se designó la lista de los pacientes que cada equipo iba a asumir yse comentó en sesión interna. Las premisas fueron: trasladar 1º los pacientes menos com-plejos y progresivamente los de mayor complejidad (necesidades de oxígeno sin ventilaciónmecánica y posteriormente ventilados o con soporte vasoactivo). Los pacientes inmuno-deprimidos se trasladarían antes que los pacientes contagiosos (MARSA, BLEA, VRS+…).

Dotación necesaria: 7 ambulancias medicalizadas (incluyendo la de guardia), todascon monitor desfibrilador, aspirador de secreciones y con material neonatal-pediátrico es-pecífico para una RCP básica y avanzada. Material electromédico: 5 incubadoras DRA-GER con respirador neonatal, 1 incubadora NITE y 1 respirador neonatal CROSSVENT2+ con el fungible necesario. 3 respiradores OXYLOG 3000 y fungible necesario. Moni-torización: monitores disponibles (UCIs y Cuidados Medios Neonatales) y 2 DASH 3000pertenecientes a la UTPB. Se creó un botiquín con medicación y material específico paracada ambulancia. Sólo el equipo de guardia de la UTPB utilizó su material habitual. Par-te del operativo se tuvo que subcontratar a empresas externas al IBSalut para poder hacer-le frente.

196 Comunicaciones Orales REVISTA ESPAÑOLA DE PEDIATRÍA

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Volumen 67 Vol. 67 Supl. 2 • Mayo 2011 Revista … 67...· Clínica e Investigación Revista Española de Volumen 67 - Suplemento 2 Mayo 2011 MESA REDONDA: SOPORTE HEMODINÁMICO - [PDF Document] (122)

Resultado. En un periodo de 8 horas se trasladaron un total de 30 pacientes sin in-cidencias. La logística y ejecución del operativo descrito, supuso un reto para la UTPB porvarios motivos: el número de pacientes, la gravedad (uno de ellos con ventilación de altafrecuencia), la coordinación de todas las personas implicadas y por ser una experienciapionera. No tenemos referencia de que unidades especializadas hayan realizado interven-ciones similares.

TRASLADO DE UN HOSPITAL: CARACTERÍSTICAS DE LOS PACIENTES DE CUI-DADOS INTENSIVOS PEDIÁTRICOS Y NEONATALES. Sanz Ruiz I, Gilabert IriondoN, Brandstrup Azuero KB, Salas Ballestín A, Sharluyan Petrosyan A, Corral Barea H. Uni-dad de Transporte Pediátrico Balear. Hospital Universitario de Son Espases. Palma de Ma-llorca.

Objetivos. Describir nuestra experiencia en el traslado a un nuevo hospital de launidad de cuidados intensivos (UCI) pediátricos y neonatales, realizada por un equipo es-pecializado en la asistencia y el transporte del niño crítico.

Material y métodos. estudio descriptivo retrospectivo sobre el traslado realizado el22 de Diciembre de 2010 del hospital Son Dureta al nuevo hospital de referencia de laIslas Baleares, realizado por la Unidad de Transporte Pediátrico Balear (UTPB), utilizan-do los datos reflejados en las hojas habituales de traslado empleadas por la unidad.

Resultados. El total de pacientes trasladados fueron 30, de los cuales 8 se encontra-ban en la UCI pediátrica, 9 en la UCI neonatal y 13 en cuidados medios neonatales. Paraevitar la sobrecarga de la unidad neonatal, los días previos al traslado se derivaron las ges-tantes de riesgo a otros hospitales dotados de UCI neonatal.

Respecto a la patología principal que presentaban dichos pacientes encontramos:17 recién nacidos prematuros (57%), 4 pacientes con patología respiraroria (2 neumoní-as, 1 neumopatía crónica, 1 quilotórax), 2 encefalopatías crónicas, 2 encefalitis infeccio-sas, 1 intoxicación por neurolépticos, 1 sepsis, 1 grastrosquisis, 1 sd de Beckwith-Wiede-mann, 1 hiperbilirrubinemia. De estos pacientes 7 estaban intubados (23%), 1 de ellos conventilación de alta frecuencia, 1 se traslado con ventilación no invasiva y 5 con fuente deoxígeno suplementario; 1 de los pacientes ventilados además portaba un drenaje torácico;ningúno preciso soporte inotrópico.

El traslado fue realizado por 5 equipos de la UTPB (3 de ellos formados por médi-co, enfermero y técnico, y 2 por enfermero y técnico) y 1 equipo completo más de apoyoencargado de coordinar el traslado. La duración total del traslado fueron 8 horas, conun tiempo medio de traslado (sólo ida) de 29 minutos, oscilando el tiempo por trasladoentre 15 y 120 minutos. No se objetivo ningún evento desfavorable durante el trasladoni en las horas porteriores derivados del mismo.

Conclusiones.• La patología prevalente de los pacientes trasladados fue la prematuridad (57%).• Tan sólo el 27% de los pacientes precisó soporte respiratorio y ninguno inotrópi-

cos, a lo cual seguramente contribuyó la descarga realizada al derivar a las madresgestantes de riesgo.

• El traslado tuvo lugar sin ninguna incidencia a lo cual podría haber contribuido laexperiencia de los equipos especializados en el transporte del niño crítico.

TRASLADO DE UNA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS PEDIÁTRICOS DE UNHOSPITAL TERCIARIO. Bermúdez Barrezueta L, Miñambres Rodríguez M, Álvarez Mon-tañana P, Modesto i Alapont V, Ibiza Palacios E, Vidal Micó S, Sanchís Ramada R. UCIP.Hospital Universitario La Fe. Valencia.

Objetivos. Evaluar el sistema de coordinación de actuaciones médicas y administra-tivas durante el traslado de la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) de unhospital de tercer nivel y analizar características demográficas, clínicas y complicacionessuscitadas.

Pacientes y métodos. Estudio descriptivo, observacional y prospectivo de los pacien-tes ingresados el 13 de febrero 2011 en la UCIP del Hospital La Fe de Valencia que fue-ron trasladados a un nuevo recinto hospitalario. La recolección de datos se realizó me-diante formularios donde se registró las variables objeto de estudio, incluyendo caracte-rísticas demográficas, clínicas, escalas de riesgo, tiempo de traslado e incidencias. Eltratamiento estadístico de los datos se realizó utilizando el programa SPSS 15.0 para Win-dows®. Para la descripción de las variables categóricas se utilizaron los porcentajes ysus intervalos de confianza al 95% (IC95%). La descripción de las variables cuantitati-vas, se realizó mediante media ± desviación estándar o se describieron percentiles (me-diana [P5-P95]).

Resultados. Los pacientes fueron trasladados por personal médico de la Unidad enambulancias con soporte de asistencia médica urgente (SAMU). Se trasladaron 9 pacien-tes, 66,7% fueron varones (IC95: 29,9-92,5). La mediana de edad fue de 1,42 años (P5-

95: 0,1-14 años) y de peso 9,8 kg (P5-95: 3,26-55). Se calculó scores pronósticos, siendola media de PRISM de 9 (IC95: 5,3-16,5) y la mediana de PELOD de 15 (P5-95: 6-25).El traslado se llevó a cabo en 5,4 horas con una mediana de tiempo por paciente de 17 mi-nutos (P5-95: 15-30). Seis pacientes (66,7%) precisaron ventilación mecánica invasiva almomento del traslado, con una mediana de FiO2 de 0,4 (P5-95: 0,24-1). Un paciente re-quirió óxido nítrico. Se registraron las constantes vitales a la llegada al nuevo centrohospitalario, objetivándose taquicardia en 6 pacientes (66,7%), hipertensión en 1 pa-ciente (11,1%), y una mediana de SatO2 98% (P5-95: 81-100). No se registró ningún epi-sodio de gravedad durante el traslado.

Conclusiones. El traslado se llevó a cabo con normalidad y sin incidencias. Conside-ramos que la coordinación a nivel administrativo y del personal sanitario fue óptima, loque dio como resultado que se realizara de forma eficaz y eficiente.

ESTADO NUTRICIONAL EN NIÑOS QUE REQUIEREN TÉCNICAS DE DEPURA-CIÓN EXTRARRENAL AGUDA: RELACIÓN CON LA EVOLUCIÓN CLÍNICA. Cas-tillo A, Santiago MJ*, López-Herce J*, López J*, Bustinza A*, Moral R*, Bellón JM. Ser-vicio Cuidados Intensivos Pediátricos. *Servicio Estadística y Medicina Preventiva. Hos-pital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid.

Introducción. Pocos estudios han analizado la influencia del estado nutricional en laevolución de los pacientes con insuficiencia renal aguda (IRA). En un estudio reciente enadultos se encontró que los pacientes obesos con IRA que requieren técnicas de depura-ción extrarrenal continua (TDEC) tienen una mayor probabilidad de supervivencia quelos malnutridos y los obesos mórbidos. El objetivo del presente estudio ha sido valorar elestado de nutrición de los niños que requieren TDEC y estudiar su relación con la mor-talidad.

Método. Estudio prospectivo, observacional en el que se incluyeron los niños que re-quirieron TDEC durante un periodo de 13 años en una UCIP de un hospital terciario. Serecogieron variables clínicas y analíticas y las puntuaciones de gravedad (PRISM, PIM IIy PELOD). Se consideró malnutrición un peso menor del percentil 3 y/o un cociente pesoreal/P50 menor de 0,85. El análisis estadístico se realizó mediante SPSS 18.0. Se emplea-ron las pruebas de Chi-cuadrado, estadístico exacto de Fisher, Mann-Withney y Wilcoxon.Se consideraron significativos los valores de P menores de 0,05.

Resultados. Se estudiaron 174 niños con edad media (SD) de 52,3 (63,8) meses, tra-tados con TDEC. 76 pacientes (43,7%) eran menores de un año. La mediana de peso fuede 10 kg. El 35% de los pacientes tenían un peso menor del percentil 3 y el 56% un co-ciente peso real/P 50 del peso menor de 0,85. Sólo dos pacientes presentaban un peso ma-yor del P95. La edad de los pacientes con peso < P3 era significativamente menor que ladel resto de los niños (p = 0,03). La incidencia de peso < P3 fue mayor en los grupos demenor edad (p=0,007). La frecuencia de peso < P3 fue significativamente mayor en los car-diópatas y en los que tenían una insuficiencia renal crónica previa que en el resto (p =0,047). La mortalidad fue del 35,6%. La mortalidad de los pacientes con peso < P3 (42,6%)fue mayor que la de los niños con peso > P3 (31,8%) pero las diferencias no alcanzaronsignificación estadística (p= 0,185).

Conclusiones. Los niños críticos que requieren TDEC presentan una incidencia ele-vada de malnutrición, que es mucho mayor que la observada en el adulto. Por el contra-rio la incidencia de obesidad es muy baja. La malnutrición es más frecuente en los niñosmás pequeños, en los que tienen insuficiencia renal crónica y en los cardiópatas. Los niñosmalnutridos que requieren TDEC tienen una mayor mortalidad que los normonutridos,aunque la diferencia no es estadísticamente significativa. Son necesarios estudios que ana-licen el efecto de la nutrición sobre el estado nutricional y la evolución de los niños so-metidos a TDEC.

SEGURIDAD DE LOS PACIENTES EN CUIDADOS INTENSIVOS PEDIÁTRICOS: ELPROYECTO EACIPAS. Concha Torre A, Roso Fernández L, Rey Galán C, Díaz AlonsoY, Vivanco Allende A, Los Arcos Solas M, Mayordomo Colunga J, Menéndez Cuervo S.Sección de Cuidados Intensivos Pediátricos. AGC de Pediatría. Hospital Universitario Cen-tral de Asturias. Oviedo.

Introducción. La seguridad de los pacientes en el ámbito asistencial es un tema de graninterés sanitario. Aproximadamente un 10% de los pacientes ingresados en hospitalessufre un daño relacionado con la asistencia sanitaria. El riesgo es mayor en unidades decuidados intensivos (UCI). Se han publicado varios estudios de incidencia y causas de loseventos adversos (EA) in UCI de adultos. Sin embargo, existen escasos estudios en unida-des pediátricas (UCIP).

Objetivos. estimar la incidencia, causas y gravedad de los EA e incidentes sin daño(ISD) relacionados con la asistencia sanitaria en la UCIP del Hospital Universitario Cen-tral de Asturias (HUCA).

Comunicaciones Orales 197VOL. 67 SUPL. 2, 2011

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Volumen 67 Vol. 67 Supl. 2 • Mayo 2011 Revista … 67...· Clínica e Investigación Revista Española de Volumen 67 - Suplemento 2 Mayo 2011 MESA REDONDA: SOPORTE HEMODINÁMICO - [PDF Document] (123)

Material y métodos. Estudio prospectivo observacional durante 90 días (8 febrero-8mayo 2010) con recogida por el personal de los EA e ISD detectados en la UCIP. Se impar-tió formación previa en seguridad a todo el personal y se diseñaron formularios para la re-cogida y para el estudio de los factores contribuyentes. La recogida fue prospectiva y vo-luntaria por los profesionales.

Resultados. Se recogieron 162 incidentes en 223 pacientes con una incidencia estima-da de 7,89 incidentes por 1.000 pacientes-día de ingreso en UCIP. Los incidentes másfrecuentes fueron los relacionados con accesos vasculares y sondas (25,9%), seguidos delos fallos de aparatos (24,1%). La gravedad de los incidentes fue baja, siendo el 90,7%ISD y sólo el 9,3% EA. Ninguno de los incidentes se relacionó con la muerte del paciente.El 95,7% de los incidentes se consideró evitable o posiblemente evitable. Los factores con-tribuyentes primarios más frecuentes fueron los relacionados con los profesionales impli-cados (32,7%), seguidos de los ligados a equipamiento y recursos (25,9%) y los ligados alpropio paciente (23,5%).

Conclusiones-comentarios. Destaca, en comparación con otros estudios, la baja inci-dencia de errores relacionados con la medicación en probable relación con la implanta-ción de una hoja diaria de objetivos. La incidencia está por debajo de lo publicado en UCIde adultos. La medición de los EA es sólo el primer paso en el establecimiento de unacultura de seguridad que debe abarcar todos los procesos asistenciales (ingreso-técnicas-información-asistencia) realizados en nuestras unidades.

UTILIDAD DE LA ADRENOMEDULINA EN EL DIAGNÓSTICO Y PRONÓSTICODE PACIENTES AFECTOS DE INFECCIÓN BACTERIANA INVASIVA. Corniero P, Or-tiz J, Jordan I, Balaguer M, Vila D, Segura S, Esteban E, Palomeque A. UCIP. HospitalSant Joan de Déu. Esplugues de Llobregat. Barcelona.

Introducción. La adrenomedulina (ADM) es un marcador biológico cuyo papel co-mo marcador pronóstico de la infección bacteriana está por definir en pediatría.

Objetivos. Describir los niveles de ADM de los pacientes ingresados en la Unidad deCuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) de un hospital de tercer nivel con sospecha de in-fección bacteriana invasiva (IBI). Correlacionar los niveles de ADM con los escores clíni-cos de gravedad y determinar su posible valor pronóstico en términos de morbi-mortali-dad. Correlacionar las cifras medias de ADM con la PCT y la PCR.

Pacientes y método. Estudio prospectivo observacional (julio 2010-febrero 2011) delos pacientes ingresados en un hospital de tercer nivel. Criterios de inclusión: sospechade IBI al ingreso o desarrollo de IBI nosocomial durante el mismo. Criterios de exclu-sión: Post-operatorio inmediato de cirugía cardiovascular, patología pulmonar crónica einmunodeficiencia. Se analizan las variables: edad, sexo, motivo de ingreso, Pediatric RiskScore Mortality III (PRISM), necesidad de ventilación mecánica (VM) y/o inotrópicos yniveles de PCR, PCT y ADM en el momento de la sospecha de IBI.

Resultados. Se incluyen 65 pacientes, de los que se dispone de ADM en 52 casos. Fue-ron varones 35 (67,3%) y la mediana de edad 12,5 meses (P25=3 - P75= 39,8). De éstos49 presentaron IBI al ingreso y 3 la desarrollaron durante el mismo. Las causas más fre-cuentes de ingreso fueron: la sepsis en 23 casos (44,2%), la neumonía en 12 (23,1%) y labronquiolitis en 7 (13,5%). Requirieron ventiloterapia 39 (75%) pacientes y 33 (63,5%)soporte inotrópico. Siete pacientes fueron exitus (13,5%). La cifra media de ADM fue de2,4 ± 3,12 nmol/L (rango 0,36-15,2), de PCR 118,5 ± 101,6 mg/L (rango 5-424) y de PCT39,9 ± 67,6 ng/ml (rango 0,1-311). Los niveles medios de ADM fueron significativamen-te superiores en los pacientes que necesitaron inotrópicos (p=0,000) y se observó unatendencia a presentar niveles superiores de ADM en los que requirieron VM (p=0,057).Los niveles medios de ADM y la puntuación del PRISM III al ingreso fueron significativa-mente superiores en los pacientes exitus respecto a los que no, p=0,038 y p= 0,003, res-pectivamente; y existió correlación estadísticamente significativa entre dichos niveles y lapuntuación PRISM III, R 0,592, p<0,01. Se demostró una correlación estadísticamente sig-nificativa entre las cifras de ADM y las de PCT (R 0,594, p=0,000), pero no entre las deADM y PCR.

Conclusiones. La ADM es un marcador biológico que parece ser útil como marcadorde morbi-mortalidad en los pacientes que sufren una IBI.

VALORES NORMALES DE PROADRENOMEDULINA EN PEDIATRÍA. ESTUDIO OB-SERVACIONAL. Pérez Suárez E, González Cervera R*, Iglesias Bouzas MI, Asensio J*,García Salido A, Cabeza B, Oñoro G, Casado Flores J. UCIP. *Laboratorio de AnálisisClínicos. Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Madrid

Introducción. La proadrenomedulina (proADM) es un péptido endotelial vasodilata-dor. En adultos se ha demostrado su elevación en la sepsis, el shock séptico, la neumoníay la cardiopatía congestiva, así como su valor pronóstico en pacientes sépticos. No exis-ten estudios que hayan definido los valores de proADM en niños sanos. El objetivo del es-

tudio fue determinar los valores normales de proaADM en niños sanos y como objetivosecundario investigar si existía variación de los valores normales de proadrenomedulinasegún la edad, como existe en los adultos.

Material y método. Se realizó un estudio observacional obteniendo muestras de sue-ro de 100 pacientes sanos consecutivos, que acudieron al hospital para realizar un análi-sis preoperatorio con edades comprendidas entre el mes de vida y los 18 años. Se obtuvie-ron variables de filiación y el valor de proADM (kits de inmunoensayo cedidos por el la-boratorio Brahms, Hennigsdorf, Germany). Los pacientes se distribuyeron en 4 grupos deedad: lactantes 1 mes-2 años, preescolares 2-5 años, escolares 5-11 años, adolescentes 11-18 años. Se realizó un estudio descriptivo de los datos con el programa SPSS versión15.0 para Windows.

Resultados. Se obtuvieron un total de 93 muestras válidas para el estudio. Se obtu-vieron un total de 16 muestras de lactantes, 27 de preescolares, 32 de escolares y 18 deadolescentes. La media de proADM fue de 0,28 mMol/L (±0,11). En los distintos gruposde edad se observaron los siguientes valores:

Grupos de edad Lactantes Preescolares Escolares Adolescentes

Media (mMol/L) 0,32 0,29 0,26 0,18Desviación típica 0,10 0,07 0,09 0,07

Conclusiones. Los valores normales de proADM en pacientes pediátricos sanos pare-ce disminuir con la edad, siendo menor en adolescentes que en escolares y en ellos menorque en preescolares y lactantes. Esta tendencia es inversa a la observada en adultos. A lahora de interpretar los resultados de proADM en pediatría, deben tenerse en cuenta estasdiferencias en función de la edad de los pacientes.

DETERMINACIÓN DE LA ISOFORMA SOLUBLE DEL RECEPTOR DE PRODUCTOSAVANZADOS DE GLICOSILACIÓN (RAGE) EN PACIENTES CON DERRAME PLEU-RAL PARANEUMÓNICO DE CUALQUIER ETIOLOGÍA. García Salido A, CasanovaL*, Gómez Piña V*, Melen G*, Serrano González A, Casado Flores J, de la Torre Espí M,Ramírez Orellana M*. Cuidados Intensivos Pediátricos. *Laboratorio de la Fundación pa-ra la Investigación Biomédica. Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Madrid.

Antecedentes y objetivos. RAGE parece tener un papel fundamental en el inicio y man-tenimiento de fenómenos inflamatorios. Nuestro objetivo es demostrar la presencia de laisoforma soluble sRAGE, antagonista competitivo de RAGE, en líquido pleural de pacien-tes con derrame paraneumónico. Supone un objetivo secundario estudiar su posible rela-ción con el tipo de derrame subyacente.

Material y métodos. Estudio descriptivo observacional de 31 pacientes ingresados enla Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) del Hospital Infantil UniversitarioNiño Jesús en el periodo 2005-2009 por derrame pleural paraneumónico de cualquier etio-logía. Se determina mediante ELISA la presencia de sRAGE en líquido pleural congeladode la primera punción pleural. Se revisan las características epidemiológicas, clínicas y etio-lógicas de estos pacientes.

Resultados. pacientes con edad media de 75 meses (moda de 26 meses; mínimo 8 me-ses-máximo 186 meses; 55% varones y 45%). La mayoría eran previamente sanos (1 as-mático, 1 caso de patología restrictiva pulmonar). La media de días hasta desarrollar de-rrame fue de 3 (mediana de 2 días; máximo 15 días) permaneciendo con fiebre 22 de los31 pacientes en el momento del drenaje pleural. Nueve pacientes presentaron empiema,8 presentaron trasudado y 14 exudado según los criterios de Light. La reacción rápida an-tígeno-anticuerpo de neumococo fue positiva en 18 de 21 pacientes. El valor medio de sRA-GE fue de 3.2 pg/ml (mínimo 1 pg/ml-máximo 6 pg/ml). Fue más elevado en varones (3,56pg/ml varones; 2,74 pg/ml mujeres, p 0,96), trasudado (3,28 pg/ml trasudado; 3,16 pg/mlno trasudado, p=0,83), pacientes sin empiema (2,94 pg/ml con empiema; 3,29 pg/ml sinempiema, p=0,52), BINAX negativo (3,23 pg/ml positivo; 4,61 pg/ml negativo, p=0,14),febriles al ingreso en UCIP (3,08 pg/ml afebril; 3,17 pg/ml febril, p=0,87), PCR alta en elmomento del drenaje pleural (3,04 pg/ml si PCR menor 10 mg/dl; 4,03 pg/ml si mayorde 11 mg/dl; p=0,047), presencia de tabiques (3,15 pg/ml tabicado; 3,27 pg/ml no tabi-cado, p 0,83) y requerimiento de urokinasa para el drenaje (3,01 pg/ml para no tratadoso tratados con 1 o 2 dosis; 3,34 pg/ml para tratados con 3 o más, p=0,51). Los valoresde sRAGE fueron decrecientes en relación a la edad (3,65 pg/ml lactante; 2,66 pg/ml ado-lescente, p=0,67) y más bajo en aquellos con mayor número de días ingresados (3,48 pg/ml4 o menos días; 3,13 pg/ml 5 o más días, p=0,56).

Conclusiones. sRAGE se puede determinar mediante ELISA en líquido pleural de pa-cientes con derrame paraneumónico. Sus valores podrían correlacionarse con el tipo de in-flamación subyacente (exudado, trasudado o empiema). Es preciso un estudio prospecti-vo observacional de tamaño muestral amplio a objeto de corroborar estos hallazgos.

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Volumen 67 Vol. 67 Supl. 2 • Mayo 2011 Revista … 67...· Clínica e Investigación Revista Española de Volumen 67 - Suplemento 2 Mayo 2011 MESA REDONDA: SOPORTE HEMODINÁMICO - [PDF Document] (124)

IMPEDANCIA INTRALUMINAL MULTICANAL VERSUS TORNASOL PARA LA MO-NITORIZACIÓN DEL pH GÁSTRICO EN NIÑOS CRÍTICOS. Solana MJ, López-Her-ce J, del Castillo J, Cordero M, Urbano J, García A, Botrán M, González R. Unidad deCuidados Intensivos Pediátricos. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Ma-drid.

Los pacientes críticos con un pH gástrico inferior a 4 tienen un mayor riesgo de pa-decer hemorragia digestiva. Su monitorización puede realizarse de forma discontinua me-diante tiras de papel tornasol o continua mediante sondas como la impedancia intralu-minal multicanal (IIM). El objetivo de nuestro estudio fue comparar la medición del pHcon papel tornasol en muestras de aspirado gástrico con el medido por IIM.

Material y métodos. Se realizó un estudio prospectivo observacional en pacientes crí-ticos pediátricos entre 1 mes y 14 años de edad que presentaban al menos dos factoresde riesgo de hemorragia digestiva (según el índice de Zinner modificado) a los que se co-locó una sonda de IIM que monitorizó el pH gástrico de forma continua y una sonda na-sogástrica a través de la cual se obtuvieron muestras de jugo gástrico que se analizaron conpapel tornasol cada 2 horas.

Resultados. Se obtuvieron un total de 471 mediciones del pH gástrico mediante las 2técnicas en 34 pacientes. El 62% fueron varones. La edad media fue de 22,8 ± 30,0 meses(rango 1-96 meses). El pH gástrico medido por IIM fue de 4,3 ± 2,5 y el medido por el pa-pel tornasol de 3,9 ± 2,2. Un 49,6% de las mediciones del aspirado gástrico y un 49,8%de las del phmetro tuvieron un pH mayor o igual a 4. La correlación entre ambos méto-dos fue moderada (0,59; p <0,001) pero la concordancia fue baja (0,54). Al analizar laconcordancia entre en la discriminación de un pH mayor o menor de 4 se encontró unaconcordancia de ambos métodos en un 77% de los casos.

Conclusiones. El papel tornasol es un método sencillo y barato que puede ayudar enla monitorización inicial de los pacientes pero no debe sustituir al pHmetro en los casosen que sea necesario realizar un control estricto del pH gástrico.

VALOR DE LA PROCALCITONINA EN EL DIAGNÓSTICO PRECOZ DE SOBREIN-FECCIÓN BACTERIANA, EN EL PACIENTE POLITRAUMA EN UCIP. Sardà Sán-chez M, Triviño Rodríguez M, Jordan García I, Vila Pérez D, Esteban Torné E, BalaguerGargallo M, Cambra Lasaosa FJ, Palomeque Rico A. Hospital Sant Joan de Déu. Barce-lona.

Introducción. El politraumatismo (PT) grave tiene una elevada morbi-mortalidad. Laprocalcitonina (PCT) podría ser útil como indicador pronóstico.

Objetivos. Definir los niveles de PCT en el paciente PT y su implicación pronóstica.Material y método. Estudio prospectivo observacional. Criterios inclusión: pacientes

menores de 18 años, ingresados por PT en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátrica,con determinación de PCT durante las primeras 48 horas. Periodo estudio: enero de 2008hasta diciembre de 2010. Tratamiento estadístico mediante paquete SPSS® versión 17.0.

Resultados. De 67 pacientes con politraumatismo, 20 cumplieron criterios. La edadmedia fue 13,6 ± 4,2 y 19 (95%) fueron varones. Los niveles medios de PCT a las 24 hfueron de 8,9 ± 15,4 ng/ml. En 8 casos se realizó el diagnóstico de infección bacteriana.La puntuación del Pediatric Risk Score Index (PRISM-III) fue de 9,8 ± 7,4 ng/ml y delescore de trauma de 5,5 ± 2,1. Ningún paciente fue exitus. Los niveles medios de PCT fue-ron superiores en los niños que necesitaron ingreso en UCI más de 7 días, sin diferenciassignificativas (11,5 ng/ml vs 7,9, p= 0,154). No hubo diferencias en la media de PCT enrelación a la necesidad o no de ventilación mecánica, p= 0,26; ni a la necesidad de ino-trópicos, p= 0,96. La PCT no correlacionó con la puntuación del PRISM, pero existió unatendencia a que correlacionara con los días de ingreso (R 0,393, p= 0,1).

Conclusiones. Los valores de PCT fueron elevados, por lo frecuente de la compli-cación infecciosa bacteriana los pacientes PT. La PCT podría ser útil como factor pronós-tico.

BOMBAS DE INFUSIÓN INTELIGENTE EN UNA UNIDAD DE CUIDADOS INTEN-SIVOS PEDIÁTRICOS. López González J, Castillo Serrano A, Sánchez Galindo A, Man-rique Rodríguez S*, Martínez Fernández-Llamazares C*, López-Herce Cid J, Echarri Mar-tínez L*, Rubio Jiménez ME. Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. *Servicio de Far-macia. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid.

Objetivos. Presentar los procedimientos necesarios para la implantación de la tec-nología de bombas de infusión inteligente y analizar los resultados tras el primer año desu utilización.

Material y métodos. Se elaboró una biblioteca de fármacos específica para la uni-dad. Se definieron concentraciones estándares para cada fármaco y se establecieron lími-tes de infusión superiores, absolutos y relativos para evitar sobredosificaciones. Se inclu-

yeron 109 fármacos (50 perfusiones continuas, 59 intermitentes) de diferentes grupos te-rapéuticos.

Resultados. Se realizó una primera explotación de los datos generados por las bom-bas a los 30 días del inicio de su utilización. El 84,2% de las infusiones programadas serealizaron a través de la farmacoteca, con los límites de seguridad establecidos. Para lasinfusiones intermitentes la utilización de la biblioteca fue menor (54%). Menos del10% de las infusiones generaron alarmas. La relación nº de infusiones programadas/nºde alarmas generada fue elevadas en las perfusiones intermitentes, sobre todo para los an-tibióticos (58 programadas/36 alarmas generadas), por no utilizar las concentraciones es-tandarizadas. Tras el análisis de estas alarmas se observó que algunos límites eran dema-siado estrictos en su diseño y se revisaron para adaptarlos a la práctica clínica siguiendolos márgenes de seguridad. Se realizaron dos nuevos análisis a los 3 y 12 meses de laimplantación de esta tecnología. Previamente se adecuaron los límites relativos y absolu-tos y se realizaron sesiones formativas para aumentar la adhesión a la farmacoteca. El89% de las infusiones programadas se realizaron a través de la farmacoteca, la adhe-sión en las infusiones intermitentes fue mayor y el nº de alarmas generadas por sobrepa-sar los límites de dosificación fue menor. Fármacos de alto riesgo como adrenalina, amio-darona, fenatanilo y cloruro potásico reportaron alarmas por errores en la programaciónque superaban el límite superior absoluto establecido. La red de seguridad obligó a can-celar y reprogramar sus perfusiones lo que pude evitar posibles errores graves de medi-cación.

Conclusiones. Tras la implantación de un sistema de bombas inteligentes es necesa-rio analizar los datos generados. Esto permite identificar alarmas originadas por su usoinadecuado y por la definición de límites demasiado estrictos de las asociadas a riesgo re-al de error. Son precisas actualizaciones periódicas para adecuarse a las necesidades de lapráctica clínica. Esta tecnología ha demostrado poder detectar e interceptar errores de ad-ministración que potencialmente alcanzarían al paciente.

INICIO DEL EMPLEO DE LA SIMULACIÓN AVANZADA EN DOCENCIA PEDIÁ-TRICA. Calvo Monge C,Oñate Vergara E, Hernández Dorronsoro U, Muga ZuriarrainO, Eizagirre Sexmilo I*. Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Servicio de Pediatría.*Servicio de Cirugía Infantil. Hospital Universitario Donostia. San Sebastián.

Objetivo. La simulación avanzada es un método de enseñanza que pretende reprodu-cir la realidad mediante escenarios programados y desarrollados en tiempo real.

Nuestro objetivo es valorar la adquisición de conocimientos en reanimación cardio-pulmonar (RCP) básica pediátrica por alumnos universitarios de 6º de medicina utilizan-do la simulación avanzada a través del muñeco de simulación Laerdal Simbaby®.

Material y métodos. Se realizaron durante el curso 2010-2011seminarios de forma-ción a 46 alumnos de 6º curso de Medicina de la UPV/EHU, Unidad Docente de Donos-tia. Se entregó previamente un documento teórico sobre las medidas de RCP básica pediá-trica. Se dividieron en 6 grupos. A cada grupo se le programó un seminario de 1 hora enel que se desarrollaban cuatro casos clínicos que desarrollaban parada cardiorrespiratoriautilizando el muñeco de simulación (Simbaby®), los estudiantes debían poner en prácticalos conocimientos clínicos y sobre RCP. Se realizaba un test previo a los casos clínicos de10 preguntas multirespuesta y un test posterior a los casos para valorar los conocimientosprevios y los conocimientos adquiridos. Tras el seminario se realizó una encuesta de satis-facción anónima.

Resultados. El 99% de los alumnos mejoraron sus conocimientos tras el seminario desimulación. La nota media del pretest fue de 5 (rango 3-6) y la del post test fue de 8 (6-10). El porcentaje medio de incremento de conocimiento fue del 34% (0-70%).

El 100% de los alumnos dio la máxima puntuación de la valoración al material deenseñanza (5/5) con un grado de satisfacción general del seminario de 4,9/5. La nota me-dia de satisfacción con el profesorado fue de 4,9/5, la de las aulas y organización fue de4,8/5. El horario fue valorado con una nota media de 4,3/5.

Conclusiones. La utilización de la simulación avanzada es un instrumento útil pa-ra la formación de alumnos de la licenciatura de Medicina en RCP básica pediátrica. Lautilización de este tipo de material de enseñanza genera gran satisfacción sobre el alum-nado.

ENCUESTA SOBRE LOS CONOCIMIENTOS GENERALES DE LOS RESIDENTES DEPEDIATRÍA SOBRE ÉTICA ASISTENCIAL ¿SON SUFICIENTES? Hernández Gonzá-lez A, Rodríguez Núñez A, Quintero Otero S, Cambra Lasaosa FJ, Ramil Fraga C, SolerVigil V, Hernández Rastrollo R, Gili Bigatá T. Estudio Multicéntrico del Grupo de Éticade la SECIP.

Objetivo. Valorar los conocimientos de ética asistencial de los residentes de pediatríay su relación con la formación recibida durante el pregrado y periodo de residencia.

Comunicaciones Orales 199VOL. 67 SUPL. 2, 2011

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Volumen 67 Vol. 67 Supl. 2 • Mayo 2011 Revista … 67...· Clínica e Investigación Revista Española de Volumen 67 - Suplemento 2 Mayo 2011 MESA REDONDA: SOPORTE HEMODINÁMICO - [PDF Document] (125)

Material y método. Se envió una encuesta, con 20 preguntas de test sobre conceptosbásicos y problemas clínicos frecuentes de ética asitencial a las UCIPs españolas para sudistribución entre los residentes.

Resultados. Se obtuvieron 152 encuestas: 32 R1, 34 R2, 45 R3 y 41 R4. De ellos 45(29,4%) manifestaron no haber recibido una mínima formación en ética durante el pre-grado, y 20 R3 o R4 (13%) tampoco durante la residencia. Los residentes mayores (R3 yR4) recibieron menor formación pregrado que los de 1º o 2º año (62,8% vs 80,3%). Nohubo diferencias en el número de respuestas correctas entre los residentes de distinto año(16,3 R1, 16,9 R2, 16,8 R3 y 17 R4); ni entre los que habían recibido o no formaciónespecífica previa antes o durante la residencia (16,9 vs 16,2). Un 59,9% dieron más im-portancia a la obtención del consentimiento informado por escrito en todos los casosque a las anotaciones en la historia clínica como actitud para evitar riesgos de responsabi-lidad civil. Una tercera parte respondieron erróneamente a cuestiones planteadas sobrela Ley de Autonomía del paciente; un 29,5% no identificaron bien los principios impli-cados en el concepto de calidad de vida y un 24,3% no conocían bien los elementos esen-ciales del análisis de casos clínicos. No hubo diferencias en la resolución de problemas con-cretos, en relación con el año de residencia.

Conclusiones. Los conocimientos generales de ética asistencial de los residentes dedistinto año, varían poco a lo largo de la residencia. Esto puede deberse a la mayor aten-ción prestada a esta materia en los planes pregrado, en los últimos años, y a una falta desistematización docente de este área durante la residencia. No obstante, las escasas dife-rencias detectadas podrían deberse al diseño de la encuesta, más centrada en aspectos te-óricos que en la capacidad de resolución de supuestos prácticos; aspecto, este último, másrelacionado con la experiencia clínica. La sobrevaloración del formulario de consentimien-to informado como elemento para evitar responsabilidades civiles, puede conducir a unautilización de éste inadecuada o excesiva, con el riesgo de que se desnaturalice su verda-dero sentido.

AUDITORIA DE PROTOCOLO DE CETOACIDOSIS DIABÉTICOS EN CUIDADOSINTENSIVOS PEDIÁTRICOS. Abreu Yanes I, Rodríguez Carrasco E, Solís Reyes C, Le-ón González J, Rial Rodríguez JM, González García M. Unidad de Cuidados IntensivosPediátricos. Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Ntra. Sra. de Candelaria. SantaCruz de Tenerife.

Objetivos. La incorporación en nuestro hospital de un protocolo de cetoacidosis dia-bética (CAD) nos ha obligado y a la vez permitido auditar los resultados obtenidos en nues-tra comunidad de pacientes diabéticos, tras la aplicación del mismo.

Pacientes y métodos. Revisión retrospectiva de los resultados obtenidos tras la instau-ración de protocolo de manejo de pacientes ingresados por cetoacidosis diabética en el pe-riodo comprendido entre Enero de 2006 y 31 de Diciembre de 2008. Inicialmente se in-cluyen 46 pacientes con diagnóstico de cetoacidosis diabética según criterios del proto-colo en estudio, de los cuales se excluyen 3 por haberse incluido en el protocolo con pHsuperior a 7,3. Se analizan parámetros clínicos y analíticos relacionados con su manejodesde el centro de referencia hasta su alta del protocolo.

Resultados. En nuestra casuística, el 83% de los pacientes provenían de otros centros.Hay un pico de CAD en niños entre 11 y 13 años. El 60% del total de pacientes que in-gresan con CAD son debut. El 65% de las CAD son graves si consideramos como tal pH< 7,2. Observamos una relación estadísticamente significativa entre el % de deshidrata-ción y el pH al ingreso. El 82% de los pacientes sufrieron deshidrataciones iguales o supe-riores al 10% al ingreso.

Conclusiones.1. El 80% de nuestros pacientes venían derivados de otros centros; sin embargo desde

el punto de vista de nuestro protocolo fue inadecuado en el 76% de los casos.2. La preadolescencia es una edad de riesgo para la descompensación diabética en for-

ma de cetoacidosis de pacientes con diabetes ya conocida y tratada. En nuestra serieparece evidente la necesidad de reforzar ciertos aspecto de la educación diabetológi-ca en pacientes con edades comprendidas entre los 11 a 13 años, con el fin de evitarla “tentación” de probar a no ponerse la insulina.

3. El número de cetoacidosis como debut diabético en nuestra comunidad es elevado silo comparamos con otras poblaciones donde los programas de detección de esta en-fermedad han prácticamente reducido a “0” dicha complicación. Este objetivo es,pues, alcanzable y no parece descabellada la idea de establecer talleres de formacióncon periodicidad anual para médicos y padres con niños en edades o con anteceden-tes de riesgo.

4. En nuestro estudio, la gravedad de la CAD viene determinada en gran medida porel grado de deshidratación y la relación directa de esta con el pH al ingreso, lo quenos confirma la importancia de una adecuada hidratación establecida ya desde el cen-tro de referencia. Consideramos importante que la docencia dirigida al personal sa-nitario insista especialmente en este aspecto.

COMUNICACIONES ORALESSábado 14, 08.00-09.00 h, Sala Auditorio.

Presidente: Mirella Gaboli. Secretaria: Mercedes Loscertales

DETERMINACIÓN DE LOS NIVELES DE ENDOTELINA-1 EN PACIENTES AFEC-TOS DE CARDIOPATÍA CONGÉNITA CON HIPOAFLUJO PULMONAR Y SU RELA-CIÓN CON LA ANATOMÍA DEL ÁRBOL ARTERIAL PULMONAR. Segura Matute S,Prada Martínez F*, Cambra Lasaosa FJ, Jordan García I, Valls Tolosa C**, HernándezPlatero L, Ortiz Rodríguez J. Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. *Servicio de Car-diología. **Servicio de Laboratorio. Hospital Sant Joan de Déu-Hospital Clínic i Pro-vincial de Barcelona. Universitat de Barcelona.

Introducción. Los cambios de perfusión pulmonar favorecen una disfunción endote-lial determinante en el desarrollo de hiperreactividad vascular y remodelación del árbol ar-terial pulmonar. El objetivo de este trabajo es estudiar el comportamiento del sistema dela endotelina (ET-1) en pacientes con hipoaflujo pulmonar.

Material y métodos. Estudio prospectivo y observacional de pacientes con tetralo-gía de Fallot, y de sus respectivos controles. Se realizaron determinaciones seriadas de ET-1 en sangre en ambos grupos. Se tomó una muestra de tejido de arteria pulmonar en loscasos para determinación de ET-1 y sus receptores (ETA y ETB).

Resultados. Se incluyeron 16 casos (edad media 11,48 meses, Qp/Qs medio 0,63) y13 controles (edad media 6,72 meses). La concentración media de ET-1 en sangre previaa la cirugía fue 3,87 pmol/L en los casos y 11,91 pmol/L en los controles (p≤0,0001). Alas 24h de la cirugía el nivel medio de ET-1 en sangre en los pacientes con Fallot fue de6,75 pmol/L, lo que muestra diferencias significativas respecto a los niveles precirugía tan-to de los casos (p=0,0212) como de los controles (p=0,0079). A las 48 h de la cirugía nose observaron diferencias significativas respecto a los valores de ET-1 previos. No se hallócorrelación estadísticamente significativa entre el grado de hipoaflujo e hipoplasia pulmo-nar y la expresión de mediadores de la ET-1.

Conclusiones. La concentración de ET-1 en sangre fue significativamente menor enniños con hipoaflujo pulmonar. Los niveles de ET-1 en sangre aumentaron tras normali-zar en flujo pulmonar.

MONITORIZACIÓN DEL POSTOPERATORIO DE CIRUGÍA CARDIACA MEDIAN-TE PICCO®: PARÁMETROS DE REFERENCIA Y VALOR PRONÓSTICO. Gil AntónJ, Alcalde Rastrilla M, Nieto Faza M, García Urabayen D, Redondo Blázquez S, Pérez Es-tévez E, Morteruel Arizkuren E, López Bayón J. Unidad de Cuidados Intensivos Pediá-tricos. Hospital Universitario de Cruces. Universidad del País Vasco.

Objetivos. Registrar el índice cardiaco (IC) en el postoperatorio (PO) inmediato decardiopatías congénitas, así como los parámetros de precarga, contractilidad, poscarga yedema pulmonar mediante el sistema PiCCOR. Analizar las diferencias para los pacientesen bajo gasto clínico. Comparar la evolución de los pacientes que presentaron IC < 3l/min/m2.

Material y métodos. Pacientes ingresados en UCIP tras la realización de cirugía car-diaca bajo circulación extracorpórea y parada circulatoria. Las termodiluciones trans-pulmonares se realizaron por el equipo de enfermería mediante el módulo PiCCO plusde forma programada a las 1, 4, 8, 16 y 24 h del PO y registradas sin ser mostradas al equi-po médico asistencial. Los datos de analizaron mediante SPSS 18.0, utilizando U de Mann-Whitney para el análisis.

Resultados. Se registraron un total de 163 mediciones en 35 pacientes con medianade edad 18 meses (rango 3-144) de edad y peso 13 kilos (3,8-57). Seis casos (17 %) fue-ron etiquetados de bajo gasto clínico. Las mediciones registradas en los pacientes sin ba-jo gasto fueron: IC 3,91 ± 0,97 l/m/m2, IS 32,35 ± 8,62 ml/m2, Dp/dtmax 813 ± 251 mmHg/s,IFC 9,09 ± 5,29 l/min, RVSI 1.478 ± 402 dyn s/cm5/m2, GEDI 465 ± 165 ml/m2, EVLWI16,83 ± 8,57 ml/m2 y PVPI 3,45 ± 1,61. Se observaron diferencias siginificativas (p= 0,000)en IC, IS, GEDI, EVLWI y PVPI, respecto a los pacientes en bajo gasto. Los 17 pacientes(48%) que presentaron IC < 3 l/min/m2 tuvieron peor evolución (p < 0,05) con una dura-ción de la ventilación mecánica de 25 (6-432) horas, ingreso en UCIP de 6 (2-34) días yhospitalización de 16 (4-50) días, frente a 12 (3-48) horas , 3 días (2-7) y 6 (2-15) días pa-ra los que mantuvieron el IC.

Conclusiones. Es posible establecer parámetros de referencia para el sistema PiCCO®

en PO de cardiopatías congénitas que discriminan el bajo gasto. Este dispositivo consi-gue detectar un mayor número de pacientes con gasto cardiaco insuficiente, siendo rele-vante que este grupo asocia peor pronóstico. Protocolos orientados al mantenimiento delIC podrían mejorar la evolución de los pacientes. Serían necesarios estudios más ampliospara validar estos datos.

200 Comunicaciones Orales REVISTA ESPAÑOLA DE PEDIATRÍA

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Volumen 67 Vol. 67 Supl. 2 • Mayo 2011 Revista … 67...· Clínica e Investigación Revista Española de Volumen 67 - Suplemento 2 Mayo 2011 MESA REDONDA: SOPORTE HEMODINÁMICO - [PDF Document] (126)

EVALUACIÓN DE LA PERFUSIÓN TISULAR TRANSCUTÁNEA MEDIANTE LÁSERDOPPLER EN NIÑOS CRITICOS. Urbano J, García A, López-Herce J, Botrán M, Gon-zález R, Solana MJ. Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital General Uni ver-sitario Gregorio Marañón. Madrid.

Objetivos. Los sistemas de detección no invasiva de la perfusión tisular son beneficio-sos para la detección precoz de shock, y la valoración de su evolución. La medición de laperfusión tisular mediante láser doppler ha demostrado su capacidad para detectar cam-bios en la perfusión tisular. Este sistema aún no ha sido evaluado en niños críticos. El ob-jetivo de este estudio es describir por primera vez los valores de flujo tisular mediante lá-ser doppler transcutáneo medidos sobre niños críticos en diferentes localizaciones.

Material y métodos. Estudio observacional prospectivo unicéntrico sobre pacientesconsecutivos ingresados en una UCIP, con diagnósticos y condiciones heterogéneas. Trasfijación del sensor sobre piel desnuda y un periodo de estabilización de 4-5 minutos se ano-taron los flujos titulares medidos en 4 localizaciones: planta del pie, antebrazo, pierna, hi-pocondrio (abdomen anterior) consecutivas del mismo paciente. Al mismo tiempo se re-cogieron otras variables: demográficas, hemodinámicas, de perfusión (lactato, oximetríacerebral mediante espectometría cercana al infrarrojo) y de tratamiento (índice inotrópi-co). Se realizó análisis estadístico mediante correlación de Spearman, coeficiente de corre-lación intraclase y gráficos de Bland Altmann. Se consideró significativa un valor de P<0,05.

Resultados. Se estudiaron 144 mediciones sobre 41 pacientes, con una mediana deedad 12 meses (0-204 meses), y peso de 8,2 kg (2,7–74 kg). El flujo tisular medio fue de3,2 (d.e. 2,2) ml/min/100g. de tejido. Se observó una correlación moderada entre diferen-tes lugares de medición: abdomen-brazo (r2: 0,574; p= 0,001); abdomen-pierna (r2: 0,423;p= 0,002); pierna-brazo (r2: 0,703; p= 0,000). Los límites de concordancia entre éstos lu-gares de medición fueron amplios (rango de 6,18 a-2,50 ml/min/100 g). Se observó unacorrelación leve-moderada entre flujo tisular medido en posición abdominal y el nivel delactato arterial (0,429; p=0,014); entre el flujo medido en el pie y el peso (-0,355; p=0,039),edad (-0,343; p=0,044), tº perif (0,503; p=0,017), y el índice de inotrópicos (-0,443;p=0,008). No se observaron correlaciones con la temperatura diferencial (central-perifé-rica) ni con la presión de perfusión (TAM-PVC).

Conclusiones. Existe correlación moderada entre los diferentes lugares de medición,con mala concordancia. A pesar de que existe correlación moderada con algunos paráme-tros de perfusión como el lactato, el índice de inotrópicos y la temperatura periférica,son precisos más estudios para determinar cual es el papel del láser doppler transcutáneopara detectar alteraciones precoces de la perfusión tisular en el niño críticamente enfermo.

LACTATO COMO MARCADOR PRONÓSTICO EN EL POSTOPERATORIO DE CI-RUGÍA CARDIACA EN NIÑOS. Mulero I, Corrales A, Mencía S, Castillo A, López J,García A, López-Herce J. Servicio de Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital GeneralUniversitario Gregorio Marañón. Madrid.

Introducción. la predicción del pronóstico en el postoperatorio de cirugía cardiaca esdifícil. La hiperlactacidemia se ha asociado en niños y en adultos con un aumento de lascomplicaciones y de la mortalidad en el postoperatorio, pero existen pocos datos sobreel valor pronóstico de la evolución del ácido láctico.

Objetivos. Conocer la evolución de los valores seriados del lactato en el postoperato-rio inmediato de cirugía cardiaca y su relación como marcador pronóstico, así como esta-blecer su posible relación con otras variables.

Material y métodos. Estudio retrospectivo de los pacientes ingresados en nuestra uni-dad durante el postoperatorio de cirugía cardiaca en el año 2010. Se registraron los valo-res de lactato al ingreso, a las 6 y a las 12 horas, el aclaramiento de lactato a las 6 y las12h, las constantes vitales, el exceso de bases, la glucemia, dosis de inotrópicos, diagnós-tico de infección nosocomial y necesidad de ventilación mecánica. El análisis estadístico sehizo con el programa SPSS versión 15.0 para Windows.

Resultados. Se analizaron 101 pacientes de edades comprendidas entre 3 días y 14 añoscon una mediana de edad de 3,5 años y un rango intercuartílico de 5,4 años, sin existir di-ferencias estadísticamente significativas de la distribución por edad según sexos. Un 38,6%fueron mujeres. En cuanto al tipo de cardiopatía, un 38,6% fueron cardiopatías cianosan-tes, La mediana de la duración de la ventilación mecánica fue 0,5 días, siendo mayor esta-dísticamente en los pacientes con cardiopatías cianosantes (p = 0,01). La mortalidad fue del4%. Los pacientes que fallecieron presentaron unos valores de láctico mayores que los su-pervivientes a las 6 horas de ingreso (9,9 mmol/L vs 1,7 mmol/L; p=0,032) y a las 12 horas(3,3 mmol/L vs 1,2 mmol/L; p=0.010) pero no al ingreso en la UCIP. El aclaramiento de lac-tato temprano (a las 6 y a las 12 h) no se relacionó con un mejor pronóstico. El peso, la glu-cemia y el tipo de cardiopatía no afectaron a dicha relación. No existió relación significa-tiva entre las puntuaciones PRISM, PELOD y PIM 2 y la mortalidad.

Conclusiones. la hiperlactatemia constituye un indicador temprano de superviven-cia en postoperados cardiacos a las seis y doce horas de ingreso, pero no en la inmediata

tras la cirugía. Las puntuaciones en las escalas de gravedad y el aclaramiento temprano delactato no demostraron capacidad de predicción pronóstica en el postoperatorio de ciru-gía cardiaca.

MANEJO POSTOPERATORIO DE LA CIRUGÍA DE FONTAN MODIFICADA. MataRodríguez C, Ulloa Santamaría E, Jaraba Caballero S, Ibarra de la Rosa I, Frías PérezM, Arroyo Marín MJ, Velasco Jabalquinto MJ, Pérez Navero JL. Servicio Cuidados In-tensivos Pediátricos. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba.

Objetivo. Analizar la evolución postoperatoria en la unidad de cuidados intensivospediátricos de los pacientes pediátricos sometidos a cirugía de Fontan.

Material y métodos. Estudio retrospectivo observacional de los pacientes interveni-dos mediante cirugía de Fontan modificado en el periodo comprendido entre julio de 2005y diciembre de 2010. Se recogieron datos de filiación, edad, sexo, enfermedad de base eintervenciones previas. Además se registraron datos hemodinámicos en cateterismo previoa cirugía de Fontan y datos relativos a la cirugía, complicaciones postoperatorias y evo-lución hasta el momento actual.

Resultados. Durante ese periodo se intervinieron 26 pacientes, 14 niños y 13 niñas deedades entre 4 y 15 años. Los diagnósticos más frecuentes fueron: atresia tricuspídea (6),atresia pulmonar (4), atresia tricuspídea y pulmonar (5), doble salida de ventrículo dere-cho (2), ventrículo izquierdo hipoplásico (2), estenosis pulmonar con TGVA (2), atresiapulmonar con TGVA (2), estenosis mitral con TGVA (1), ventrículo izquierdo hipoplási-co (1) y criss-cross heart (1). En el estudio hemodinámico previo la PAPM fue 12,7 mmHg(IC 11,5-13,8, DS 2,77), y la saturación de oxígeno de 89.2% (IC 83,9-87,3, DS 4,18). Entodos los casos se realizó la técnica de Fontan modificada con colocación de conducto ex-tracardiaco, con fenestración del conducto a la aurícula en 22 pacientes. Tras la inter-vención quirúrgica la saturación de oxígeno fue de 91,65% (IC 88,8-94,51, DS 6,24), eltiempo de VMI fue de 4.6 días (IC 2,4-6,95, DS 5,4). Las principales complicacionespostoperatorias fueron insuficiencia cardiaca congestiva en 15 pacientes; de ellos, 3 de-sarrollaron shock cardiogénico refractario a tratamiento médico, utilizándose balón decontrapulsación aórtica; 11 pacientes desarrollaron arritmias supraventriculares y 8 blo-queo AV, que se controló con marcapasos transitorio externo. Se reintervino un pacientepor sangrado postoperatorio y a otro se le realizó fenestración posterior. En tres pacientesse objetivó parálisis frénica unilateral. Nueve pacientes desarrollaron insuficiencia renalaguda transitoria. Como complicaciones infecciosas 2 pacientes presentaron neumonía y3 pacientes desarrollaron cuadro séptico postoperatorio. Un paciente presentó complica-ciones neurológicas graves. El tiempo de estancia media en UCIP fue de 17,7 días (IC 12,8-22,53, DS 11,18). Fallecieron 3 pacientes, dos de ellos debido a shock cardiogénico y unopor muerte encefálica.

Comentarios. La cirugía de Fontan es relativamente frecuente en las UCIP que atien-den cirugía cardiaca compleja. Las complicaciones postoperatorias son frecuentes, preci-san un manejo agresivo y alargan considerablemente la estancia en la unidad. La fenestra-ción del conducto, aunque se acompañe de desaturación sistémica, probablemente facili-ta su manejo. Pese a lo complejo de estos pacientes, la supervivencia global se acercó ennuestra serie al 90%.

VALOR DE LA PROCALCITONINA EN EL POSTOPERATORIO DE CIRUGÍA CAR-DIACA. Calderón Checa RM, Sánchez Díaz JI, Guillen Fiel G, Fernández Díaz E, CruzRojo J, González-Posada Flores A, Álvarez Vázquez C*, Canillas Muñoz B*. Unidad deCuidados Intensivos Pediátricos. *Servicio de Bioquímica. Hospital Universitario 12 deOctubre. Madrid.

Objetivos. Analizar los valores de procalcitonina en el postoperatorio de cirugíacardiaca, comprobándose con esto si existe elevación tras la misma y cómo es el patrón deelevación.

Material y métodos. Se recogieron datos demográficos (edad y sexo), del tipo de ci-rugía cardiaca y de los distintos reactantes de fase aguda (procalcitonina, proteína C reac-tiva, leucocitos, neutrófilos) en distintos momentos del postoperatorio inmediato. Esta re-cogida de datos se realizó entre aquellos pacientes que fueron sometidos a cirugía cardia-ca en nuestra unidad entre marzo de 2009 y noviembre de 2010. Posteriormente se reali-zó el análisis estadístico con el programa SPSS.

Resultados. Durante este periodo de 21 meses se recogieron 166 muestras; 56,6% va-rones y 43,4% mujeres. La mediana de edad fue de 6,2 meses (con p25 0,76; p75 34 me-ses). El 24,1% se trataba de una cardiopatía cianógena, el 48,2% no cianógena, el 20%con fisiología univentricular y el 7,7% otras. Todos recibieron 2 días de antibiótico co-mo parte de la profilaxis de cirugía cardiaca. En cuanto a los reactantes de fase aguda, to-dos los analizados aumentaron en el postoperatorio inmediato. En el caso de la procalci-tonina (PCT) y la proteína C reactiva (PCR) se elevaron de forma relevante, pero los leu-

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cocitos y neutrófilos lo hicieron de forma leve. Comparando los valores de PCT y PCR, seobserva que la PCT se encuentra aumentada ya a las 8-12 horas de la cirugía (media de3,95; DE 5,16) y el máximo aumento se observa a las 24 horas (media de 5,47; DE 13,9),mientras que el mayor aumento de PCR se observa a las 48 horas. Dividiendo la muestrapor tipo de cardiopatía congénita, se observa mayor aumento de PCT en las cardiopatíasde fisiología univentricular.

Conclusiones. En esta muestra se observa, de acuerdo a la evidencia, que tras unacirugía cardiaca se produce una elevación de los reactantes de fase aguda secundaria a larespuesta inflamatoria que se produce por la misma. Y que por tanto la procalcitonina,como parte de estos reactantes, también se eleva. Además se observa que la elevación mássignificativa se produce en PCT y PCR (siendo la elevación de la procalcitonina más pre-coz), mostrándose como mejores marcadores de respuesta inflamatoria y por tanto de gra-vedad.

COMUNICACIONES ORALESSábado 14, 08.00-09.00 h, Sala Menor.

Presidente: Ignacio Ibarra. Secretario: José Manuel Sánchez Granados

ARRITMIAS EN EL POSTOPERATORIO DE CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS INTER-VENIDAS BAJO CIRCULACIÓN EXTRACORPÓREA. Vicente Martín MJ, MoralesMartínez A, Camacho Alonso JM, Gil Jaurena JM, Milano Manso G. UCI Pediatría. HRUCarlos Haya. Málaga.

Objetivos. Determinar la incidencia de arritmias en las primeras 24 horas tras ciru-gía cardiovascular. Describir sus características, factores de riesgo asociados y tratamien-to.

Material y métodos. Estudio observacional prospectivo incluyendo todos los pa-cientes intervenidos bajo circulación extracorpórea (CEC) durante el año 2010 en nuestrocentro. Registro de arritmias durante las primeras 24 horas del postoperatorio (PO) conmonitorización electrocardiográfica continua y seguimiento. Análisis multivariable delos datos obtenidos.

Resultados. Se obtienen 101 pacientes (n=101), 18 sufrieron algún trastorno del rit-mo cardiaco durante las primeras 24 horas del PO. 8 de éstos presentaban arritmia a sullegada a UCIP (44%), en los 10 restantes apareció posteriormente. Se registraron: blo-queo AV (7), taquicardia nodal (6), ritmo nodal bajo (3) y bradicardia sinusal (2). A todoslos que presentaron arritmias se les había colocado en quirófano cables de marcapasos (13V, 5 AV), retirados al 4º día PO de media. Todos los pacientes que presentaron arritmia te-nían defecto de tabique interventricular y/o interauricular. No se usó marcapasos en 6 pa-cientes (5 taquicardias nodales, 1 bloqueo AV). Un paciente precisó colocación de mar-capasos definitivo (bloqueo AV en PO de CIV). Se realizó tratamiento farmacológico en 2taquicardias nodales con repercusión hemodinámica (amiodarona y amiodarona con be-tabloqueante) y en 4 de los bloqueos AV (tratamiento etiológico con corticoides). A las 24horas, 4/18 pacientes (22%) habían recuperado el ritmo sinusal (taquicardia nodal 2, blo-queo AV 1, bradicardia sinusal 1) y a las 72 horas lo habían recuperado 11 (bloqueo AV4, ritmo nodal bajo 3, taquicardia nodal 3, bradicardia sinusal 1). No fueron colocadoscables de marcapasos en cirugía de patología extracardiaca (Glenn, Fontan...) o CIA me-diante abordaje axilar o submamario. La edad media del grupo que presentó arritmias fue22 meses (9 días-7 años) sin diferencias frente al resto de muestra. Se observa una tenden-cia al alza en minutos de CEC, clampaje aórtico y score de Aristóteles (134’, 62’ y 10,2respectivamente) en el grupo de arritmias frente al resto (112’, 45’ y 8,01 respectivamen-te); esta diferencia no fue significativa de forma global ni ajustada a score de Aristóteles.Hubo correlación positiva entre la presencia de arritmias y patología auricular o ventricu-lar frente a patología extracardiaca pero no respecto al tipo de arritmia y cardiopatía. Nohubo diferencia de mortalidad (11,1% frente a 7,5%).

Conclusiones. Las arritmias son frecuentes en el PO de cardiopatías congénitas. Seríarecomendable estudiar factores de riesgo de aparición para realizar vigilancia estrecha deestos pacientes y facilitar la decisión del cirujano a la hora de colocar o no cables demarcapasos. En nuestra serie se observó tendencia a asociación con tiempos prolongadosde cirugía y relación con tipo de cirugía. Tan sólo un paciente requirió colocación de mar-capasos definitivo.

MEJORANDO LA CALIDAD: APLICACIÓN DE UNA VÍA CLÍNICA PARA TRANS-POSICIÓN DE GRANDES ARTERIAS. Belda Hofheinz S, Ramos Casado V, Boni L, Men-doza Soto A, Palacios Cuesta A, Olmedilla Jodar M, Guillén Fiel G, Sánchez Díaz JI. UCIP.Hospital 12 de Octubre. Madrid.

Objetivos. Análisis de los resultados del empleo de una vía clínica en pacientes contransposición de grandes arterias simple tras 9 años.

Material y métodos. Análisis retrospectivo de los resultados obtenidos en todos lospacientes subsidiarios de tratamiento según las pautas de la vía clínica instaurada en nues-tro servicio en 2001. Se analizan 2 periodos de estudio: el primero comparando los resul-tados previos (1999-2000) con los obtenidos los primeros 2 años de la aplicación de la víaclínica. En el segundo periodo de análisis (2001-2009) se valora el cumplimiento de ob-jetivos intermedios (extubación los 3 primeros días, cierre de tórax en menos de 48 horas)y finales de estancia en UCIP de 5 ó menos días y hospitalaria no mayor de 8 días.

Resultados. Primer estudio de comparación entre los 22 pacientes operados entre 1999y 2000 y los 20 intervenidos entre 2001-2003, siendo el tiempo de ventilación mecánicamedio de 88 horas ± 56 en el primer grupo y de 73 horas ± 34 en el segundo, p 0,27; la es-tancia en UCIP de 6,9 días ± 3,6 y 5,7 ± 1,8 con p de 0,19 y la estancia hospitalaria de11,3 días ± 8,9 y 9,4 ± 3,2; p 0,36.

Segundo periodo: se operaron 73 pacientes entre enero 2001 y diciembre 2009. Se ex-cluyeron tanto las transposiciones de grandes vasos complejas como un paciente con untumor cardiaco que falleció en ECMO. Los objetivos intermedios establecidos en la vía clí-nica se cumplieron en los siguientes porcentajes: extubación en menos de 72 horas: 58%(n=42) y cierre de tórax en menos de 48 horas: 80% (37% tórax abierto electivo). El cum-plimiento de los objetivos finales fue del 43% (n=31) para estancia en ucip menor de 5días y del 43% (n=31) para estancia hospitalaria menor de 8 días. Fallecieron 2 pacien-tes (2,8%) y el porcentaje de infecciones fue del 17%, siendo un 11,5% infecciones de he-rida quirúrgica, un 4,3% sepsis y un 1,4% mediastinitis. Un 2,8% presentó complicacio-nes neurológicas importantes. 10 pacientes presentaron una taquicardia nodal y un 4,3%precisó reintervención quirúrgica por sangrado. La vía clínica se reevalúa bianualmente.

Conclusiones. el empleo de vías clínicas puede mejorar la calidad y la efectividad ho-mogeneizando las actuaciones del equipo médico. Permite la evaluación continua de lospacientes, revisando y actualizando las medidas. Además estimula el trabajo en equipo, yaque se basa en el compromiso de todos los profesionales implicados y mejora la satisfac-ción personal de los implicados.

CAMBIOS EN LA ATENCIÓN INICIAL AL PACIENTE CRÍTICO. Sharluyan PetrosyanA, Brandstrup Azuero KB, Sanz Ruiz I, Gilabert Iriondo N, Salas Ballestrín A, CorralBarea H. Unidad de Transporte Pediátrico. Hospital Universitario Son Espases. Palma deMallorca.

Introducción. Cuando un niño o neonato crítico ingresa en un centro sin unidades decuidados intensivos, en el caso de las Islas Baleares se contacta con la Unidad especializa-da de Transporte Pediátrico (UTPB). El centro emisor realiza algunos procedimientos pro-porcionando la atención inicial hasta la llegada del equipo de transporte y nuestra hipóte-sis es que el número de éstos procedimientos ha aumentado desde el comienzo de la acti-vidad de UTPB. La mejoría de la atención inicial al paciente crítico pasa por la optimiza-ción de la misma en el centro emisor, en lo cual las Unidades de Intensivos y los equiposde transporte pueden jugar un papel didáctico y como asesores inmediatos.

Objetivo. Conocer los cambios producidos en los procedimientos realizados por laUTPB y los Hospitales Emisores (HE).

Material y métodos. Estudio retrospectivo-descriptivo de los traslados interhospita-larios realizados por la UTPB durante los años 2005-2006 y 2009-2010. Se cuantifican ycomparan los procedimientos realizados por el equipo del hospital emisor y la UTPB, ex-cluyendo los traslados en los que el centro emisor era un hospital terciario.

Resultados.• Durante 2005-2006: 353 traslados. Durante 2009-2010: 547 traslados.• Durante el primer periodo los procedimientos fueron realizados predominantemen-

te por la UTPB en más de 50% de los casos a excepción de Intubación endotraquealy canalización de vía periférica que se realizaron mas por el HE (55 y 77% de loscasos respectivamente).

• Durante el segundo periodo se observó un aumento del número de técnicas realiza-das por el HE previamente a la llegada del equipo de transporte: la administración deoxígeno (del 27 al 73%), VNI (del 50 al 63%), intubación endotraqueal (del 55%al 63%) y la canalización de un acceso venoso central (del 50 al 83%). La adminis-tración de surfactante se realizó en mayor porcentaje que antes por el equipo emisor(del 25 al 49%).En los demás procedimientos estudiados: medicación nebulizada, evacuación del neu-

motórax, estabilización hemodinámica mediante administración de volumen o vasopreso-res, sedación y analgesia, tratamiento endovenoso específico, sondajes gástrico y vesical,continúa siendo predominante la intervención de la unidad de transporte (UTPB) realizan-do ésta entre 60 y 85% de las intervenciones y sin diferencias entre los años analizados.

Conclusiones. El número de traslados interhospitalarios realizados por la UTPB haaumentado con el tiempo en un 77%.

Actualmente ha mejorado la estabilización respiratoria en la atención inicial al pa-ciente crítico.

202 Comunicaciones Orales REVISTA ESPAÑOLA DE PEDIATRÍA

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Volumen 67 Vol. 67 Supl. 2 • Mayo 2011 Revista … 67...· Clínica e Investigación Revista Española de Volumen 67 - Suplemento 2 Mayo 2011 MESA REDONDA: SOPORTE HEMODINÁMICO - [PDF Document] (128)

La estabilización global hemodinámica, neurológica y las terapias dirigidas a las di-versas patologías continúan siendo realizadas principalmente por el equipo de transporteentre un 60 y 85% de los casos.

ANÁLISIS DE LA EVOLUCIÓN DE LOS DEBUTS DIABÉTICOS EN GIPUZKOA. Ló-pez García MS, Oñate Vergara E, Pacho Beristain N, Igartua Laraudogoitia J, Juaristi Iru-reta S*, Imaz Murguiondo M* , Calvo Monge C. Unidad de Cuidados Intensivos Pediá-tricos. Servicio de Pediatría. *Unidad de Endocrinología Infantil. Hospital UniversitarioDonostia. San Sebastián.

Introducción y objetivos. La cetoacidosis diabética (CAD) es el trastorno endocri-nometabólico que supone mayor número de ingresos en las UCIP. En España es la formade inicio del 25-40% de los casos de diabetes mellitus tipo 1 (DM1). En las últimas déca-das se postula un aumento de incidencia de DM1 con edad de presentación (EP) más tem-prana. El objetivo de nuestro estudio fue revisar la EP del debut diabético (DD) y el por-centaje de presentación en forma de CAD.

Material y métodos. Estudio retrospectivo longitudinal mediante revisión de historiasclínicas (CMBD, CIE-9-MC-250.0) de los DD y las CAD ingresadas en UCIP en contex-to de DD entre enero de 2000 y diciembre de 2010. Se analizaron el sexo, edad de presen-tación, incidencia y días de estancia en UCIP en función de la edad. Los casos se clasifi-caron en 3 grupos de edad: de 0-3 años (grupo A), 3-9 años (grupo B) y ?10 años (grupoC). Se definieron dos periodos de estudio: (enero 2000-junio 2005; julio 2005-diciembre2010).Los datos obtenidos se analizaron mediante el programa estadístico Graphpad Prism.

Resultados. Fueron estudiados 92 DD de los que ingresaron en UCIP por CAD. 23/92(25%). La distribución por sexos fue hom*ogénea. La EP media fue de 8,09 años (rango0,8-14,16; mediana 8,37). Se observó un discreto aumento de incidencia de DD: 4,5 porcada 10.000 habitantes en el primer periodo frente a 5,8 por cada 10.000 habitantes en el2º periodo, lo que supone un incremento de un 35,8% de los casos totales (χ2 1,07; p=0,3).Existe también un aumento en las cifras de CAD no proporcional al de los DD con unincremento del 85,5% (χ2 2,015; p=0,1) en el 2º periodo (15 CAD/39 DD) con respecto al1º (8CAD/39DD). En el grupo A se detectó un aumento en número de DD correspondien-te a un incremento del 366%, con aumento de CAD de un 200% (t. Fisher p=1); en el gru-po B el aumento fue del 71% en la incidencia de DM1, sin incremento en el número deCAD (t. Fisher p=0,4) y en el grupo C la incidencia disminuyó en el 13.6% con un incre-mento de la CAD del 150% (t. Fisher p=0,2).Los casos de CAD estudiados han precisa-do una media de estancia en UCIP de 2.35 días (mediana 2, rango 1-8 y moda 2). Com-parando los días de estancia en UCIP en los 2 periodos de tiempo se observa una diferen-cia de media de 1,5 días (t=2,37; p=0,02; IC95% (0,19-2,95)). Los días de estancia me-dios en el grupo A son de 3,5, en el grupo B de 1.9 y en el grupo C de 1,57. Las diferen-cias observadas no son significativas (KW 5,2; p=0,07).

Conclusiones. Se objetiva un aumento en la incidencia de DD con un incremento enla forma de presentación como CAD, siendo ambos mayores en el primer grupo de edad.A pesar de la magnitud de las diferencias, estas no resultan estadísticamente significativas,posiblemente debido al pequeño tamaño muestral. Se observa una disminución (estadís-ticamen significativa) de la estancia media en UCIP en el 2º periodo de tiempo, sugiriendouna mejoría en el manejo de las CAD.

MARCADORES DE DAÑO RENAL AGUDO PRECOZ EN POSTOPERADOS CAR-DIACOS. López González J, Castillo Serrano A, Alcaraz Romero A, Tesorero Carcedo G,Pérez Moreno J, Fernández Lafever SN, Ricci LE, González Cortés R. Unidad de Cuida-dos Intensivos Pediátricos. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid.

Objetivos. Evaluar la utilidad de la cistatina C en orina (Occ) como marcador diag-nóstico precoz de daño renal agudo (DRA) en niños sometidos a cirugía cardiaca y anali-zar este parámetro como predictor de morbilidad postoperatoria.

Material y métodos. Estudio prospectivo, observacional y analítico en el que se inclu-yeron los niños sometidos a cirugía cardiaca en el periodo de un año y que ingresaron enUCIP. Se excluyeron los niños con insuficiencia renal previa y los sometidos a trasplantecardiaco. Se midió la Occ en micciones aisladas antes y después de la cirugía (1, 3 y 15 ho-ras) y se valoró normalizada por creatinina, como fracción de excreción (FEcc) o cantidadexcretada (µg/h). Se definió DRA de acuerdo a la escala de RIFLE pediátrica y DRA pre-coz como aquel presentado en las primeras 72 horas del postoperatorio. Datos presenta-dos como medianas, y en el análisis se utilizaron los test de Chi cuadrado, U de Mann-Whitney, regresión logística y curvas COR.

Resultados. Se incluyeron 97 niños (56 varones) con mediana de edad de 36 meses(P25-P75 6-72 meses). Presentaron DRA 26 niños (Risk 14, Injury 6 y Failure 6), requirien-do depuración extrarrenal 11. El DRA precoz se asoció con Occ/creatinina (0,43 vs 1,1;p=0,021), FEcc (0,07 vs 0,21%; p <0,001) y la excreción de Occ (1,0 vs 2,7 µg/h; p=0,018).

Para la categoría Risk, la excreción de Occ > 1 mcg/h a las 15 h fue predictor independien-te de DRA precoz: OR 5,55 (p <0,001 IC 95% 1,44-21,4), y sensibilidad 84,2%, especi-ficidad 52,7% y área bajo la curva (ABC) 0,74 (p=0,003). Para la categoría Injury, en la1ª h: Occ/cr >1 sensibilidad 82%, especificidad 72% y ABC 0,81 (p=0,001); a las 15 h:FEcc >0,2% sensibilidad 89%, especificidad 78% y ABC de 0,88 (p <0,001) y excreciónde Occ >3 µg/h sensibilidad 83%, especificidad 85% y ABC 0,84. Además, la FEcc fue unpredictor independiente de ingreso en UCIP >7 días (OR 3,4 p=0,031 IC 95% 1,1-10,6) yde ventilación mecánica >24 horas (OR 8,9 p=0,003 IC 95% 2,1-38,2) controlando laedad y la duración de la CEC.

Conclusiones. La Occ es un buen marcador muy temprano de DRA precoz en niñossometidos a cirugía cardiaca y su determinación en el postoperatorio puede ayudar a evi-tar las agresiones renales secundarias a los tratamientos nefrotóxicos usados en estos pa-cientes. Además puede servir como marcador de gravedad postoperatoria.

DAÑO TUBULAR RENAL EN EL POSTOPERATORIO DE CIRUGÍA CARDIACA. Cas-tillo Serrano A, López González J, Alcaraz Romero A, Romero Román C, Pérez MorenoJ, Fernández Lafever S, García Figueruelo A, Teigell Guerrero-Strachan E. Hospital Gene-ral Universitario Gregorio Marañón. Madrid.

Objetivo. Evaluar los factores relacionados con el desarrollo de daño tubular renal(DTR) en el postoperatorio de cirugía cardiaca en niños y su potencial evolución a dañorenal agudo Pacientes y método. Estudio prospectivo, descriptivo y analítico en el que seincluyen niños mayores de un mes ingresados en la UCIP de un hospital terciario tras ci-rugía cardiaca durante un periodo de 15 meses. Se excluyeron los pacientes sometidos atrasplante cardiaco. Se recogieron datos relacionados con la agresión quirúrgica: tiempode circulación extracorpórea (CEC), uso de clampaje y presencia de parada circulatoriacon hipotermia profunda (PCT). Se determinaron en muestras de micción aislada seriadasbeta2-microglobulina (b2m), cistatina C (cisCo), y se cuantificó la microalbuminuria; nor-malizándose sus valores por creatinina (crt). Los valores de referencia para DTR fueronb2m/crt > 0,36, alb/crt>300 y cisCo > 0,1 mg/L. El daño renal agudo (DRA) se definió conla adaptación pediátrica de los criterios RIFLE (pRIFLE). El análisis estadístico se realizócon el programa SPSS 18.0. Los datos se presentan como medianas. Se emplearon las prue-bas Chi-cuadrado, Mann-Withney, Wilcoxon y Kruskal Wallis. Se consideraron estadís-ticamente significativos los valores de p menores de 0,05.

Resultados. Se incluyeron 116 niños (65 varones) con una mediana de edad de 24,5meses. Se realizó CEC en 112 pacientes con una mediana de 120 minutos y una duraciónmayor de 180 minutos en 18 niños. Se realizó PCT en el 21,6% de las intervenciones y clam-paje en el 74%. Presentaron DRA 40 niños (24 risk, 7 injury, 9 failure). Durante las prime-ras 24 horas de ingreso un 92% de los pacientes presentaron excreción aumentada de b2m,un 55% de cisCo y un 49% albuminuria. Se encontró asociación entre los valores de b2m(p=0,004) y de albuminuria (p<0,001) con la CEC prolongada, pero no con utilizar clam-paje. La utilización de PCT se relacionó con mayor b2m/crt (100,9 vs 28,7, p= 0,009) ycisCo/crt (0,43 vs 0,13, p< 0,001). Los valores de alb/crt en las primeras horas de posto-peratorio se asociaron con la evolución a DRA (280 en el subgrupo que desarrolló DRA vs115, P=0,009), relacionándose además con el grado de severidad del DRA (p=0,008). Laelevación de cisCo/Crt también se asoció con el desarrollo de DRA severo (p< 0,001).

Conclusiones. El daño renal tubular es muy frecuente en el postoperatorio inmedia-to de cirugía cardiaca. La CEC prolongada y/o el uso de PCT son factores predisponen-tes al desarrollo de DTA. La albuminuria significativa precoz puede ser un buen marcadorpara predecir la evolución a DRA. La cistatina C en orina discrimina mejor que la b2mel grado de severidad del DRA tras cirugía.

COMUNICACIONES A LA MESA ECMO Y ASISTENCIA VENTRICULARSábado 14, 10.50-11.30 h, Sala Auditorio.

Moderador: Juan Ignacio Sánchez

NUEVOS CRITERIOS DE INDICACIÓN DE ECMO EN NIÑOS INTERVENIDOSDE CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS. Benítez Gómez IL, Montero Valladares C, GarcíaHernández JA, Bejerano Hoyo E, Aldemira Liz A, Cano Franco J, Loscertales Abril M.U.G.C. Cuidados Críticos y Urgencias. Hospital Infantil Universitario Virgen del Rocío.Sevilla.

Introducción y objetivos. La morbimortalidad de los niños intervenidos de cardiopa-tías congénitas puede predecirse de la monitorización de unas variables metabólicas ygasométricas.

Objetivos. Identificar los marcadores más precoces de morbimortalidad en el posto-peratorio de las cardiopatías congénitas de entre las variables estudiadas y establecer se-gún los resultados, alguna de las indicaciones de ECMO.

Comunicaciones Orales 203VOL. 67 SUPL. 2, 2011

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Volumen 67 Vol. 67 Supl. 2 • Mayo 2011 Revista … 67...· Clínica e Investigación Revista Española de Volumen 67 - Suplemento 2 Mayo 2011 MESA REDONDA: SOPORTE HEMODINÁMICO - [PDF Document] (129)

Pacientes y método. Estudio observacional, descriptivo y prospectivo, recogiéndosedatos referidos al preoperatorio, a la intervención quirúrgica y al postoperatorio en UCIP.Se incluyó 186 niños intervenidos consecutivamente de cardiopatías congénitas con circu-lación extracorpórea, en el periodo entre abril de 2007 y Junio de 2009. Variables: edad ypeso a la intervención, tipo de intervención, categoría de estratificación del riesgo qui-rúrgico, tiempos quirúrgicos, score inotrópico, tiempos de ventilación mecánica y de es-tancia en UCI y mortalidad. Se han analizado parámetros gasométricos y metabólicos du-rante la intervención y en el postoperatorio, lactato (al ingreso, pico, velocidad de acla-ramiento y tiempo de hiperlactacidemia) Sat O2, pH, EB, QSP/QT, DAVO2, ET y VD/VT. Lasvariables QSP/QT, DAVO2, ET y VD/VT fueron analizadas en dos tiempos: al ingreso o tiem-po “1” y a las 22 horas del primer día o tiempo “2”. Nivel de significación estadística p <0,05.

Resultados. La mortalidad global es del 13,4%, (25/186): 21 niños (84%) fallecie-ron por shock cardiogénico y 4 (16%) por shock séptico. El 56% de los niños fallecen enlos primeras 24-36. Del análisis bivariante se obtuvieron como factores de riesgo de mor-talidad: edad a la intervención, tiempo de CEC, score inotrópico, lactato venoso al ingre-so, pico de lactato, Satv O2 1 y 2, EB arterial ingreso, VD/VT1, ET1, QSP/QT 1 y tiempo dehiperlactacidemia. Se realiza curva COR de las variables que son factores de riesgo demortalidad no independientes en nuestra serie, los siguientes valores tienen los mejoresíndices de probabilidad: CEC > 149 minutos; EB>-5; score inotrópico>2700; lactato ve-noso ingreso>6,9 mmol/L; pico de lactato> 7 mmol/L; ET>0,3;VD/VT>0,3; tiempo hi-perlactacidemia>24 h. Del análisis multivariante resultan variables independientes quepredicen la mortalidad, el pico de lactato y el tiempo de hiperlactacidemia. De la curvaCOR se obtiene que el valor de probabilidad pronosticada de fallecer más óptimo se-gún este estudio correspondería a un pico de lactato ≥6,3 mmol/L y un tiempo de hiper-lactacidemia > 24 h.

Conclusiones. Se proponen esos puntos de corte como indi caciones relativas de EC-MO y que un criterio absoluto sea, bajo gasto con lactato venoso ≥ 6,3 mmol/L y un tiem-po de hiperlactacidemia > 24 h, tras aplicar las medidas convencionales de tratamiento.

GRUPO ESPAÑOL DE EXCOR PEDIÁTRICO (GEEP): EXPERIENCIA EN EL EMPLEODEL DISPOSITIVO EXCOR BERLIN HEART® COMO SISTEMA DE ASISTENCIAVENTRICULAR EN PACIENTES PEDIÁTRICOS. Balcells Ramírez J1,3, Frías Pérez M1,4,Ferrer Barba A1,5, Menéndez Suso JJ1,6, Sánchez Galindo A1,7, Abella R2,3, Casares J2,4, Por-tela F2,5. 1Servicio de Cuidados Intensivos Pediátricos. 2Servicio de Cirugía Cardiaca Pe-diátrica. 3Hospital Vall d’Hebron. Barcelona. 4Hospital Reina Sofía. Córdoba. 5Comple-xo Hospitalario Universitario de A Coruña, 6Hospital La Paz. Madrid, 7Hospital GeneralUniversitario Gregorio Marañón. Madrid.

Objetivos. Describir la experiencia existente en el Estado Español en el empleo deldispositivo Excor Berlin Heart® (EBH) como sistema de asistencia ventricular en pacien-tes pediátricos.

Material y métodos. Revisión del registro multicéntrico de todos los pacientes quehan recibido soporte con EBH en los 5 hospitales públicos españoles con programa de tras-plante cardiaco pediátrico. Datos expresados como mediana y rango si no se especificalo contrario.

Resultados. Entre mayo de 2006 y marzo de 2011 han recibido soporte con EBH24 pacientes. (media: 4,8 EBH/año). Características: edad 16,5 meses (1 mes-15 años); pe-so 10,2 kg (3,5-60 kg). Diagnósticos: miocardiopatía dilatada (n=14; 58,3%); cardiopa-tía estructural (n=6; 25%); miocardiopatía restrictiva (n=2; 8,3%); miocardiopatía no com-pactada-arritmias intratables (n=1; 4,1%); miocarditis aguda (n=1; 4,1%). Soporte conoxigenación con membrana extracorpórea (ECMO) previo al implante (n=12; 50%); du-ración ECMO 4 días (2-17 días). Tipo de soporte: univentricular (n=12; 50%); biventri-cular (n=10; 41,6%); univentricular que pasa a biventricular (n=2; 8,4%). Pacientes confisiología univentricular durante soporte (n=4; 16,6%). Duración del soporte con EBH 36días (7 días-7 meses). Complicaciones: hemorragias no SNC (n=11; 45,8%); hemorra-gias SNC (n=3; 12,5%); accidente vascular cerebral isquémico (n=4; 16,6%); encefalo-patía hipóxico-isquémica (n=1; 4,1%); infecciones (n=10; 41,6%); insuficiencia renal (n=3;12,5%); pericarditis (n=2; 8,3%); dehiscencia herida cánulas (n=1; 4.1%). Recambios deldispositivo: 8 recambios en 4 pacientes; nº recambios/paciente: 1 a 4. Resultado final: 3pacientes reciben actualmente soporte con EBH. De los 21 pacientes restantes 13 fuerontrasplantados (62%) y 8 fallecieron (38%). Todos los pacientes trasplantados sobrevivie-ron hasta el alta hospitalaria. Causas de fallecimiento: sepsis/shock séptico (n=3; 37,5%);muerte cerebral (n=2; 25%); shock hemorrágico (n=1; 12,5%); insuficiencia respiratoria(n=1; 12,5%); limitación de soporte vital por pronóstico neurológico (n=1; 12.5%).

Conclusiones. la asistencia ventricular con el dispositivo EBH en niños es hoy en díauna realidad asistencial en nuestro país. La principal dificultad de la técnica radica en elmanejo de la hemostasia y la prevención de las infecciones. Siendo ambas complicacio-nes las principales causas de mortalidad en éstos pacientes.

ECMO CARDIACO: CASUÍSTICA Y RESULTADOS. Balcells Ramírez J, Sánchez de To-ledo J, Pujol Jover M, Ruiz Camillo C*, Comuñas Gómez JJ*, Peña López Y, Abella R**,Roqueta Mas J. Servicio de Cuidados Intensivos Pediátricos. *Servicio de Neonatología.**Unidad de Cirugía Cardiaca Pediátrica. Hospital Vall d’Hebron. Barcelona.

Objetivos. Describir nuestra experiencia en el empleo de oxigenación con membranaextracorpórea (ECMO) en pacientes con cardiopatía congénita (CC) o miocardiopatía(MCP).

Material y métodos. Revisión de historias clínicas de pacientes cardiópatas tratadoscon ECMO en nuestro hospital. Datos expresados como mediana y rango si no se espe-cifica lo contrario.

Resultados. Entre enero de 2002 y diciembre de 2010 se han realizado 39 ECMOen 38 pacientes (media: 4,8 ECMO/año). Características: edad 73 días (1 día-16 años); pe-so 4.1 kg (2,3-60 kg); mujeres 18 (46%). Tipo de ECMO en función de: A) Edad: EC-MO NN 14 (36%), ECMO pediátrico 25 (64%); B) Tipo paciente: médico 7 (18%),quirúrgico 32 (82%); C) Técnica: ECMO-VA 36 (92%); ECMO-VVDL 2 (5%); ECMOVA-VVDL: 1 (3%). Indicación según: A) Cardiopatía de base: CC 2 ventrículos SIN obs-trucción izquierda (2VSO) 20 (51,2%), CC 2 ventrículos CON obstrucción izquierda(2VCO) 7 (17,9%), CC 1 ventrículo SIN obstrucción izquierda (1VSO) 1 (2,5%), CC 1ventrículo CON obstrucción izquierda (1 VCO) 6 (15,3%), Miocardiopatía (MCP) 5(12,8%); B) Clínica: fallo salida CEC 17 (43,5%); bajo gasto postoperatorio 12 (30,7%);shock cardiogénico médico 3 (7,6%); hipoxemia 4 (10,2%); arritmias 1 (2,5%); resuci-tación 2 (5%); C) ECMO y trasplante cardiaco: puente al trasplante 4 (10,2%), post-tras-plante 3 (7,6%). Inicio ECMO: quirófano 18 (46,1%); UCIP/UCINN 20 (51,2%), sala he-modinamia 1 (2,5%); Canulación: A) torácica: 27 (69%); B) cervical 11 (28%); C) fé-moro-femoral: 1 (3%). Duración del soporte: 5.6 días (18 horas-20 días). Resultado final:decanulados vivos 28 (71,8%), supervivientes 13 (33,3% del total; 46.4% de los deca-nulados vivos); ECMO NN: decanulados vivos 10 (71,4%), supervivientes 4 (28.5% deltotal; 40% de los decanulados vivos); ECMO pediátrico: decanulados vivos 18 (72%), su-pervivientes 9 (36% del total, 50% de los decanulados vivos); ECMO médico: decanula-dos vivos 5 (71,4%), supervivientes 3 (42,8% del total; 60% de los decanulados vivos);ECMO perioperatorio: decanulados vivos 23 (71,8%), supervivencia 10 (31,2% del total;43,4% de los decanulados vivos). Supervivencia final según cardiopatía: 2VSO 7 (35%),2VCO 3 (42,8%), 1VSO 1 (100%), 1VCO 0 (0%), MCP 2 (40%); supervivencia puenteal trasplante 2 (50%); supervivencia ECMO postrasplante 1 (33%).

Conclusiones. El empleo de ECMO en niños afectos de CC se ha convertido en un re-curso adicional para dar soporte a aquellos pacientes en los que ha fracasado el manejoconvencional. La supervivencia al finalizar la técnica es alta, pero no así la supervivenciaal alta hospitalaria.

ECMO RESPIRATORIO: CASUÍSTICA Y RESULTADOS. Balcells Ramírez J, Pujol Jo-ver M, Ruiz Camillo C*, Comuñas Gómez JJ*, Peña López Y, Rossich Verdés R, AbellaR**, Roqueta Mas J. Servicio de Cuidados Intensivos Pediátricos. *Servicio de Neona-tología. **Unidad de Cirugía Cardiaca Pediátrica. Hospital Vall d’Hebron. Barcelona.

Objetivos. Describir nuestra experiencia en el empleo de oxigenación con membranaextracorpórea (ECMO) en pacientes con insuficiencia respiratoria.

Material y métodos. revisión de historias clínicas de pacientes tratados con ECMOpor insuficiencia respiratoria en nuestro hospital. Datos expresados como mediana yrango si no se especifica lo contrario.

Resultados. Entre enero de 2002 y diciembre de 2010 se han realizado 22 ECMO res-piratorios (media: 2.4 ECMO/año). Características: edad 7 días (1 día-15 años); peso 4 kg(3-37 kg); mujeres 13 (59%). Tipo de ECMO en función de: A) Edad: ECMO NN 13(59%), ECMO pediátrico 9 (41%); B) Técnica: ECMO-VA 10 (45.4%); ECMO-VV: 2(9%); ECMO-VVDL 5 (22.7%); ECMO VVDL+V: 1 (4,5%); ECMO VVaVA: 4 (18%).Indicación según: A) Patología de base: hernia diafragmática 5 (22,7%), Aspiración me-conio 6 (27,2%), HTPRN 2 (9%) , neumonía viral 4 (18%) , tos ferina maligna 2 (9%) ,SDRA 1 (4,5%), Hemorragia pulmonar 1 (4,5%). B) Clínica: hipoxemia 22 (100%); hi-percarbia 0 (0%); C) ECMO y trasplante pulmonar: puente al trasplante 1 (4,5%), post-trasplante 0 (0%). Canulación: A) cervical 19 (86.3%); B) cervical-femoral 3 (13,6%). Du-ración del soporte: 6,7 días (8 horas-33 días). Resultado final: decanulados vivos 14 (63,6%),supervivientes 10 (45,4% del total; 71,4% de los decanulados vivos); ECMO NN: deca-nulados vivos 9 (41%), supervivientes 7 (53,8% del total; 77% de los decanulados vivos);ECMO pediátrico: decanulados vivos 5 (55%), supervivientes 3 (1,36% del total, 60% delos decanulados vivos). Resultados según patología: sindrome aspiración meconial deca-nulados vivos 5 (100%), supervivientes 5 (100%); hernia diafragmática congénita: deca-nulados vivos 3 (60%), supervivientes 1 (20% del total; 33% de los decanulados vivos);HTPRN decanulados vivos 1 (33%), supervivientes 1 (33% del total; 100% de los deca-nulados vivos); neumonía viral: decanulados vivos 2 (50%), supervivientes 0 (0%); tos fe-

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rina maligna: decanulados vivos 1 (50%), supervivientes 1 (50% del total; 100% de de-canulados vivos); SDRA decanulados vivos 1 (100%), superviviente 1 (100%); puente altrasplante pulmonar: decanulado vivo 1 (100%), superviviente 1 (100%); hemorragia pul-monar: decanulado vivo 0 (0%), superviviente 0 (0%).

Conclusiones. El empleo de ECMO en niños afectos de insuficiencia respiratoria re-fractaria es un recurso útil para rescatar a pacientes en situación de riesgo vital inminen-te. La supervivencia global es del 45 % pero varía enormemente en función de la patolo-gía inicial que motiva la indicación de soporte con ECMO.

EMPLEO DE ECMO EN RCP: A PROPÓSITO DE 2 CASOS. Balcells Ramírez J, PujolJover M, Sánchez de Toledo J, Peña López Y, Abella R*, Roqueta Mas J. Servicio deCuidados Intensivos Pediátricos. *Unidad de Cirugía Cardiaca Pediátrica. Hospital Valld’Hebron. Barcelona.

Fundamento y objetivos. Describir nuestra experiencia en el empleo de ECMO en pa-cientes en situación de parada cardiorrespiratoria (PCR).

Observaciones clínicas. Desde marzo de 2002 hemos indicado ECMO durante RCP endos pacientes. Caso 1: varón de 16 años con trasplante cardiaco 17 meses antes. Ingresa enUCIP por rechazo y shock cardiogénico. Fibrilación ventricular e inicio de RCP avanzada. Alos 8 minutos de RCP se indica ECMO y se inicia el purgado del circuito. A los 18 minutosrevierte la fibrilación ventricular y a los 27 minutos recupera circulación espontánea. Se in-terrumpen las compresiones torácicas, pero precisa bolus de adrenalina para mantener la ac-tividad mecánica cardiaca. Canulación veno-arterial femoro-femoral percutánea (Seldinger)e inicio de soporte con ECMO-VA 70 min tras inicio de RCP. Hipotermia (35ºC/24h). Ree-valuación seriada mediante exploración clínica diaria, EEG (5), potenciales evocados audi-tivos (1) y somestésicos (2) así como TAC craneal (2). A los 8 días de soporte con ECMOse establece un pronóstico de estado vegetativo persistente y se decide limitar el esfuerzo te-rapéutico. Caso 2: niña de 7 meses con cardiopatía congénita (atresia pulmonar, CIV, hipo-plasia de VD, fístulas coronarias y no compactación del ventrículo izquierdo) paliada conGlenn. Durante un cateterismo cardiaco para oclusión de las fístulas coronarias presentaPCR. A los 15 minutos de inicio de RCP se indica ECMO y se inicia el purgado del circui-to. No recupera la circulación espontánea en ningún momento. Inicialmente compresionestorácicas externas y posteriormente masaje cardiaco interno durante la canulación por ester-notomía en sala de hemodinamia. Se inicia soporte con ECMO-VA mediante canulación deaurícula derecha, v. innominada y aorta al cabo de 1 horas y 45 min de RCP. Hipotermia (34ºC/24 h). Reevaluación seriada mediante exploración clínica diaria, EEG (2), potenciales evo-cados auditivos (1) y somestésicos (2) así como TAC craneal (1). Valoración neurológicafavorable. No recuperación de la función cardiaca. Incluida en lista de trasplante cardiacourgente a los 4 días inicio ECMO. Tras 8 días de soporte con ECMO-VA se pasa a soportecon Berlin-Heart univentricular. Trasplante cardiaco tras 7 días de soporte con Berlin-Heart.Alta de UCIP a los 37días del PCR. Alta hospitalaria los 56 días del PCR.

Conclusiones. El empleo de ECMO en RCP es una técnica de difícil implementacióndada la imprevisibilidad del episodio de PCR y la necesidad de instaurar el soporte de for-ma prácticamente inmediata. Es difícil establecer límites en la indicación de la técnica ycada caso debe ser valorado individualmente.

POSTER ELECTRÓNICOSSábado 14, 13.00-14.00 h, Sala Auditorio.

Presidente: José Luis Vázquez. Secretaria: Alba Palacios

FRACASO DE LA VENTILACIÓN NO INVASIVA EN LA BRONQUIOLITIS AGUDA.Balcells Esponera C, Sánchez Pérez S, Gili Bigatà T, Baena Olomí I, Clotet Caba J, Alde-coa Bilbao V, Bonil Martínez V, Murciano Carrillo T. Unidad de Cuidados IntensivosPediátricos. Hospital Universitario de Sabadell. CSUPT. Sabadell (Barcelona).

Objetivos. Describir el porcentaje de fracaso de Ventilación no invasiva (VNI) en pa-cientes con bronquiolitis y analizar sus causas.

Material y método. Estudio descriptivo retrospectivo de pacientes con bronquiolitisaguda ingresados en la UCIP en los que se inicia VNI durante las primeras 24 horas de in-greso desde Enero 2008 hasta Diciembre 2010. El fracaso de VNI se definió como nece-sidad de intubación endotraqueal. Analizamos: variables demográficas, comorbilidades,Virus respiratorio sincitial (VRS), Score de bronquiolitis modificado (HSJD), equilibrioácido-base, material y modalidad de VNI y evolución.

Resultados. Se incluyeron 41 pacientes (4 en 2008, 20 en 2009 y 17 en 2010) sien-do niñas el 58,5%. La mediana de edad fue de 1,4 meses (rango: 11 días-20 meses). El sco-re de bronquiolitis medio al ingreso fue 9,2. El 43,9% presentaban antecedentes destaca-bles (36,6% prematuridad, 4,9% cardiopatía y 2,4% enfermedad neuromuscular). Se ais-ló VRS en el 75,6% de ellos. En un 68,3% de los casos se utilizó un respirador de venti-

lación mecánica convencional con software de VNI. El 63,4% de los casos se usó la mo-dalidad de presión asistida/controlada. Se colocó tubo nasofaríngeo en el 73,2%. Se sos-pechó coinfección bacteriana en el 56,1% de los pacientes que se confirmó en el 17,1%.Fracasó la VNI en 10 pacientes (24,4%); 4 por desincronización con aumento de trabajorespiratorio, 3 por apneas, 1 por hipoxemia no controlada, 1 por hipercapnia no contro-lada y 1 por síndrome de fuga aérea. El porcentaje de fracaso fue 50% en 2008, 25% en2009 y 17,6% en 2010. No observamos